新醫(yī)改下我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理探析及建議

朱歡

摘要：作為公益性事業(yè)單位的公立醫(yī)院，與企業(yè)存在著本質(zhì)區(qū)別，即不以營(yíng)利為目的。基于該特征，導(dǎo)致公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)不重視財(cái)務(wù)管理。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革給我國(guó)公立醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，但也對(duì)其提出了新的挑戰(zhàn)。財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院生存和發(fā)展起著舉足輕重的作用。因此對(duì)新醫(yī)改形勢(shì)下我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的研究具有重要意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理

中圖分類號(hào)：F275 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1002-5812（2016）18-0105-02

隨著近幾年醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，以及國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)于2016年4月6日主持召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議中確定的2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理日益不能適應(yīng)新環(huán)境變化。財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理重要的組成部分，對(duì)醫(yī)院生存和發(fā)展起著舉足輕重的作用。本文在分析目前我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革內(nèi)容，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出建議。

一、目前我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)不規(guī)范。醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)工作均由財(cái)務(wù)處統(tǒng)一管理，“門診、急診收費(fèi)處”主要負(fù)責(zé)門急診收費(fèi)結(jié)算；“住院部”主要負(fù)責(zé)住院收費(fèi)結(jié)算；“財(cái)務(wù)科”主要負(fù)責(zé)證、賬、表的編制及財(cái)務(wù)管理等相關(guān)工作，現(xiàn)金及銀行存款的收支等出納工作也設(shè)置在財(cái)務(wù)處下。這種從收費(fèi)到核算再到管理的職能制財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)不能達(dá)到內(nèi)部牽制作用，易導(dǎo)致貪污和腐敗事項(xiàng)，嚴(yán)重威脅醫(yī)院資產(chǎn)安全，不利于我國(guó)公立醫(yī)院健康發(fā)展。如出納利用其職責(zé)便利私設(shè)小金庫(kù)，在支付貨款時(shí)拿回扣；財(cái)務(wù)人員利用醫(yī)院改、擴(kuò)建、采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備等收受賄賂等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

（二）公立醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)管理重視不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏。我國(guó)公立醫(yī)院屬于公益性的事業(yè)單位，與企業(yè)本質(zhì)區(qū)別在于其不以營(yíng)利為目的。基于此，長(zhǎng)期以來(lái)財(cái)務(wù)管理在公立醫(yī)院中一直得不到應(yīng)有的重視。這種輕財(cái)務(wù)管理的觀念使得絕大多數(shù)公立醫(yī)院存在財(cái)務(wù)管理制度不健全，資產(chǎn)使用率、經(jīng)營(yíng)效率和效果低下，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題。同時(shí)在財(cái)務(wù)人員選拔上，忽視他們的專業(yè)技能和能力，對(duì)工作中的財(cái)務(wù)人員，往往不重視財(cái)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，以適應(yīng)新會(huì)計(jì)制度及其他相關(guān)知識(shí)的更新。另外，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較淡薄，不能及時(shí)做到對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防和控制。工作中對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有保持應(yīng)有的謹(jǐn)慎態(tài)度，一旦財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)變成現(xiàn)實(shí)，這將會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營(yíng)，給醫(yī)院帶來(lái)巨大損失。

（三）預(yù)算缺乏權(quán)威性。預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展需要，結(jié)合其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)而編制的財(cái)務(wù)收支年度預(yù)算。對(duì)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算，我國(guó)財(cái)政管理機(jī)構(gòu)做出了明文規(guī)定。而現(xiàn)實(shí)中，部分公立醫(yī)院編制的預(yù)算具有很大的主觀性，缺少科學(xué)性和可操作性，降低了公立醫(yī)院資金使用效率，削弱了財(cái)務(wù)預(yù)算控制職能。目前我國(guó)公立醫(yī)院預(yù)算編制多采用增量預(yù)算法，沒(méi)有考慮內(nèi)外部環(huán)境的變化，造成預(yù)算與實(shí)際嚴(yán)重不符；預(yù)算工作需要醫(yī)院各個(gè)職能科室密切配合，而我國(guó)公立醫(yī)院的預(yù)算往往是由醫(yī)院負(fù)責(zé)人和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審批并編制，沒(méi)有觸及到醫(yī)院各部門、科室及全體員工；預(yù)算內(nèi)容僅體現(xiàn)收支的金額指標(biāo)，沒(méi)有詳細(xì)的數(shù)量指標(biāo)；大型醫(yī)療設(shè)備預(yù)算支出沒(méi)有相應(yīng)的投融資預(yù)算等，預(yù)算精準(zhǔn)性受到質(zhì)疑；預(yù)算的執(zhí)行力度不夠，隨意性較大，對(duì)各項(xiàng)支出費(fèi)用難以進(jìn)行有效監(jiān)督，缺少預(yù)算管理的權(quán)威性，這些都將給我國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)安全隱患。

