多節段腰椎間盤突出責任節段的定位及椎間孔鏡下治療的療效觀察

譚 磊孫 鵬曾維仕陳 鋒

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530001）

多節段腰椎間盤突出責任節段的定位及椎間孔鏡下治療的療效觀察

譚 磊1孫 鵬1曾維仕1陳 鋒2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530001）

目的：探討多節段腰椎間盤突出的責任節段的定位方法及椎間孔鏡下治療的療效觀察。方法：從2014年1月至2015年12月，對收治的共32例多節段腰椎間盤突出患者，其中男性18例，女性14例；年齡49～77歲，平均58歲，所有病例均采用選擇性神經根封閉術定位責任節段，其中27例患者再據責任節段行椎間孔鏡下治療。術前、術后均采用日本骨科協會（Japanese orthopaedic association.JOA）評分及視覺模擬疼痛評分法 （ visual analoguescale ， VAS ）評分對手術效果進行評估。結果：選擇神經根封閉術后有5例患者未再行椎間孔鏡下治療，其中有3例患者疼痛減輕不明顯，暫不行微創手術；另外2例患者癥狀明顯減輕，拒絕進一步手術。27例患者均順利完成手術，無感染、神經根損傷等并發癥，所有患者術后隨訪，觀察術后1個月、3個月、6個月，VAS評分較術前均明顯降低（P＜0.05），JOA評分較術前均明顯增高（P＜0.05），差異有統計學意義。結論：對于多節段腰椎間盤突出，先選擇神經根封閉術明確責任節段，再行椎間孔鏡下治療能有效緩解患者癥狀，且手術創傷小，并發癥少。

多節段；腰椎間盤突出；責任節段；椎間孔鏡

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，由于老齡人口的進一步增加，生活方式的轉變，患腰椎間盤突出癥的病人逐年增加。多節段的腰椎間盤突出是指合并有多個間隙椎間盤突出，臨床發病率較高，患者多表現嚴重復雜的臨床表現，給臨床的診斷和治療帶來了一定的難度［1［2］。廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院從2014年開始對多節段腰椎間盤突出的定位不明確患者，先進行選擇性神經根封閉術明確責任節段后再行椎間孔鏡下治療，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例多節段腰椎間盤突出患者，男性18例，女性14例；年齡49～77歲，平均58歲。所有患者術前均行腰椎X線、CT及MRI檢查以明確診斷，患者均有不同程度的腰痛及下肢放射性麻木疼痛，但皆不能準確描述出疼痛及麻木的部位，肌力減弱5例，感覺減退21例，間隙性跛行7例，肌肉萎縮2例，直腿抬高試驗陽性27例，股神經牽拉試驗陽性5例。

1.2 神經根封閉術

穿刺前仔細閱片，對所有患者可能的責任節段進行神經根封閉術，穿刺針后囑患者下地活動，詢問患者下肢癥狀有無明顯緩解，若癥狀改善率≥50%則可以確定為責任節段［3］有3例患者疼痛減輕不明顯，暫不行微創手術；另外2例患者癥狀明顯減輕，拒絕進一步手術。

1.3 病例納入標準

（1）有腰痛及下肢神經癥狀且不能準確描述，經保守治療3個月后無效；（2）經MRI及CT檢查為多節段腰椎間盤突出；（3）已告知患者手術的益處及風險并簽署手術同意書。排除標準：（1）有腰椎感染、腫瘤及脊柱不穩定者；（2）為單節段腰椎間盤突出；（3）有骨性腰椎管狹窄癥患者；（4）凝血功能異常患者以及合并有心肺功能不全的患者；（5）既往有行腰椎手術的患者。

