各級醫療機構住院腦梗死患者衛生技術使用情況調查比較及評價
——以上海為例

劉 卉，王海銀，應曉華，朱 濤

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·調查研究·

各級醫療機構住院腦梗死患者衛生技術使用情況調查比較及評價
——以上海為例

劉 卉，王海銀，應曉華，朱 濤

目的比較各級醫療機構衛生技術使用差異并評價其合理性，為政府加強基層醫療機構技術管理和能力建設提供依據。方法2014年1—12月，采用二階段隨機抽樣方法，首先，采用分層隨機抽樣法選取上海市2家三級醫院、6家二級醫院、32家社區衛生服務中心作為研究現場；其次，采用系統抽樣法預計在每家三級醫院選取150例，每家二級醫院選取50例，每家社區衛生服務中心選取10例，共920例，根據納入與排除標準，最終共選取889例腦梗死患者為研究對象。收集并比較各級醫療機構患者人口學基本特征(性別、年齡等)、住院一般情況(住院天數、住院費用、日均住院費用)、住院期間衛生技術的使用情況(檢驗項目、檢查項目、西藥使用情況)，并采用診療指南進行衛生技術使用合理性評價。結果二級醫院患者男性所占比例、日均住院費用大于社區衛生服務中心，年齡、住院天數、住院費用小于社區衛生服務中心(P<0.05)；三級醫院患者住院天數小于社區衛生服務中心，住院費用、日均住院費用大于社區衛生服務中心(P<0.05)；三級醫院患者年齡、住院天數、住院費用大于二級醫院(P<0.05)。社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院分別使用184、181、200種檢驗項目，前30位檢驗項目使用人次占總使用人次的比例分別為82.3%、64.4%、60.1%。社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院共有34.1%檢驗項目，社區衛生服務中心與二級醫院共有8.5%檢驗項目，社區衛生服務中心與三級醫院共有4.3%檢驗項目。社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院分別使用47、59、62種檢查項目，前15位檢查項目的使用人次占總使用人次的比例分別為92.3%、99.2%、94.4%。社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院共有10.0%檢查項目，社區衛生服務中心與二級醫院共有3.4%檢查項目，社區衛生服務中心與三級醫院共有3.4%檢查項目。社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院分別使用398、367、339種西藥，前30位西藥使用人次占總使用人次比例分別為65.2%、61.2%、71.4%；社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院共有6.0%西藥，社區衛生服務中心與二級醫院共有6.0%西藥，社區衛生服務中心與三級醫院共有13.4%西藥。各級醫院檢驗項目差異較小，均涵蓋診療指南推薦項目。社區衛生服務中心缺乏診療指南推薦的CT、磁共振等項目。溶栓、抗凝等方面西藥均未在前30位。結論各級醫療機構衛生技術應用集中趨勢明顯，衛生服務中心衛生技術同二、三級醫院相似度低，其同二、三級醫院衛生技術差異與設備配置及技術能力均相關。社區使用的衛生技術同診療指南差距較二、三級醫院大，診治能力需要加強。

腦梗死；住院病人；醫療機構；社區衛生中心；衛生技術；上海

劉卉，王海銀，應曉華，等.各級醫療機構住院腦梗死患者衛生技術使用情況比較及評價——以上海為例[J].中國全科醫學，2016，19(30)：3751-3755，3761.[www.chinagp.net]

LIU H,WANG H Y,YING X H,et al.Comparison and evaluation of health technology usage conditions of inpatients with cerebral infarction in medical institutions at all levels:taking Shanghai as an example[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3751-3755，3761.

完善以社區衛生服務中心為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，讓家庭醫生逐步成為居民健康“守門人”是醫療改革的重要任務[1]。醫療技術能力相對薄弱是當前制約基層醫療機構提供醫療服務的重要因素。居民對基層醫療機構醫生的能力不信任，即便在基層醫療機構自付水平更低、轉診更便捷等條件下，多數居民也更愿意選擇三級醫院；但尚未見有實證研究切實證明基層醫療機構提供的衛生技術是低水平、不規范的，基層醫療機構在常見病診治中所使用的衛生技術是否符合規范與指南，使用的衛生技術是否合理，與二、三級醫院在治療同種疾病過程中所使用的衛生技術是否有差異等。本研究以腦梗死為例，回顧性分析基層醫療機構在疾病診治中所使用的衛生技術，并與高等級醫院進行比較，以明確基層醫療機構的衛生技術能力和使用現況、與高等級醫院之間的差距及合理性等，為改善基層醫療機構衛生技術水平提供借鑒。

