后發性白內障行Nd:YAG激光后囊膜切開術后視覺質量改變

張　斌，馬健利

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后發性白內障行Nd:YAG激光后囊膜切開術后視覺質量改變

張斌，馬健利

Department of Ophthalmology,Weifang Eye Hospital, Weifang 261041, Shandong Province, China

?METHODS:In this prospective observational study, 100 cases of patients (100 eyes) with posterior cataract underwent Nd:YAG laser posterior capsular dissection (posterior capsular diameter dissected was 5mm or higher). The mean age was 65.52±7.01 years old. The change of the BCVA was collected. The tHOA and MTF under the 3mm and 5mm pupil diameter were assessed by iTrace respectively before and after Nd:YAG laser posterior capsular dissection.

?RESULTS:All the surgery went well without obvious intraoperative and postoperative complications happened. The preoperative BCVA was 0.451±0.023 while the postoperative BCVA was 0.763±0.025. The difference of BCVA before and after Nd:YAG laser surgery was statistically significant (P<0.01). At 3mm pupil diameter, the tHOA preoperative was 0.551±0.031 while the postoperative tHOA was 0.214±0.011, the differences were significance (P<0.05). At 3mm pupil diameter while the spatial frequencies (5cpd, 10cpd, 15cpd, 20cpd, 25cpd, 30cpd) respectively, the MTF tHOA value postoperative (0.644±0.023, 0.49±0.011, 0.311±0.015, 0.202±0.018, 0.056±0.027, 0.041±0.011) were significantly higher than that preoperative (0.401±0.021, 0.261±0.026, 0.179±0.012, 0.108±0.014, 0.031±0.016, 0.022±0.021), and the difference has statistical significance (P<0.05). At 5mm pupil diameter, the tHOA preoperative was 0.752±0.028 while the postoperative tHOA was 0.361±0.014, the differences were significance (P<0.01). At 5mm pupil diameter while the spatial frequencies (5cpd, 10cpd, 15cpd, 20cpd, 25cpd, 30cpd) respectively the MTF tHOA value postoperative (0.426±0.027, 0.209±0.018, 0.172±0.013, 0.116±0.015, 0.049±0.010, 0.034±0.014) were significantly higher than that preoperative (0.234±0.021, 0.102±0.019, 0.088±0.016, 0.058±0.022, 0.021±0.014, 0.016±0.011), and the difference had statistical significance (P<0.05).

?CONCLUSION:Patients with posterior capsule opacification (PCO) Nd:YAG laser posterior capsular dissection can help improve BCVA, reduce tHOA, increase MTF tHOA values, and significantly improve visual quality of patients.

目的：觀察分析白內障人工晶狀體植入術后后發性白內障(posterior capsule opacification，PCO)患者行Nd:YAG激光后囊膜切開術前后視力、全眼高階像差(total high-order aberration,tHOA)、調制傳遞函數(modulation transfer function,MTF)、視覺質量的變化。

方法：選取2014-06/2015-09來我院就診的白內障人工晶狀體植入術后PCO患者共100例100眼，年齡47～80(平均65.52±7.01)歲，所有患者均行Nd:YAG激光后囊膜切開術(激光孔徑≥5mm)治療，觀察激光術前后最佳矯正視力(best corrected vision acuity,BCVA)的變化，應用iTrace視覺功能分析儀分別測量分析3mm和5mm瞳孔直徑下激光術前后全眼總高階像差tHOA及MTF的變化。

結果：所有Nd:YAG激光手術順利，未發生明顯術中、術后意外情況及并發癥，BCVA:術前0.451±0.023，術后0.763±0.025，手術前后BCVA 差異有統計學意義(P<0.01)。3mm瞳孔直徑下術前tHOA 0.551±0.031，術后tHOA 0.214±0.011,手術前后3mm瞳孔直徑下tHOA 差異有統計學意義(P<0.01)。3mm瞳孔直徑下激光術后在5、10、15、20、25、30c/d 6種空間頻率下MTF tHOA值(0.644±0.023、0.497±0.011、0.311±0.015、0.202±0.018、0.056±0.027、0.041±0.011)較術前(0.401±0.021、0.261±0.026、0.179±0.012、0.108±0.014、0.031±0.016、0.022±0.021)顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)。5mm瞳孔直徑下術前tHOA 0.752±0.028，術后tHOA 0.361±0.014，激光術前后5mm瞳孔直徑下tHOA 差異有統計學意義(P<0.01)。5mm瞳孔直徑下激光術后在5、10、15、20、25、30c/d 6種空間頻率下MTF tHOA值(0.426±0.027、0.209±0.018、0.172±0.013、0.116±0.015、0.049±0.010、0.034±0.014)較術前(0.234±0.021、0.102±0.019、0.088±0.016、0.058±0.022、0.021±0.014、0.016±0.011)顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)。