二、對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的建議

（一）構(gòu)建有效的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)安全，體現(xiàn)內(nèi)部牽制職能，強(qiáng)化內(nèi)部控制手段，我國(guó)公立醫(yī)院有必要構(gòu)建一套會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理相分離的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)。將財(cái)務(wù)管理從財(cái)務(wù)處分離出來(lái)，職能與權(quán)利劃分明確，各司其職，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制作用，保障資產(chǎn)安全性和完整性，防止腐敗與貪污，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）適應(yīng)醫(yī)改環(huán)境，制定科學(xué)合理的財(cái)務(wù)戰(zhàn)略。新醫(yī)改確定了六項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)內(nèi)容都直接關(guān)系到我國(guó)公立醫(yī)院的切身利益。同時(shí)我國(guó)將加大對(duì)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和城市社區(qū)醫(yī)院財(cái)政投入，減少對(duì)大醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，將大醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院工作重心轉(zhuǎn)移到疑難雜癥治療、危重病人救治和醫(yī)學(xué)教育科研上。這些無(wú)論是對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和收入的結(jié)構(gòu)，還是對(duì)資金的使用籌集等方面，都產(chǎn)生了直接影響。財(cái)務(wù)戰(zhàn)略屬于財(cái)務(wù)管理范疇，主要考慮資金的使用和管理的戰(zhàn)略問(wèn)題。面對(duì)新環(huán)境，公立醫(yī)院應(yīng)改變?cè)胸?cái)務(wù)戰(zhàn)略，尋求適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境的發(fā)展途徑。

首先，要逐步調(diào)整其工作重心，將財(cái)務(wù)資源更多地投入到本單位優(yōu)勢(shì)學(xué)科，加大醫(yī)學(xué)科研投入，增加其競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。其次，隨著公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的減少，單純依賴醫(yī)院內(nèi)部資金容易使其陷入資金短缺的困境。因此，為了滿足公立醫(yī)院健康發(fā)展的資金需求，醫(yī)院應(yīng)拓寬籌資渠道，如負(fù)債籌資、權(quán)益籌資等。醫(yī)院作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，有一定的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，這為公立醫(yī)院負(fù)債籌資提供了資金保障，并使其成為可能。醫(yī)院每天都會(huì)產(chǎn)生大量的現(xiàn)金收入，如果將其閑置，顯然浪費(fèi)資源。醫(yī)改后，我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)嘗試運(yùn)用閑置資金進(jìn)行財(cái)務(wù)投資，用獲取的投資報(bào)酬支持醫(yī)院發(fā)展資金需要，如購(gòu)買國(guó)債、發(fā)放信貸、股票投資等。或借鑒企業(yè)現(xiàn)代投資組合理論，結(jié)合公立醫(yī)院自身的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，選擇多樣化的財(cái)務(wù)投資，以減少投資風(fēng)險(xiǎn)。最后，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國(guó)公立醫(yī)院除了追求自身規(guī)模的擴(kuò)大外，還可以通過(guò)橫向或縱向購(gòu)并使其更加強(qiáng)大。如加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)院的合作，做到小病去社區(qū)，大病由社區(qū)醫(yī)院及時(shí)反饋給大型公立醫(yī)院。這既順應(yīng)了我國(guó)醫(yī)改，又為我國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展找到了契機(jī)。又如加強(qiáng)與醫(yī)藥企業(yè)的合并，降低中間運(yùn)營(yíng)商成本，擴(kuò)大我國(guó)公立醫(yī)院利潤(rùn)空間。除此之外，目前人們?cè)絹?lái)越看重健康，但現(xiàn)實(shí)中亞健康的人越來(lái)越多，他們經(jīng)常選擇外面的按摩理療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院可以在這方面下功夫，將社會(huì)中亞健康的人群盡可能地吸引到醫(yī)院來(lái)，增加醫(yī)院收入。