1　對象與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)診斷為腦梗死的住院患者[2]；(2)合并癥及并發癥少于3種；(3)衛生技術數據完整。排除標準：(1)公費醫療患者；(2)診療費用為異常值(高于或低于3倍標準差)。

1.2研究對象2014年1—12月，采用二階段隨機抽樣方法，首先，采用分層隨機抽樣法選取上海市2家三級醫院、6家二級醫院、32家社區衛生服務中心作為研究現場；其次，采用系統抽樣法預計在每家三級醫院選取150例，每家二級醫院選取50例，每家社區衛生服務中心選取10例，共920例，根據納入與排除標準，最終共選取889例腦梗死患者為研究對象。其中三級醫院122例，二級醫院396例，社區服務中心371例。

1.3觀察指標觀察指標主要包括：(1)人口學基本特征：性別、年齡等；(2)住院一般情況：住院天數、住院費用、日均住院費用；(3)住院期間衛生技術的使用情況：檢驗項目、檢查項目、西藥使用情況。

2　結果

2.1人口學基本特征、住院一般情況比較不同類型醫療機構患者性別、年齡、住院天數、住院費用、日均住院費用比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，二級醫院患者性別、年齡、住院天數、住院費用、日均住院費用與社區衛生服務中心比較，差異有統計學意義(P<0.05)；三級醫院患者住院天數、住院費用、日均住院費用與社區衛生服務中心比較，差異有統計學意義(P<0.05)；三級醫院患者年齡、住院天數、住院費用與二級醫院比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2住院期間衛生技術的使用情況比較

2.2.1檢驗項目比較社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院分別使用184、181、200種檢驗項目，前30位檢驗項目使用人次占總使用人次的比例分別為82.3%(36 435/44 271)、64.4%(22 942/35 624)、60.1%(12 503/20 804)。社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院共有34.1%(16/47)檢驗項目，社區衛生服務中心與二級醫院共有8.5%(4/47)檢驗項目，社區衛生服務中心與三級醫院共有4.3%(2/47)檢驗項目，二級醫院與三級醫院共有10.6%(5/47)檢驗項目；社區衛生服務中心獨有17.0%(8/47)檢驗項目，二級醫院獨有10.6%(5/47)檢驗項目，三級醫院獨有14.9%(7/47)檢驗項目(見表2)。

2.2.2檢查項目比較社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院分別使用47、59、62種檢查項目，前15位檢查項目的使用人次占總使用人次的比例分別為92.3%(3 986/4 319)、99.2%(28 245/28 473)、94.4%(4 072/4 314)。社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院共有10.0%(3/30)檢查項目，社區衛生服務中心與二級醫院共有3.4%(1/30)檢查項目，社區衛生服務中心與三級醫院共有3.4%(1/30)檢查項目，二級醫院與三級醫院共有23.3%(7/30)檢查項目；社區衛生服務中心獨有33.3%(10/30)檢查項目，二級醫院獨有13.3%(4/30)檢查項目，三級醫院獨有13.3%(4/30)檢查項目(見表3)。

2.2.3西藥使用情況比較社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院分別使用398、367、339種西藥，前30位西藥使用人次占總使用人次的比例分別為65.2%(192 651/295 477)、61.2%(64 951/106 129)、71.4%(21 710/30 406)。社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院共有6.0%(4/67)西藥，社區衛生服務中心與二級醫院共有6.0%(4/67)西藥，社區衛生服務中心與三級醫院共有13.4%(9/67)西藥，二級醫院與三級醫院共有3.0%(2/67)西藥；社區衛生服務中心獨有19.4%(13/67)西藥，二級醫院獨有29.8%(20/67)西藥，三級醫院獨有22.4%(15/67)西藥(見表4)。

2.3衛生技術使用合理性評價

2.3.1檢驗項目使用合理性評價各級醫院檢驗項目差異較小，均涵蓋診療指南[3-6]推薦項目。從檢驗項目類別看，各級醫療機構均涉及血糖、肝腎功能、電解質、心肌缺血標志物、血常規、血脂等，社區衛生服務中心缺乏血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)測定，其他指標略有不同。