結論：PCO患者行Nd:YAG激光后囊膜切開術治療后BCVA提高、tHOA 降低、MTF值增大、患眼的視覺質量明顯提高。

后發性白內障；Nd:YAG激光后囊膜切開術；全眼高階像差；調制傳遞函數

引用：張斌，馬健利.后發性白內障行Nd:YAG激光后囊膜切開術后視覺質量改變.國際眼科雜志2016;16(11):2071-2074

0　引言

現代的白內障手術已經告別了復明手術的時代，成為一種屈光手術。而后發性白內障(posterior capsule opacification，PCO)是白內障術后最常見的并發癥，成年人的發生率約15%～50%，兒童幾乎高達100%[l]。PCO不僅造成白內障術后視覺質量的再次下降，影響手術效果，還影響患者的生活質量。本研究對白內障人工晶狀體植入術后發生PCO的患者，行Nd:YAG激光后囊膜切開術治療，檢測激光術前后最佳矯正視力(best corrected vision acuity,BCVA),應用iTrace視覺功能分析儀，檢測激光術前后總高階像差(total high-order aberration,tHOA)及調制傳遞函數(the modulation transfer function,MTF)分析手術前后視覺質量的變化。

1　對象和方法

1.1對象選取2014-06/2015-09來我院就診的白內障人工晶狀體植入術后發生PCO患者100例100眼，年齡47±80(平均65.52±7.01)歲。所有患者都有白內障術后視力再次下降癥狀、無角膜手術史等其他眼部手術史，經檢查無角膜疾病(包括角膜瘢痕及角膜的翼狀胬肉、 角膜變性、角膜云翳混濁等)、 無眼底病變及其他明顯眼部疾病，IOL在位、位正、后囊膜混濁。

1.2方法常規檢查裂隙燈、直接眼底鏡、眼壓、電腦驗光、BCVA。使用iTrace視覺功能分析儀檢測高階像差,分別測量3、5mm瞳孔直徑下tHOA及MTF值。 術前復方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔直徑至少≥5mm。均采用同一臺激光儀(激光波長1064nm，單脈沖能量1.0～3.0MJ，調節至后離焦模式，以避免損傷人工晶狀體，選擇后囊膜較薄處并且距人工晶狀體間隙較大的位置行“+”形切開，激光孔徑≥5mm)。術后常規給予1g/L普拉洛芬滴眼液點眼，每天4次，持續1wk；觀察術后2h眼壓，如有眼壓升高，加用降眼壓藥物治療。術后1d檢查BCVA。iTrace視覺功能分析儀檢測激光術后1d高階像差(分別測量3、5mm瞳孔直徑下tHOA)。用iTrace系統的5.2.1軟件去除離焦、散光等低階像差，模擬患者在3mm和5mm瞳孔直徑時在BCVA下的5、10、15、20、25、30c/d 6種空間頻率下MTF(tHOA)值。所有患者在暗室環境下檢查，至少測量3次，取校驗結果良好、數值最接近的3次檢查，求平均值作為統計數據。檢查由同一名技術熟練的人員操作。

2　結果

2.1 Nd:YAG激光術前后BCVA比較Nd:YAG激光術后BCVA明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 Nd:YAG激光術前后高階像差比較3mm瞳孔直徑：Nd:YAG激光術后tHOA較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。5mm瞳孔直徑：Nd:YAG激光術后tHOA較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.3 Nd:YAG激光術前后MTF值比較3mm瞳孔直徑：Nd:YAG激光術后MTF值在5,10,15,20,25,30c/d 6種空間頻率較術前均有顯著提高， 差異有統計學意義(P<0.05),見表2,圖1。5mm瞳孔直徑：Nd:YAG激光術后全眼MTF值在5,10,15,20,25,30 c/d 6種空間頻率較術前均有顯著提高， 差異有統計學意義(P<0.05),見表3,圖2。

