恥骨上經膀胱前列腺切除術治療前列腺增生癥216例臨床資料分析

侯 鑄，姜永光，趙佳暉，羅 勇

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·臨床診療提示·

恥骨上經膀胱前列腺切除術治療前列腺增生癥216例臨床資料分析

侯 鑄，姜永光，趙佳暉，羅 勇

目的分析近20年來恥骨上經膀胱前列腺切除術在治療前列腺增生癥(BPH)患者的臨床應用效果變化。方法回顧性分析1992年1月—2012年1月首都醫科大學附屬北京安貞醫院收治的216例行恥骨上經膀胱前列腺切除術的BPH患者的臨床資料，根據治療時間分為前10年組(n=100)和后10年組(n=116)，對比分析兩組患者的平均住院時間、住院費用、手術時間、術中出血量和術中及術后并發癥等指標的差異。結果與前10年組比較，后10年組患者住院時間和手術時間縮短，住院費用增加，術中出血量減少，術中及術后并發癥減少，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論隨著醫療水平的不斷提高，恥骨上經膀胱前列腺切除術并發癥越來越少，手術及住院時間縮短，手術質量不斷上升，患者更加受益。

前列腺增生；前列腺切除術；手術后并發癥

侯鑄，姜永光，趙佳暉，等.恥骨上經膀胱前列腺切除術治療前列腺增生癥216例臨床資料分析[J].中國全科醫學，2016，19(30)：3719-3721.[www.chinagp.net]

HOU Z,JIANG Y G,ZHAO J H，et al.Analysis of the clinical data of 216 BPH patients who underwent SPP[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3719-3721.

1992年1月—2012年1月首都醫科大學附屬北京安貞醫院前列腺增生癥(BPH)患者的外科治療經歷了以下方法：尿道內記憶合金支架置入術、釔鋁石榴石(YAG)激光前列腺切除術、經尿道前列腺電切術(TURP)、恥骨上經膀胱前列腺切除術(SPP)、選擇性經尿道綠激光前列腺汽化術(PVP)、單純膀胱造瘺術，有時因一種治療方法療效不滿意而同時或先后行兩種手術方法。本研究選擇行SPP的BPH患者216例，并將前10年與后10年患者的臨床診治資料進行對比分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料與分組選取1992年1月—2012年1月首都醫科大學附屬北京安貞醫院收治的216例BPH患者，年齡58～94歲，平均74.2歲。均有典型的排尿梗阻癥狀，如尿線細、尿滴瀝、排尿費力、殘余尿量多，其中30.1%(65/216)的患者同時合并不同程度的尿頻、尿急、尿痛等排尿刺激癥狀。病史6個月～20年，入院前發生過1次或多次尿潴留，曾留置尿管 68例，并發雙腎積水52例，合并高血壓、糖尿病、腦出血后遺癥、腦血栓、冠心病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、膀胱癌、膀胱多發結石、膀胱憩室、疝、雙下肢水腫、心臟瓣膜功能不全、腹主動脈瘤、房室傳導阻滯安裝心臟起搏器共187例。以上患者均在完善術前準備后行SPP。

根據診治時間分為前10年組(1992年1月—2001年12月，n=100)和后10年組(2002年1月—2012年1月，n=116)，兩組患者一般資料見表1。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.2SPP手術方法患者取臥位，臀部墊高約10 cm，臍下腹正中縱形切口，通常為6～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌腱膜，鈍性分離腹直肌，暴露膀胱前壁，用2把Allis鉗交替鉗夾膀胱，用止血鉗戳開膀胱，使用剪刀或電刀銳性擴大創口，創面嚴密止血。3把深拉鉤牽開膀胱后，探查膀胱內結構，單純切除前列腺和/或行膀胱部分切除術、憩室切除或取石術等。前列腺剜除后，立即用熱鹽水紗布填塞壓迫前列腺窩3～5 min，用Allis鉗鉗夾頸口，5點、7點處夾住頸口創緣，充分暴露前列腺窩，用電刀電凝較明顯的活動性出血點。根據情況在5點、7點處用1-0號腸線或可吸收縫線縫合，若創面出血不多，可直接荷包縫合縮窄頸口，留置三腔氣囊導尿管。在確認無明顯出血、滲血后縫合切口各層。術后持續膀胱沖洗至色較淡，術后6～12 h放松尿道外口牽拉的紗布，6～9 d拔尿管或造瘺管(詳細手術方法見文后本文鏈接)。

1.3觀察指標對比分析兩組平均住院時間、住院費用、手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥、沖洗液轉清時間、沖洗液用量的差異。術中及術后并發癥包括尿失禁、附睪炎、拔管后排尿困難、尿道狹窄、腦梗死、低血糖昏迷、術后氣管切開、導尿管氣囊破裂、導尿管自行脫出、切口感染、輸尿管損傷、心功能不全等。

