2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化危險因素分析

劉朝陽，楊彩哲,徐波，周秀芳，李小紅

(空軍總醫院，北京 100142)

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2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化危險因素分析

劉朝陽，楊彩哲,徐波，周秀芳，李小紅

(空軍總醫院，北京 100142)

目的 探討2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化危險因素。方法 選擇332例住院的2型糖尿病患者行頸動脈動脈多普勒超聲檢查，并記錄患者的一般臨床資料、并發癥及合并癥情況。根據血管彩色多普勒超聲結果分為無病變組和有病變組對兩組進行比較。采用Logistic回歸模型分析頸動脈粥樣硬化與各因素的相關性。結果 (1)2型糖尿病患者頸動脈患病率分別為71.63%(202/282)。(2)動脈粥樣硬化組年齡、病程、纖維蛋白原、高血壓患病率、冠心病患病率、腦梗死患病率、糖尿病外周神經病變(DPN)、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足發生率與無病變組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。動脈粥樣硬化組三酰甘油水平低于無病變組。(3)Logistc分析顯示糖尿病病程>10年，年齡>60歲是頸動脈粥樣硬化危險因素；SBP升高、并發DPN是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。結論 2型糖尿病患者外周動脈粥樣硬化患病率極高，隨著年齡的增長和病程的延長患病率逐年遞增，2型糖尿病動脈粥樣硬化病變與多種危險因素相關。

糖尿病，2型；動脈粥樣硬化，頸動脈；危險因素

外周動脈疾病(PAD)是2型糖尿病患者嚴重的并發癥，其主要病因為動脈粥樣硬化。流行病學調查顯示，約12% 的成年人患有PAD[1]，PAD是2型糖尿病患者致殘、致死的重要原因，占糖尿病死亡原因的65%～75%[2]。大多數指南[3]推薦應用踝臂指數(ABI)≤0.9作為篩查PAD的標準，而不常規推薦超聲進行篩查。但研究[4]證實，依據ABI診斷外周動脈粥樣硬化之前，甚至在糖尿病前期，動脈粥樣硬化病變已經存在。動脈粥樣硬化是心肌梗死、卒中等大血管事件發生的病理基礎，彩色多普勒超聲可直接顯示病變動脈的部位和范圍，清晰顯示血管壁情況，有效診斷動脈疾病。目前，超聲被認為是診斷動脈粥樣硬化的良好工具[5]，已普遍應用于該病變的篩查[6]。本文以頸動脈超聲為診斷標準，分析動脈粥樣硬化的危險因素，以指導臨床。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2015年10月在空軍總醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者332例作為研究對象，均符合1999年WHO頒布的2型糖尿病診斷標準。其中235例為男性，97例為女性；年齡22～87歲，平均(59.6±12.2)歲；糖尿病病程為0.1～65年，平均(13.2±9.2)年。根據彩色多普勒超聲結果將患者分為無病變組和有病變組。又單純依據頸動脈彩色多普勒超聲檢測的結果分為頸動脈病變亞組，無病變組。排除標準：(1)伴有糖尿病急、慢性感染者；(2)繼發性糖尿病患者；(3)妊娠糖尿病患者；(4)哺乳期婦女；(5)惡性腫瘤患者；(6)外周動脈介入或手術治療者。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料及生化指標 收集包括性別、年齡、糖尿病病程，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質量指數(BMI)等一般臨床資料。BMI按體質量(kg)/身高(m)2計算。記錄吸煙史、高血壓、心腦血管事件等病史及糖尿病并發癥情況，包括糖尿病周圍神經病變(DPN)，糖尿病腎病(DN)，糖尿病視網膜病變(DR)，糖尿病足潰瘍(DF)。禁食至少8 h后清晨抽取空腹及餐后2 h靜脈血，測定空腹血糖(FPG)，餐后2h血糖(2hPG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、纖維蛋白原(FIB)及等指標。血漿葡萄糖濃度檢測采用葡萄糖氧化酶法(Cobasc 501 Roche)，HbA1c水平測定采用離子交換-高效液相色譜法(Bio-RAD,D-10,USA,參考值范圍：4.3%～6.1%)血脂指標采用日立7600生化分析儀(Hitachi 7600 automated analyzer,To-kyo,Japan)測定。

