質子泵抑制劑在消化系統疾病使用中的影響因素分析

李獻玉，郝少君

藥學

質子泵抑制劑在消化系統疾病使用中的影響因素分析

李獻玉，郝少君

目的了解筆者所在醫院質子泵抑制劑的應用情況及趨勢，分析其影響因素，為臨床合理用藥提供參考。方法利用該院藥品庫存管理系統，提取2011年—2015年藥品出庫記錄，以質子泵抑制劑消耗量和限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）、人均用藥頻度和限定日費用（DDC）為指標進行分析。結果2011年—2015年該院質子泵抑制劑的銷售金額逐年遞增；而隨著DDC的增加，注射劑型人均DDDs顯著下降。結論通過處方點評和行政干預可有效提高PPIs的合理用藥水平。

質子泵抑制劑；合理用藥；用藥頻度

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.020

消化性潰瘍是消化系統一種常見病和多發病，近年來，隨著人們生活節奏加快、工作壓力增大，消化系統疾病的發病率有所增加，20世紀80年代問世的質子泵抑制劑 （proton pump inhibitors，PPIs）特異性作用于H+/K+-ATP酶，具有強大的抑酸作用，起效快、持續時間長，它通過高效快速抑制胃酸分泌和清除幽門螺旋桿菌達到快速治愈潰瘍的目的。是臨床上治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、應激性潰瘍等酸相關性疾病的首選藥物［1，2］，第一個質子泵抑制劑奧美拉唑于1988年由阿斯特拉（現為阿斯利康）公司開發成功，之后制藥業又相繼開發了蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑等質子泵抑制劑。本文結合醫院PPIs的應用情況進行統計、分析，并探索處方點評和行政干預對其臨床使用的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源資料來源于筆者所在醫院2011年1月—2015年10月PPIs的臨床使用數據，包括藥品名稱、規格、銷售金額、數量等。

1.2方法統計該院2011年1月—2015年10月31日臨床使用PPIs的主要品種、銷售金額、用量等，計算其年均增長率、用藥頻度（DDDs）、人均用藥頻度、日均費用（DDC）等，結合臨床實際應用情況進行統計分析。以世界衛生組織推薦的限定日劑量（DDD）值為標準計算DDDs；根據《新編藥物學》（第 17版）及藥品說明書確定藥物的 DDD［3］。DDDs=某藥的總藥量/該藥DDD值，DDDs可反映不同年度的用藥動態和用藥結構。人均用藥頻度=用藥頻度 （DDDs）/住出院人數，DDC=某藥的總藥費/該藥DDDs。

2　結果

2.1各年度住院患者藥品總金額及PPIs銷售金額

隨著住院患者的增加，PPI的使用金額逐年增加，特別是2012年—2013年增加明顯。而所占藥品總金額的比重增加不明顯，占藥品總額的3%～5%。使用金額逐年增加與住院患者增加有關，亦與醫療費用的逐年增加有關。見表1。

2.2各年度住院患者 PPIs及奧美拉唑使用的DDC統計隨著使用金額的上升，筆者所在醫院PPIs的日均費用DDC亦逐年增加，特別是2014年—2015年日均費用DDC急劇上升。分析原因與注射用奧美拉唑的銷售價格大幅上升有關，從2014年開始該院注射用奧美拉唑的銷售價格大幅上升，由原來的21元上升至68元，臨床使用量DDDs變化不明顯，由此說明該院質子泵抑制劑的臨床使用日均費用較大程度上由奧美拉唑的價格控制。見表2～4。

3　討論

隨著注射劑質子泵抑制劑金額的逐年增加，注射劑的使用頻度DDDs的比重卻逐年下降，由2011年的73%下降至2014年的40%。分析原因，藥品消耗金額的增加主要是藥品價格上漲的因素所致，使用量并未增加，特別是2014年消費金額大幅增加由333萬增至372萬元，而用藥頻度卻大幅下降由8萬DDDs下降至5萬DDDs。由于藥品價格的急劇上升使臨床醫師使用上趨于謹慎，從而使注射劑型的用量減少，盡量選擇了口服劑型。從表5可以看出，2011年—2013年PPIs的日均費用較低時注射用質子泵抑制劑的人均用藥頻度維持在3.2DDDs左右，而2014年日均費用由21元升高至57元時人均用藥頻度迅速下降至2.3DDDs，2015年下降至1.9DDDs。說明人均用藥頻度的顯著下降與日均費用的顯著提高有明顯的相關性。