3　討論

白內障是全世界第一位致盲眼病, 因白內障致盲者占46%，手術治療是治療白內障有效方法之一[2]。隨著時代的發展，眼科顯微手術的普遍開展、白內障手術技術的提高，特別是近30a以來超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體植入手術日趨完善和普遍、飛秒激光等新技術的應用、人工晶狀體材料和設計的不斷完善，白內障手術的手術療效已經非常顯著[3-6]。而且隨著屈光概念引入現代白內障手術中，該手術已由過去的單純復明性手術轉變為現在的屈光性手術，因此對患者術后的視覺質量要求越來越高。PCO會造成患者術后視力的再次下降，嚴重影響了視覺質量，給患者的生活帶來不便。其中部分患者視力盡管下降不明顯，但仍主訴有視物模糊、遮擋感、炫光、夜間視力差等癥狀，這種現象不能用傳統的視覺理論來解釋。現在臨床上評價視覺的最主要的手段是視力檢查，而視力通常是高對比度下測得的對比度函數上的一點，反映的是黃斑中心凹對高對比度細小目標的空間分辨力，在視覺生理上它所給的信息遠不及像差。當瞳孔直徑大于2mm時，像差成為影響視力的主要因素[7]。目前眼科界像差分成低階像差及高階像差兩種，低階像差等可以通過配戴框架眼鏡或者角膜接觸鏡矯正，但未矯正的高階像差仍會影響視覺質量[8]。

以前的很多文獻都已經證實，Nd：YAG激光具有無創傷、安全、有效、并發癥少的特點[9]，是有效、安全的治療PCO的方法。PCO發生的病理變化是晶狀體前囊下的上皮細胞增殖和移行，其發生的機制包括機械、組織張力的解除、毒性損傷以及生長因子等刺激所致[10-11]。本研究中利用Nd：YAG激光的電離效應，在靶組織內形成等離子體，爆破產生沖擊波，使組織破壞裂解的作用，治療白內障術后后囊膜混濁。激光術中將光點準確聚焦于后囊上，調整好后離焦，避免損傷IOL，激光的能量從低能量開始,確定好能量水平后，選擇視軸光學區后囊膜較薄處作為脈沖起始點，利用激光產生的物理微爆破和沖擊波完全切割、離斷混濁的后囊。由于考慮到患者夜晚的視覺質量，激光孔經的大小以≥5mm直徑大小。激光術后去除了PCO造成的屈光間質不清，暴露出視軸瞳孔區人工晶狀體的光學區域，而聚焦點以外的眼組織不受損害，所有病例未發生明顯術中術后意外情況及并發癥。Nd:YAG激光術前BCVA 0.451±0.023，術后BCVA 0.763±0.025，激光術前后BCVA 差異有統計學意義(P<0.01)，激光術后BCVA明顯高于激光術前。因此再次證明了Nd:YAG激光的有效性。

時間眼數BCVA3mm瞳孔直徑tHOA(μm)5mm瞳孔直徑tHOA(μm)術前1000.451±0.0230.551±0.0310.752±0.028術后1000.763±0.0250.214±0.0110.361±0.014 t3.123.683.37P<0.01<0.01<0.01

表2　Nd:YAG激光術前后3mm瞳孔下MTF值比較　，μm)

表3　Nd:YAG激光術前后5mm瞳孔下MTF值比較　，μm)

圖1Nd:YAG激光術前后3mm瞳孔下MTF值比較 。

圖2Nd:YAG激光術前后5mm瞳孔下MTF值比較。

本研究中的患者由于白內障術后發生PCO，造成術眼視力再次下降，混濁的后囊膜除引起光的散射和吸收以外，折射率亦有局部偏差，外界入射的平行光線在經過這些偏差部位后偏離了理想光路，使得點狀物在視網膜上的對應點不是一個理想像點，而是一個彌散光斑，其結果是生成像差，使整個視網膜成像質量下降。

iTrace視覺功能分析儀是使用窄光束光路追蹤技術進行像差、視覺功能檢查的儀器，其工作原理是讓一束平行光束直射入眼內，聚焦在視網膜上產生一個點光源，然后從視網膜反射回來，向外反射光線的實際方向可以使用一個透鏡組測量出來，并形成波前點陣，具有全眼波前像差、視功能及視力評估功能，能準確、快速、 動態的測量全眼屈光系統的低階像差、高階像差[12]。