表1　各級醫療機構患者人口學基本特征、住院一般情況比較

注：a為χ2值，b為F值，其余為H值；與社區衛生服務中心比較，cP<0.05；與二級醫院比較，dP<0.05

表2　各級醫療機構患者檢驗項目使用情況

表3　各級醫療機構患者檢查項目使用情況

表4　各級醫療機構西藥使用情況

2.3.2檢查項目使用合理性評價二、三級醫院同診療指南[3-6]符合度較社區衛生服務中心高。社區衛生服務中心主要檢查項目包括頸部血管彩色多普勒超聲檢查、顱內段血管彩色多普勒超聲檢查2個推薦項目，二級醫院主要檢查項目包括磁共振掃描、磁共振腦功能成像、X線計算機體層平掃、顱內多普勒血流圖、磁共振血管成像5個推薦項目，三級醫院包括X線計算機體層平掃、康復評定、磁共振掃描、腦功能成像、磁共振血管成像5個推薦項目。社區衛生服務中心缺乏診療指南[3-6]推薦的CT、磁共振等項目。

2.3.3西藥使用合理性評價各級醫療機構均涉及診療指南[3-6]推薦項目，但溶栓、抗凝等方面西藥均未在前30位。各級醫療機構西藥均包括血小板聚集、改善認知、調脂、營養神經類、擴血管、脫水降顱壓、降纖維蛋白原治療藥物，二、三級醫院用藥的范圍較社區衛生服務中心大。

3　討論

近年來，我國醫改始終將“保基本，強基層，建機制”作為改革基本原則[7]，從衛生系統視角看，衛生技術的科學、合理利用是支撐“強基層”的核心手段。從資源配置上看，我國基層醫療機構衛生人才仍然薄弱，在現行條件下，其衛生技術的提供能否為分級診療建設以及以社區衛生服務中心的衛生服務提供模式提供支撐是值得重點研究的課題，為此，本研究通過比較各級醫療機構在腦梗死中衛生技術的使用情況，可以有效反映衛生技術使用差異，進而為評估社區衛生服務中心同二、三級醫院的衛生技術差距提供證據支持。

本研究結果顯示，二級醫院患者性別、年齡、住院天數、住院費用、日均住院費用與社區衛生服務中心有差異，三級醫院患者住院天數、住院費用、日均住院費用與社區衛生服務中心有差異，提示社區衛生服務中心服務對象及服務效率均不同于二、三級醫院。研究認為，社區衛生服務中心腦梗死住院患者可能包括急性發作期及康復期2種類型，同二、三級醫院患者有一定區別；另外，二、三級醫院限于醫療保險部門對平均住院天數等考核要求，更加注重服務效率，平均住院天數較社區衛生服務中心明顯偏低[8]。

本研究結果顯示，社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院分別使用184、181、200種檢驗項目，47、59、62種檢查項目，398、367、339種西藥，前30位檢驗項目使用人次占總使用人次的比例分別為82.3%、64.4%、60.1%，前15位檢查項目的使用人次占總使用人次的比例分別為92.3%、99.2%、94.4%，前30位西藥使用人次占總使用人次的比例分別為65.2%、61.2%、71.4%。提示各級醫療機構衛生技術應用集中趨勢明顯。各級醫院在檢查、檢驗及用藥上均存在一定的主流模式，可以作為分析比較重點。國內基層醫療機構衛生技術現狀調查也均采用了該策略，如高建民等[9]開展的一項城鄉基層醫療機構常見病衛生技術利用研究，選擇了前5位衛生技術進行描述分析；2項上海農村基層醫療機構門診和住院患者衛生技術利用研究也采用了前15位衛生技術進行分析[10-11]。本研究結果顯示，各級醫療機構使用的衛生技術中前30位或15位衛生技術的使用頻次分布多為偏態分布。廣東省一項調研發現，衛生技術使用量及衛生技術費用均呈偏態分布[12]，本研究結果與之類似。提示采用前30位或15位衛生技術具有較好的代表性。

本研究結果顯示，社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院共有34.1%檢驗項目、10.0%檢查項目、6.0%西藥，社區衛生服務中心與二級醫院共有8.5%檢驗項目、3.4%檢查項目、6.0%西藥，社區衛生服務中心與三級醫院共有4.3%檢驗項目、3.4%檢查項目、13.4%西藥。提示社區衛生服務中心衛生技術同二、三級醫院相似度低。這一方面與社區衛生服務中心的功能定位和設備技術配置有關[13]，如社區衛生服務中心檢查項目沒有涉及關鍵診斷項目如CT、磁共振、腦血管成像等技術；另一方面與我國衛生技術指南的普及推廣使用較少有關[14]。