質子泵抑制劑是能阻斷胃酸分泌的最終共同途徑，強而持久地抑制各種刺激因素引起的胃酸分泌。它的出現徹底改變酸相關性疾病的治療結果，極大地提高治愈率，有效地改善患者的各項癥狀，在消化系統疾病治療中有著重要的地位。奧美拉唑是第一個用于臨床的苯丙咪唑類PPI，為單烷氧基吡啶化合物，能強而持久地抑制各種刺激因素引起的胃酸分泌［5］。奧美拉唑從1998年已開始應用于臨床，因其產品相對成熟，療效顯著，在臨床使用中仍占據主導地位，品規數最多，用量最大，所占費用也最高。

3.1PPIs的治療用藥分析由表1可見，筆者所在醫院的PPIs的使用金額逐年增加，這與衛生部統計的每年醫療衛生支出逐年增加的趨勢一致，亦與歸成等［4，6，7］報道的質子泵抑制劑銷售金額每年以較大幅度增長，年銷售金額呈逐年增長趨勢，結果一致。一方面說明PPIs在全國范圍內臨床使用的增加，居民對自身衛生健康狀況的更加重視，另一方面也反映PPIs在臨床可能存在的不合理用藥和過度使用現象。

由表4可見，該院住院患者注射用PPIs銷售金額在所有PPIs中所占比例每年在85%以上，主要用于住院患者手術預防和治療應激性潰瘍（SUB）、消化性潰瘍、腫瘤化療患者胃腸道保護等治療，臨床數據顯示PPIs對創傷性顱腦損傷、胸腔手術、急性腦卒中應激性潰瘍（SUB）出血有預防作用［8］。注射用PPIs在外科系統用量較大，主要用于SUB出血的預防和治療，消化科主要應用于消化性潰瘍和幽門螺桿菌感染治療，腫瘤科主要用于預防和治療化療藥品引起的胃部不適。心內科使用PPIs主要用于降低抗血小板藥物引起的消化道并發癥［9］。

3.2DDC變化的及藥品價格對PPIs臨床合理用藥的影響由結果可見，該院質子泵抑制劑的年銷售金額呈逐年增長趨勢，一方面說明了消化性潰瘍、應激性潰瘍受到臨床醫師及患者的高度重視，另一方面也說明質子泵抑制劑的價格增減影響醫師的用藥習慣。從總的用藥趨勢來看，這類藥銷售金額增幅比DDDs的增幅大，DDC連續前3年持平，而2014年急劇上升，且較大程度上由奧美拉唑的價格控制。

目前國內奧美拉唑的廠家很多，不同廠家價格相差極大。江蘇奧賽康的價格最貴68元/支40 mg，海南靈康較低31.5元/支60 mg，山東瑞陽和北京四環居中57.5元/支40 mg。而療效特別是對于應激性潰瘍、化療患者胃黏膜保護和消化性潰瘍的臨床療效的對比，國內尚缺乏循證醫學的證據。以經濟學的觀點來看，臨床應綜合考慮效益和臨床療效，盡量選擇性價比較高的廠家，但由于循證醫學的證據的缺乏，使得臨床在藥品遴選時缺乏有效依據，國家藥品監管部門應盡快對不同廠家療效相關數據進行分析，同時對混亂的市場價格進行監管。

奧美拉唑價格上升影響到臨床的使用量及人均用藥頻度，從另一方面也說明了以往臨床在使用質子泵抑制劑方面存在不合理用藥和過度用藥現象。隨著藥品價格的上升、患者醫療費用的增加，迫使醫師從新審視以往的用藥習慣，盡量減少了用藥量，人均用藥頻度由3.2DDDs降低至2DDDs以下，避免了藥品的過度使用和浪費。