隨著年齡的增長，視覺質量出現下降，其中非常重要的原因是角膜[13]及晶狀體高階像差的變化。在本研究中就是使用iTrace視覺功能分析儀測得PCO患眼激光術前及術后的tHOA，還可以將點擴散函數通過傅立葉轉換得到MTF值。MTF值描述的是不同空間頻率下物像對比度和光學系統成像質量的關系，MTF 值越大，成像越清晰，視覺質量越好[14]。MTF通過物理光學方法來評價視覺光學系統成像質量[15-16]，反映了光學系統對圖像調制度的改變。盡管人眼的成像與感知是一個相當復雜的過程，但我們可以把它分為眼光學系統的物理成像過程和視覺神經系統的信息傳遞與處理過程。iTrace系統運用激光干涉原理直接在患眼視網膜上形成正弦條紋，利用閾值辨別的心理物理學方法測定患眼感覺系統，即視網膜-大腦的MTF，定量評價視感覺系統對圖像信息的傳遞和處理的質量[17]。通過計算機模擬患者的視覺質量，由點擴散函數(point spread function，PSF)表示，用iTrace系統5.2.1軟件將PSF通過傅立葉變換得到患者在5、10、15、20、25、30c/d下的MTF曲線 (本研究中測量的MTF，只反映眼球整個屈光系統光學質量，與視網膜神經傳遞通路無關)。 MTF 值不受主觀因素的影響，能夠客觀地反映眼球整個屈光系統的光學成像質量。本研究中，PCO患者通過iTrace視覺功能分析儀檢測，并且分別測量3mm及5mm瞳孔直徑，模擬患者在晝視及夜視環境下的瞳孔調節，比較分析激光術前、術后患眼的視覺質量，發現3mm瞳孔直徑下術前tHOA 0.551±0.031μm，術后tHOA 0.214±0.011μm，激光術前后tHOA 差異有統計學意義(P<0.01)，激光術后患眼的tHOA降低。3mm瞳孔直徑下激光術前后在5、10、15、20、25、30c/d 6種空間頻率MTF值差異有統計學意義(P<0.05)，激光術后的MTF值增大。5mm瞳孔直徑下術前tHOA 0.752±0.028μm，術后tHOA 0.361±0.014μm，激光術前后tHOA 差異有統計學意義(P<0.01)，激光術后患眼的tHOA降低。5mm瞳孔直徑下激光術前后在5、10、15、20、25、30c/d 6種空間頻率MTF值差異有統計學意義(P<0.05)，激光術后的MTF值增大。

因為在本研究中病例的選擇排除了角膜疾患及有明顯影響角膜成像質量病變的患眼，所以角膜高階像差對視功能影響不大。由此得出結論，PCO會造成白內障術后視覺質量的再次下降，影響患者的視覺功能，Nd:YAG激光有效的治療PCO。iTrace視覺功能分析儀對研究病例進行視功能評估，發現激光術后患眼的視覺質量明顯提高。Nd：YAG激光能夠顯著提高PCO患者的視力及視覺質量，iTrace視覺功能分析儀的應用進一步證明其是安全有效地治療PCO的重要方法。iTrace視覺功能分析儀較全面的評價眼球屈光系統，給相關疾病帶來了新的檢查診斷依據。

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Changes of visual quality after Nd:YAG laser posterior capsular dissection to the patient with after-cataract

Bin Zhang, Jian-Li Ma

Bin Zhang.Department of Ophthalmology, Weifang Eye Hospital, Weifang 261041, Shandong Province, China. 66-bin@163.com

2016-04-28Accepted：2016-10-12

?AIM:To observe and analyze visual quality changes of the patients with posterior capsule opacification(PCO) Nd:YAG laser posterior capsular dissection, including the change of the best corrected vision acuity (BCVA), total high-order aberration (tHOA), and the modulation transfer function (MTF).

posterior capsule opacification; Nd:YAG laser posterior capsular dissection; total high-order aberration; modulation transfer function

(261041)中國山東省濰坊市，濰坊眼科醫院

張斌，本科，主治醫師，研究方向：激光治療、眼底病。

張斌.66-bin@163.com

2016-04-28

2016-10-12

Zhang B, Ma JL. Changes of visual quality after Nd:YAG laser posterior capsular dissection to the patient with after-cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2071-2074

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.21