2　結果

216例患者手術時間30～250min，術中出血量50～560ml。易出血患者包括：(1)早期手術者(特別是前10年手術患者)；(2)同時行取石、憩室切除、膀胱部分切除術或同時切除膀胱腫瘤者；(3)長期服用心血管藥物及抗凝藥物者；(4)合并高血壓、糖尿病患者特別是血壓或血糖控制不理想者；(5)長期帶尿管，合并感染或曾經進行過手術治療者。

術后沖洗液轉清時間6h～10d。沖洗液用量100 000～20 000ml。共9例術后發生血塊堵管，2例行二次開放手術止血，2例行膀胱鏡下電凝止血，余5例持續沖洗后好轉。2例患者死亡，其中1例術后大出血誘發室性心動過速死亡，1例可能死于肺栓塞。

前10年組住院時間、住院費用、手術時間、術中出血量、術中及術后發生并發癥發生率與后10年組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；前10年組和后10年組沖洗液轉清時間、沖洗液用量比較，差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

3　討論

BPH是老年男性常見病、多發病，隨著我國生活水平不斷提高與改善，人口老齡化將日趨嚴重[1]。治療BPH的新方法不斷涌現，以適應不同患病人群的需要[2-3]。隨著微創技術在泌尿外科的發展，TURP因具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點已逐漸成為治療BPH的金標準，特別是對于前列腺體積小于80ml的患者[4]。但對于前列腺體積大于80ml的BPH患者，術中解剖位置相對不清晰，常難以徹底切除增生的腺體，殘留腺體容易引起術后再次出血，遠期會導致復發。如果完全切除增生的腺體，手術時間過長會引起一系列并發癥如前列腺電切綜合征等，增加了手術風險，這不僅要求術者具備熟練的鏡下操作經驗，而且要有完善的急救配套措施，在相當一部分醫院，尤其是基層醫院，開展腔內手術治療大體積BPH的條件依然不夠成熟[5]。不可否認的是，SPP傳統術式仍是治療重度前列腺增生的較好方法之一，經得起時間檢驗[6-8]。其優點如下：(1)手術方式相對簡單，不需要特殊器材與設備。

表2　前10年組與后10年組患者臨床指標比較

注：a為χ2值

在我國各級醫院特別是廣大基層醫院也能開展，適用范圍廣；(2)療效確切，從治療的徹底性來說更是如此。本組患者術后長期隨訪，罕有因前列腺增生復發再發梗阻的情況，即使經過10年或更長時間，大多數患者也不再使用藥物治療前列腺復發；(3)可同時處理合并疾病如膀胱腫瘤、多發結石、憩室、疝、臍尿管疾病等[9]，本組患者即合并多種并發疾病；(4)可作為BPH其他微創治療的補救方法；(5)特別適合前列腺體積較大者(如Ⅳ度增生，中葉增生明顯，凸入膀胱)或梗阻癥狀重者療效更佳；(6)SPP是一種好的手術技術儲備，幾乎適用于各種情況的良性前列腺增生。

本文通過分析近20年BPH患者的臨床資料，將后10年組與前10年組相比發現，隨著醫療水平的不斷提高，SPP也呈現出新的變化與發展，具有以下特點：(1)耗材質量更加可靠，如縫合線、導尿管的氣囊質量、止血材料等均有改進；(2)手術操作技術更加熟練，手術時間及住院時間明顯減少；(3)術中出血量，術中及術后并發癥發生率減少。這與手術適應證篩查控制更加嚴格，術前各項檢查日趨完善(術前心、腦、肺、腎功能評估)，以及術者技術不斷完善熟練有關。

總之，雖然目前手術不斷完善，但SPP開放手術由于技術難度不大，無需特殊手術器械，根治率高，復發率低，目前仍是基層醫院廣泛采用的術式，尤其對于合并膀胱憩室、膀胱結石、大體積前列腺以及髖關節強直而無法取截石位的患者，該術式仍有臨床應用價值。

作者貢獻:侯鑄進行試驗設計與實施、資料收集與整理、撰寫論文、成文并對文章負責；趙佳暉、羅勇進行試驗實施、評估、資料收集；姜永光進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]陳業剛，劉曉強.代謝綜合征與良性前列腺增生[J].中華男科學雜，2010,16(12):1117-1119.

[2]YU X，Elliott S P，Wilt T J，et al.Practice patterns in benign prostatic hyperplasia surgical therapy:the dramatic increase in minimally invasive technologies[J].J Urol，2008,180 (1):241-245.