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中Ⅰ級推薦的項目類別為溶栓、抗血小板及抗凝，具體如CT或磁共振檢查、顱腦平掃CT檢查、血液學、心電圖檢查、血功能和生化檢查；而在降纖維蛋白原、擴血管、神經保護等方面尚沒有高類別的證據和推薦。我國指南同歐洲、日本在多個方面相近[15]，同美國和英國指南一些地方不同，如急性期溶栓藥物，美國僅推薦重組組織型纖溶酶原激活劑，而我國同時推薦尿激酶等[16-17]。本研究結果顯示，各級醫療機構均涉及診療指南推薦項目，但溶栓、抗凝等方面西藥均未在前30位，同國內一項指南比較結果相近[18]。

本文鏈接：

本文選取的上海市2家三級醫院分別為上海市第十人民醫院、上海市普陀區中心醫院，各選取了61例患者；6家二級醫院分別為上海市第一人民醫院寶山分院、上海市奉賢區中心醫院、上海市黃浦區中心醫院、上海市靜安區中心醫院、上海市普陀區人民醫院、上海市楊浦區市東醫院，各選取了66例患者；32家社區衛生服務中心分別為崇明縣城橋鎮社區衛生服務中心、嘉定區外岡鎮社區衛生服務中心、閔行區古美社區衛生服務中心、閔行區浦江社區衛生服務中心、閔行區七寶社區衛生服務中心、閔行區莘莊社區衛生服務中心、閔行區吳涇社區衛生服務中心、閔行區顓橋社區衛生服務中心、浦東新區航頭社區衛生服務中心、浦東新區滬東社區衛生服務中心、普陀區長壽社區衛生服務中心、普陀區長征鎮社區衛生服務中心、上海市寶山區楊行鎮社區衛生服務中心、上海市寶山區月浦鎮社區衛生服務中心、上海市奉賢區金匯鎮社區衛生服務中心、上海市奉賢區青村鎮社區衛生服務中心、上海市奉賢區四團鎮社區衛生服務中心、上海市奉賢區莊行鎮社區衛生服務中心、上海市黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心、上海市靜安區江寧社區衛生服務中心、上海市松江區九亭鎮社區衛生服務中心、上海市徐匯區龍華街道社區衛生服務中心、上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心、上海市楊浦區定海社區衛生服務中心、上海市楊浦區五角場鎮社區衛生服務中心、上海市楊浦區延吉社區衛生服務中心、上海市閘北區寶山路街道社區衛生服務中心、上海市閘北區臨汾路街道社區衛生服務中心、上海市長寧區虹橋街道社區衛生服務中心、上海市長寧區天山路街道社區衛生服務中心、上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心、上海市長寧區周家橋街道社區衛生服務中心，其中前25家社區衛生服務中心各選取了12例患者，第26～30家社區衛生服務中心各選取了11例患者，最后2家社區衛生服務中心各選取了8例患者。

本研究局限性包括以下幾個方面：(1)各級醫療機構腦梗死患者的嚴重程度可能不同；(2)三級醫院的樣本例數偏低；(3)采用高人次的統計方法可能遺漏一些衛生技術信息，可能會產生信息偏倚；(4)不同醫療機構各類衛生技術名稱不統一，研究的分類可能有誤差。這些有待于進一步研究。

綜上所述，各級醫療機構衛生技術應用集中趨勢明顯，社區衛生服務中心在檢查項目和藥品使用上同二、三級醫院相似度低，其衛生技術使用同診療指南尚有一定差距。建議政府加強相關指南的普及和培訓，提高社區衛生服務中心腦梗死住院患者的診治能力，同時進一步做好各級公立醫院的功能定位和分級診療，充分發揮各自優勢，提高服務質量和效率。

作者貢獻：劉卉開展研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；王海銀參與研究設計及數據分析工作；應曉華、朱濤進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Comparison and Evaluation of Health Technology Usage Conditions of Inpatients with Cerebral Infarction in Medical Institutions at All Levels:Taking Shanghai as an Example

LIUHui,WANGHai-yin,YINGXiao-hua,ZHUTao.