3.3處方點評對合理用藥的影響該院從2010年開始重視醫院的合理用藥和處方點評工作，特別是2010年—2011年臨床藥師重點針對臨床上奧美拉唑與抗血小板藥物氯吡咯雷的相互作用［10］，對臨床醫師進行了專題授課，奧美拉唑代謝是經肝臟中細胞色素CYP2C19和CYP3A4酶系完全代謝，可影響多種藥物的代謝，使氯吡咯雷抗血小板作用降低，接受氯吡格雷治療的患者應盡可能避免應用泮托拉唑以外的PPI，H2受體拮抗藥可能是抑酸治療的替代選擇，如果應用PPI，優先推薦泮托拉唑。所以從2011年開始，奧美拉唑的臨床使用量迅速下降，而泮托拉唑的臨床使用量迅速增加。說明適當的處方點評和強有力的臨床證據可以改變臨床醫師的用藥習慣。

3.4行政干預對合理用藥的影響2015年開始筆者所在醫院加強了對合理用藥的行政干預，以降低藥占比為突破口，每月通報科室藥占比，對超標的科室進行經濟處罰和行政干預，使住院患者的藥占比由42%下降至32%，貴重藥品的使用明顯減少，而PPIs的臨床使用也相應地趨向合理，突出表現在PPI注射劑的下降，人均用藥頻度由3.2下降至1.9DDDs。口服劑型用藥頻度構成比由原來的30%增加至60%左右。

總之，隨著醫院處方點評和合理用藥管控的力度加大及行政干預的參與，筆者所在醫院PPIs的臨床使用在逐步合理，藥品過度使用和浪費現象得到有效的控制，但在藥品價格的管控和不同廠家制劑療效的比較等循證醫學方面還是有待于國家層面的管理和協調，使得患者能夠真正得到性價比高的醫療救護。

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［2016-04-19收稿，2016-05-15修回］［本文編輯：劉一洋］

An analysis on the factors influencing the application of proton pump inhibitors in digestive diseases

LI Xian-yu，HAO Shao-jun.Dept.of Drug-Materials，No.371 Hospital of Chinese PLA，Xinxiang，Henan 453000，China

ObjectiveTo understand the drug usage and trends of the utilization of proton pump inhibitors，and analyse Influence factors for clinical reference of rational drug use.MethodsBy using drug inventory management system，the utilization data of proton pump inhibitors during2011-2015periodwere collected and which were analyzed with regard to drug variety，consumption quantity，consumption sum，DDDs，average DDDs and daily drug cost（DDC）.ResultsThe consumption sum of proton pump inhibitors had a yearon-year increase.With the increase of the DDC，DDDs significantly decreased.ConclusionThrough prescription comment and administrative intervention the rational use level of proton pump inhibitors could be improved.

Proton pump inhibitors；Rational drug use；DDDs

R969.3

A

453000河南新鄉，解放軍371醫院藥械科（李獻玉，郝少君）

表 15年間住院患者PPIs使用量

構成比（%）20117232.3213.22.9 201210291.1341.43.3 201310099.5391.13.9 20148409.2408.94.9 2015（1—10月）6110.1287.24.7年度藥品總金額（CNY，萬）PPI金額（CNY，萬）

表 25年間住院患者PPIs的DDC

年度金額（萬）DDDsDDC（元）2011213.210716320 2012341.413978024 2013391.118949021 2014408.913257831 2015（1—10月）287.27609438

表 35年間奧美拉唑的使用及其DDC變化

年度金額（構成比）DDDs（構成比）DDC 20111337687（63%）63374（76%）21.11 20121164457（35%）55314（53%）21.05 2013894382（23%）41673（30%）21.46 20142646825（65%）45851（45%）57.73 2015（1—10月）2132370（74%）31332（64%）68.06

表 45年間住院患者注射PPIs

（%）注射劑DDDs構成比（%）201119792.217854773.30 201231893.109408167.31 201333385.268287943.74 201437290.965244339.56 2015（1—10月）27595.883570746.92年度注射劑金額（萬）構成比

2.3各年度住院患者注射用PPIs的人均用藥頻度

住院患者消耗質子泵抑制劑金額的90%以上為注射劑，口服劑型金額僅占10%左右，與馬愛華［3］等報道的南京總院的數據基本一致。見表5。

表 55年間住院患者注射用PPIs的人均用藥頻度

年度注射用PPI DDDs患者例數人均用藥頻度201178547242623.24 201294081268953.50 201382879255483.24 201452443225482.33 2015（1—10月）35707186531.91