1.4 手術方式（以L4/5為例）

（1）定位："C"型臂X線機正位定位L4/5椎間盤體表投影，側位定位左側L4及L5關節突體表投影，作為穿刺安全線。自突出椎間盤左側旁開約12cm，透視定位穿刺點。（2）麻醉：常規消毒鋪巾，以體積分數l%利多卡因2ml局麻行穿刺點局部皮膚和深筋膜麻醉。（3）穿刺：用22號穿刺針自穿刺點沿標定線方向穿刺至下位椎的上關節突前下緣（前后角度約 20度），并在關節突周圍注射體積分數 1%的利多卡因2ml。正側位監測穿刺針的方向和位置。經L4/5左側椎間孔，穿過黃韌帶至L4下終板左后緣。正側位再次透視確認。注射體積分數1%的利多卡因2ml行局部麻醉。（4）椎管擴大成形術（安放工作套管）：經22號穿刺針針孔插入導絲（德國Joimax的TESSYS椎間孔鏡設備，下同），固定導絲，取出22號穿刺針，以導絲為中點切一條7.5mm長的皮膚切口。沿導絲插入直徑2mm的擴張導棒，并沿導棒逐級插入3.5、4.5和5.5 mm擴張導管擴大手術通道。每級均在"C"型臂X線機透視下將導棒緊貼上關節突前下緣，經椎間孔進入椎管內，正位透視至左側L4椎弓根內側緣。置入7.5 mm直徑工作套管至左側L4椎弓根內側緣，固定工作通道，拔出導棒。（5）經皮穿刺腰椎間盤切除術：經工作通道內注入美藍，突出髓核染成藍色，經工作通道置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監視下經3.7mm內鏡中央工作通道，使用各種型號和角度的髓核鉗和髓核剪切除和取出被染色的椎間盤組織。（6）脊髓和神經根粘連松解術:摘除椎間盤以后，探查和松解神經根，確保神經根松弛以及硬膜無壓迫。（7）椎間盤微創消融術：雙極射頻電刀輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環撕裂口的皺縮與成形術。（8）術畢：經工作套管注射40mg曲安奈德+體積分數1%的利多卡因2 ml，拔出工作通道。詢問患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗是否明顯改善。

1.5 術后處理

術后常規靜滴使用抗生素預防感染及非甾體類抗炎止痛藥1d，使用甘油果糖注射液及氫化潑尼松3～5天減輕神經根水腫，術后送人病房后即可以進行直腿抬高練習，以防神經根粘連，1天后可指導患者進行抬臀挺腹運動以鍛煉腰背肌功能，術后3天可在佩戴腰圍后下地活動，術后3個月內避免彎腰提重物及過度伸展身體等。

1.6 療效評價

對納入標準的病例，在術前及術后1個月、3個月、6個月隨訪時進行日本骨科協會（Japanese orthopaedic association. JOA）評分及視覺模擬疼痛評分法（visual analoguescale，VAS）評分進行評估。0分表示無痛；1～3分表示有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。改善率=（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%。結果判定：改善率≥75%為優，50%≤良＜75%，25%≤可＜50%，差＜25%。

1.7 統計學方法

運用spss17.0統計軟件進行數據分析，計量資料用ˉx±s表示，術前、術后1個月、3個月、6個月的JOA和VAS評分采用配對t檢驗（P=0.05），p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

27例患者均順利完成手術，無感染、神經根損傷等并發癥，手術時間60～120分鐘，平均90分鐘，出血量30～70ml。出院后對所有患者電話隨訪，記錄JOA和VAS評分，術前、術后1個月、3個月、6個月的JOA和VAS評分比較見表1。改善率優9例，良18例，優良率100%。術后VAS評分均在1～3之間。術后3次隨訪的JOA和VAS評分與術前比較差異有統計學意義（p＜0.05），術后3次隨訪的JOA和VAS評分之間的差異無統計學意義（p＞0.05）。

表1 術前及術后3次隨訪的的JOA和VAS評分比較（ˉx± s，分）

圖1 患者術前MRI

圖2 患者術后MRI

3 討論

對于多節段腰椎間盤突出，其臨床癥狀及定位與影像學診斷常常存在不相符合的情況，臨床上癥狀及體征典型的，影像學上卻表現不明顯，而影像學上表現明顯的，臨床癥狀及體征表現明顯［4-5］。神經根封閉術具有診斷和治療的雙重作用，可在C臂引導下完成，操作簡單，創傷小，目前已廣泛應用于臨床，對于神經根封閉術的診斷價值，有報道指出有約45%～100%的神經根性疼痛可通過神經根封閉術來確定其根源［6］。本組32例患者進行神經根封閉術其準確率達90%以上。對于此多節段腰椎疾患我們一般通過術前閱片，有針對的進行神經根封閉術來明確責任節段。若神經根封閉術后下肢癥狀明顯緩解，則之后進行手術減壓治療其效果比較明確，反之則不建議進行手術治療。對多節段腰椎間盤突出傳統的開放手術可徹底減壓，但是手術創傷大，恢復慢，并且對脊柱骨性結構破壞較多，影響脊柱的穩定性［7］。