DepartmentofPartyandGovernmentAffairs,ShanghaiSongjiangDistrictCentralHospital,Shanghai201699,China

Correspondingauthor:ZHUTao,DepartmentofHospitalUnit,ShanghaiSongjiangDistrictCentralHospital,Shanghai201699,China;E-mail：zt19192003@163.com

ObjectiveTo investigate and compare the health technology applications at all levels of medical institutions in Shanghai.Meanwhile the reasonability was assessed,so as to provide a basis to strengthen the technical management and capacity building of primary medical institutions for the government.MethodsFirst,2 third-class hospitals,6 second-class hospitals and 32 community health service centers in Shanghai were selected as the study sites via stratified random sampling method from January to December 2014.Second,a total of 920 cases,including 150 cases in every third-class hospital,50 cases in every second-class hospital and 10 cases in every community health service center were selected by systematic sampling method.According to the inclusion and exclusion criteria,889 cases of cerebral infarction patients were selected as the study objects.The basic demography characteristics (gender,age etc.),general conditions (hospital stay,hospitalization expense and daily hospitalization expense) and health technology application (inspection items,check items,western medicines) during hospitalization were collected and compared.Meanwhile,the reasonability of health technology was assessed according to the diagnosis and treatment guidelines.ResultsCompared with the community health service centers,the proportion of male,daily hospitalization expense were statistically higher,and age,hospital stay,hospitalization expense were lower in the second-class hospitals (P<0.05);compared with the community health service centers,the hospital stay was statistically lower and hospitalization expense and daily hospitalization expense were higher in the third-class hospitals (P<0.05);compared with the second-class hospitals,the age,hospital stay and hospitalization expense were statistically higher in the third-class hospitals (P<0.05).184,181 and 200 inspection items were applied in the community health service centers,second-class hospitals and third-class hospitals.The application frequencies of the top 30 inspection accounted for 82.3%,64.4% and 60.1% of total application frequency.34.1% of inspection items were common in the community health service centers,second-class hospitals and third-class hospitals;8.5% of inspection items were common in the community health service centers and second-class hospitals;4.3% of inspection items were common in the community health service centers and third-class hospitals.47,59 and 62 check items were applied in the community health service centers,second-class hospitals and third-class hospitals respectively.The application frequencies of the top 15 check accounted for 92.3%,99.2% and 94.4% of total application frequency.10.0% of check items were common in the community health service centers,second-class hospitals and second-class hospitals;3.4% of check items were common in the community health service centers and third-class hospitals;3.4% of check items were common in the community health service centers and third-class hospitals.398,367 and 339 western medicines were applied in the community health service centers,second-class hospital and third-class hospitals.The application frequencies of the top 30 western medicines items accounted for 65.2%,61.2% and 71.4% respectively.6.0% of western medicines were common in the community health service centers and third-class hospitals;6.0% of western medicines were common in the community health service centers and second-class hospitals;13.4% of western medicines were common in the community health service centers and third-class hospitals.The difference of inspection items in all hospitals was small and did not cover the recommended items by the guidelines.CT,MRI and other recommended items were absent in the community health service centers.The thrombolysis,anticoagulation and other western medicines were not included in the top 30 western medicines.ConclusionThe health technology application centralized tendency of different levels of medical institutions was obvious.The similarity of health technology between the community health centers,second-class hospitals and third-class hospitals was low.The technical difference was related to the device configuration and technical capability.The health technology difference in the community service centers was larger than that of the second-class hospitals and third-class hospitals.The diagnosis and treatment capacities need to be strengthened in the community service centers.【Key words】Brain infarction;Inpatients;Care organizations;Community health centers;Health technologies；Shanghai

上海市醫院協會醫院管理研究基金(2014089)

201699 上海市松江區中心醫院黨政事務部(劉卉)，院部(朱濤)；上海市醫學科學技術情報研究所衛生政策研究部(王海銀)；復旦大學公共衛生學院(應曉華)

朱濤，201699 上海市松江區中心醫院院部；E-mail：zt19192003@163.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.023

2016-01-17；

2016-05-12)

【編者按】衛生資源配置的原則包括衛生資源配置與經濟社會發展相適應原則、公平與效率原則、以健康需要和衛生服務需求為依據原則等，但目前全國80%的醫療資源集中在大城市，其中的30%又集中在二、三級醫院，每年到二、三級醫院就診的人群中，80%左右是在基層醫院即可解決的常見病、多發病，可見我國衛生資源存在布局不均衡的問題。在現有情況下，基層醫療機構的衛生技術能否支撐其衛生服務的提供也是值得關注的問題。本研究以上海為例，比較了衛生服務中心與二、三級醫院衛生技術使用情況的差異，并提出政府應加強相關培訓，提高社區衛生服務中心的診治能力，同時進一步做好各級公立醫院的功能定位和分級診療，充分發揮各自優勢，提高服務質量和效率，為政府加強基層醫療機構技術管理和能力建設提供依據。