[3]CHOI S Y,KIM T H,MYUNG S C,et al.Impact of changing trends in medical therapy on surgery for benign prostatic hyperplasia over two decades[J].Korean J Urol，2012,53(1):23-28.

[4]RASSWEILER J，TEBER D，KUNTZ R，et al.Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)-incidence，management，and prevention[J].Eur Urol，2006，50(5):969-979.

[5]ROCCO B,ALBO G,FERREIRA R C,et al.Recent advances in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Ther Adv Urol，2011,3(6):263-272.

本文鏈接——恥骨上經膀胱前列腺切除術(SPP)手術要點：

(1)患者取臥位，臀部墊高約10 cm，臍下腹正中縱形切口，暴露膀胱前壁。此過程中應注意，不應過度向近側分離，以免損傷腹膜進入腹腔，也不應過度向遠側分離，避免損傷前列腺表面靜脈叢，可用2把Allis鉗交替鉗夾膀胱，用10號或20號注射器抽吸膀胱內尿液，證實欲切開組織為膀胱后用止血鉗戳開膀胱，從戳口處交替鉗夾膀胱全層。

(2)單純切除前列腺和/或行膀胱部分切除術、憩室切除或取石術時，行腺體摘除有2種方法：指裂法，將手指伸入尿道內稍用力“上挑”，即可在前列腺兩側葉或側葉與中葉找到“縫隙”，沿“縫隙”處緊貼包膜用示指環形“剝離”；開口法，對于一些前列腺中葉較大且凸入膀胱內體積較多者，用電刀在前列腺表面近尿道內口處環形電切1～3 cm至前列腺包膜，再緊貼包膜剜出增生腺體。

(3)腺體與前列腺包膜有不同程度粘連時的處理辦法：用拇指與示指“掐斷”粘連帶；直視下用組織剪剪斷組織；腺體位置深時暴露困難，此時雙手互相配合，左手引導，右手持剪剪斷，即所謂“盲剪”。千萬不要用力撕拉而使之斷裂。

(4)根據每例患者的具體情況，手術結束后可以經尿道內插入三腔尿管不做造瘺而進行持續沖洗，或尿道內插入雙腔尿管加膀胱造瘺沖洗。在確認無明顯或大量出、滲血后縫合切口各層。恥骨后間隙放置F22硅膠多孔引流管。術后持續膀胱沖洗至色較淡，術后6～12 h放松尿道外口牽拉的紗布，6～9 d拔尿管或造瘺管。

[6]OKORIE C O,PISTERS L L.Effect of modified suprapubic prostatectomy for benign prostatic hyperplasia on postoperative hemoglobin levels[J].Can J Urol,2010,17(4):5255-5258.

[7]LACY J M,BOLE R,HENDRIEX L,et al.Retropubic prostatectomy for giant benign prostatic hyperplasia[J].Can J Urol,2015,22(5):8000-8002.

[8]SHIN Y S,ZHANG L T,ZHAO C,et al.Is an adjustment by transurethral surgery simultaneously needed during the suprapubic open prostatectomy?[J].Prostate Int,2015,3(1):31-34.

[9]JOHNSON O K.Simultaneous open preperitoneal repair of inguinal hernia with open prostatectomy for benign prostate hyperplasia[J].Trop Doct,2015,45(1):42-43.

(本文編輯：趙躍翠)

Analysis of the Clinical Data of 216 BPH Patients Who Underwent SPP

HOUZhu,JIANGYong-guang,ZHAOJia-hui，LUOYong.

DepartmentofUrology,BeijingAnzhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:HOUZhu,DepartmentofUrology,BeijingAnzhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China；E-mail：houzhu1967@163.com

ObjectiveTo investigate the changes in the effect of suprapubic transvesical prostatectomy in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) in the last 20 years.MethodsThe clinical data of 216 BPH patients who received suprapubic transvesical prostatectomy in Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 1992 to January 2012 were analyzed retrospectively.According to the time of treatment,patients were divided into former 10-year group (n=100) and latter 10-year group(n=116).The indicators,such as average hospital stay,hospitalization expense,operation time,intranperative hemorrhage and operative complications,were compared between two groups of patients.ResultsCompared with cases in former 10-year group,the latter 10-year group had shorter operation time and hospital stay,more hospitalization expense,less intranperative hemorrhage and less operative complications(P<0.05).ConclusionWith the improvement of medical care,the operative complications of suprapubic transvesical prostatectomy happen less and less,the surgery and hospital time are shorter and shorter,and quality of surgery is improving.All of these bring much benefit to patients.

Prostatic hyperplasia；Prostatectomy；Postoperative complications

100029北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院泌尿外科

侯鑄，100029北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院泌尿外科；E-mail:houzhu1967@163.com

R 697.32

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.016

2016-02-10；

2016-07-20)