（三）調(diào)整財(cái)務(wù)預(yù)算及績(jī)效考評(píng)機(jī)制。新醫(yī)改取消了醫(yī)院藥品加成收入，提高了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)費(fèi)收入，調(diào)整了部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上增加政府投入，即對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技能越來(lái)越看重。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的滲透，使我國(guó)公立醫(yī)院面臨著巨大挑戰(zhàn)。為了盡早適應(yīng)新醫(yī)改，直面市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)調(diào)整原財(cái)務(wù)預(yù)算及績(jī)效考評(píng)機(jī)制。在財(cái)務(wù)預(yù)算上，要相應(yīng)增加醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、科研經(jīng)費(fèi)等投入，為醫(yī)務(wù)人員逐漸提高技能提供財(cái)力支持。逐漸增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備投入，為醫(yī)務(wù)人員配備優(yōu)質(zhì)硬件措施。尤其要配備足夠醫(yī)務(wù)人員，使其在不超負(fù)荷的條件下正常工作，提高工作效果，防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在績(jī)效考評(píng)上，既要避免“吃大鍋飯”的現(xiàn)象，又要防止醫(yī)務(wù)人員為爭(zhēng)搶病人，不注重其醫(yī)德的行為，給病人帶來(lái)不必要的麻煩，嚴(yán)重影響醫(yī)院聲譽(yù)。筆者認(rèn)為，目前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員基本工資偏低，應(yīng)適當(dāng)增加其基本工資，降低獎(jiǎng)金收入，給醫(yī)務(wù)人員吃個(gè)“定心丸”。同時(shí)，應(yīng)加大公平獎(jiǎng)賞力度，如，科研項(xiàng)目、成功救治患者等等，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

（四）加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的研究已得到我國(guó)許多學(xué)者的普遍關(guān)注。大多學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題突出，嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)活動(dòng)中實(shí)際財(cái)務(wù)成果與預(yù)期存在差異的可能性。作為一個(gè)在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中客觀存在的現(xiàn)象，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不能消除，但可以通過(guò)采取措施加以預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并控制。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐漸滲透到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中，我國(guó)公立醫(yī)院面臨著空前的競(jìng)爭(zhēng)壓力，為了能夠在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求生存、謀發(fā)展，有必要針對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理。內(nèi)部控制是風(fēng)險(xiǎn)管理重要手段之一，我國(guó)公立醫(yī)院可以借鑒COSO發(fā)布的內(nèi)部控制框架，從內(nèi)部控制的五個(gè)要素出發(fā)，對(duì)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理。加強(qiáng)我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，首先要樹立科學(xué)管理財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的觀念或意識(shí)。意識(shí)的不同，對(duì)實(shí)踐指導(dǎo)的結(jié)果也不一樣。正確反映公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及其發(fā)展規(guī)律的意識(shí)，能夠指導(dǎo)財(cái)務(wù)人員有效地開(kāi)展工作，防止財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。其次要定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，防止或發(fā)現(xiàn)可能存在的財(cái)務(wù)隱患。如定期進(jìn)行固定資產(chǎn)和存貨盤點(diǎn)，對(duì)毀損、報(bào)廢、短缺和盤盈的資產(chǎn)查找原因并進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，保證資產(chǎn)的完整性和真實(shí)性。加強(qiáng)存貨管理，尋求最佳存貨量，減少資產(chǎn)閑置和存貨不足給醫(yī)院帶來(lái)的財(cái)務(wù)損失。另外要規(guī)范資金的使用，在醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的范圍內(nèi)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行收支等。控制監(jiān)督為控制活動(dòng)再增一道防線，為控制活動(dòng)的正常有序運(yùn)行提供了保障。最后有必要建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，在借鑒企業(yè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，將相關(guān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)做相應(yīng)調(diào)整，使其能為醫(yī)院識(shí)別財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)所用。

三、結(jié)語(yǔ)

對(duì)新醫(yī)改形勢(shì)下我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的研究，既是我國(guó)公立醫(yī)院直視醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的體現(xiàn)，也是公立醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，求生存、謀發(fā)展的重要思路。近些年我國(guó)為了逐漸完善醫(yī)療衛(wèi)生體系，對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院做出了許多改革。面對(duì)大環(huán)境的變化，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)改變傳統(tǒng)的管理理念，順應(yīng)醫(yī)改，結(jié)合自身實(shí)際情況做出相應(yīng)調(diào)整。首先要調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)，使得財(cái)務(wù)管理作為一支獨(dú)立的單元，對(duì)整個(gè)醫(yī)院進(jìn)行有效管理；其次，我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)改的背景下適時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)戰(zhàn)略做出調(diào)整，如選擇或增加負(fù)債等籌資方式，為醫(yī)院籌集到更多經(jīng)營(yíng)發(fā)展資金。選擇多樣化的財(cái)務(wù)投資項(xiàng)目，獲取額外投資報(bào)酬。通過(guò)橫向或縱向合并，使公立醫(yī)院做大做強(qiáng)等。其次，面對(duì)新醫(yī)改，我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)相應(yīng)調(diào)整自身財(cái)務(wù)預(yù)算及績(jī)效考評(píng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員技能的重視。最后，財(cái)務(wù)活動(dòng)中必然產(chǎn)生一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，如何防控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降至可接受的范圍，對(duì)于我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理至關(guān)重要。

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