之所以在術前進行神經根封閉術以明確責任節段，也是為了避免盲目的依靠影像學上的表現進行手術，做到在代價最小的情況下有針對性解決患者當前最主要的問題，近年來在脊柱外科手術領域微創技術取得了巨大的進步和發展。然而一些微創手術采用間接減壓的方式，使突出物回納，達到緩解癥狀的目的，這類微創手術并不能使壓迫部位完全消除，其復發的可能性大大增加，因此臨床效果不甚滿意［8］。經皮椎間孔鏡技術是Hoogland教授提出的，具有手術創傷小、出血少、恢復快、對脊柱影響小、局麻下操作等優勢［9-10］。容易被患者接受，目前該技術已成為主要的手術方式之一。經皮椎間孔鏡技術一般采用局麻，患者對整個手術過程完全了解，并且時刻可以與醫生交流，反饋信息，可以避免損傷神經，減少并發癥。該手術的關鍵在于定位和穿刺，定位時先用克氏針確定所要減壓的責任節段、標出安全線及髂嵴位置，根據患者情況選擇合適的進針路線，但是 L5/S1由于其椎間孔較小，加之髂骨的阻擋，特別是高髂嵴、骶椎腰化及橫突肥大的患者穿刺到達準確位置往往非常困難，因此術前需認真閱讀腰椎的X線、CT及MRI，先在頭腦中建立一個相關節段初步的空間結構模式，選擇合適的體位，設計正確的穿刺路線是關鍵。目前臨床上常用的PELD技術有三種，YESS技術、TESSYS技術以及在此基礎上發展而來的PELD靶向穿刺技術。三種技術各有其優勢與不足，YESS技術經Kambin安全三角進入椎間盤，是從內向外逐步切除椎間盤組織，手術操作較為安全，簡單，但是對椎間盤脫出及游離的卻難以處理。TESSYS技術則通過擴大椎間孔，將導管直接放置于椎管內，在鏡下直接操作，手術安全性高，也解決了其他術式而導致的減壓不徹底的弊端，其手術適應癥較 YESS技術更加廣泛，但該技術對椎間盤內組織的處理較為困難，增加了術后復發的可能，其學習及熟悉過程也較長，對熟悉腰背部局部解剖要求高，需精細的術中操作及豐富的手術經驗［11］。而PELD靶向技術則兼顧了椎管內及椎間盤內變性組織，既解除了神經壓迫有摘除了椎間盤內變性組織，減少了手術復發的幾率［12］。PELD圍手術期并發癥主要有血管神經的損傷，腹部損傷及術后感覺運動異常等，這些因素阻礙了 PELD的更加廣泛的使用［13］。同時由于穿刺針細，動作粗暴容易導致斷針。這其中又以因神經根刺激導致的下肢感覺及運動最為常見，其發生率約為 2.8%～17%［14-15］，這多是因為術中放置工作通道時所造成，還有與術中使用射頻消融相關，通過保守治療即可痊愈［16］而對于非單一節段腰椎間盤突出的處理重在明確責任節段，否則手術效果大打折扣甚至根本無效，通過神經根封閉結合PELD治療可達到滿意的效果，即減少了患者的創傷，又減輕了患者的經濟負擔，但針對這種治療方案的問題主要在于其未處理節段再次出現癥狀的幾率會很高，此次隨訪的時間較短，短期治療效果良好，但是長期效果缺乏一定的研究。為降低復發率及延遲復發時間，可以指導術后的患者進行腰背肌功能鍛煉，避免過度負重，佩戴腰圍。

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The positioning of the segmental lumbar disc herniation and the curative effect of the treatment under the intervertebral foramen

Objective: To investigate the positioning method of the segmental lumbar disc herniation and the curative effect of the treatment of lumbar disc herniation. Methods: From January 2014 to December 2015， a total of 32 patients with multi segmental lumbar disc herniation were treated. Among them， 18 males and 14 females， aged 49-77 years old， with an average of 58 years old， all cases were treated by selective nerve root closure， and 27 cases were treated with the section of the responsible segment. Before surgery，postoperative Department of orthopedics by Japan Association （Japanese orthopaedic association.JOA） score and visual analogue scale（visual analoguescale， VAS） were used to assess the effect of surgery. The nerve root block in 5 cases of postoperative patients without re transforaminal endoscopic treatment， including 3 cases of patients with pain relief is not obvious no temporary， minimally invasive surgery； another 2 patients refused further surgery to alleviate symptoms， the.27 patients were successfully completed surgery， no infection， nerve injury and other complications， all patients were followed up after surgery， 1 months postoperatively， 3 months， 6 months，compared with the preoperative VAS score was significantly lower （P < 0.05）， compared with preoperative JOA score were significantly increased （P < 0.05）， the difference was statistically significant. Conclusion: For the multi segmental lumbar disc herniation， the first choice of nerve root closure is a clear responsibility of the section， and then the treatment can effectively relieve the symptoms of patients，and surgical trauma， less complications.

Multi segment； protrusion of lumbar intervertebral disc； segment of responsibility； intervertebral foramen

R687

A

1008-1151（2016）08-0106-03

2016-07-10

譚磊（1987-），男，湖南人，廣西中醫藥大學中醫骨傷科學專業學生。

陳鋒，男，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院骨脊柱一區主任醫師，教授。