1.2.2 血管彩色多普勒超聲檢查 患者取仰臥位，充分暴露頸部，應用Philips IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，采用5～13 MHz超寬屏探頭掃查雙側頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈起始部及頸外動脈。糖尿病動脈粥樣硬化的診斷參見文獻[7]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)[M(QL,Qu)]表示，組間分析采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。將有統計學意義的變量與動脈粥樣硬化的發生進行Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病動脈粥樣硬化的患病率 根據頸動脈彩色多普勒超聲檢測結果，2型糖尿病患者動脈粥樣硬化總的患病率為84.03%(279/332)。單純根據頸動脈超聲檢測結果，患病率為71.63%(202/282)。糖尿病病程<10年的頸動脈粥樣硬化患病率為60.95%(65/105)，糖尿病病程≥10年且<15年的頸動脈粥樣硬化患病率為69.09%(35/55)，糖尿病病程≥15年且<20年的頸動脈粥樣硬化患病率為80.33%(49/61)，糖尿病病程≥20年的頸動脈粥樣硬化患病率為83.61%(51/61)。患者年齡<60歲的頸動脈粥樣硬化患病率為57.26%(71/124)，患者年齡≥60歲且<65歲的頸動脈粥樣硬化患病率為74.58%(44/59)，患者年齡≥65歲且<70歲的頸動脈粥樣硬化患病率為81.82%(36/44)，患者年齡≥70歲的頸動脈粥樣硬化患病率為92.73%(51/55)。頸動脈粥樣硬化病變均隨著年齡的增長及糖尿病病程的延長而患病率增加。

2.2 兩組臨床資料和的生化指標的比較 與無病變組比較，有病變組TG水平較低(P<0.05)，年齡、糖尿病病程、FIB、合并癥情況(高血壓、冠心病、腦梗死)、糖尿病并發癥(DPN、DN、DR、DF)患病率均較高(P<0.05)。見表1。兩組BMI、SBP、DBP、HbA1c、FPG、2hPG、TC、LDL-C、HDL、吸煙率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床資料和的生化指標的比較

2.3 外周動脈粥樣硬化病變發生的危險因素Logistic回歸分析 將有統計學意義的危險因素引入Logistic回歸分析模型，以患者是否合并動脈粥樣硬化病變(是:1;否:0)為因變量，以年齡是否≥60歲(是:1;否:0)、T2DM病程是否≥10年(是:1;否:0)、性別(是:1;否:0)、高血壓(無:1;有:0)、冠心病(無:1;有:0)、腦梗死(無:1;有:0)、DPN(無:1;有:0)、DN(無:1;有:0)、DR(無:1;有:0)、DF(無:1;有:0)、FIB、SBP、TG為自變量進行逐步多元回歸分析結果顯示，年齡≥60歲是外周動脈發生動脈粥樣硬化的獨立危險因素。年齡≥60歲，糖尿病病程≥10年是頸動脈和下肢動脈粥樣硬化的共同危險因素。而SBP升高，并發DPN是頸動脈粥樣硬化特有的危險因素。見表2。

表2 頸動脈粥樣硬化相關危險因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病是動脈粥樣硬化發生發展的重要危險因素，參與動脈粥樣硬化的形成過程。早期檢出及有效干預動脈粥樣硬化性病變，防治其對心、腦、腎等重要器官的損害有重要價值[8]。本研究采用彩色多普勒超聲對糖尿病外周動脈的粥樣硬化病變進行篩查，目前，頸動脈粥樣硬化已被認為是全身動脈粥樣硬化的標志[9]。

本研究顯示糖尿病病程和年齡是外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素。隨著年齡的增加，血管生理性退變，動脈內皮損傷，脂質沉積于血管內膜，使內膜中層增厚，斑塊形成。隨著病程的延長，導致血管內皮依賴性和非血管內皮依賴性舒張功能障礙，進一步促進了動脈粥樣硬化病變的發生、發展[10]。本研究人群中，糖尿病病程10年以內發生頸動脈硬化率約為60.95%，20年以上約為83.61%。本研究人群多數合并糖尿病足，外周血管病變嚴重，故動脈粥樣硬化檢出率結果明顯高于既往研究[11-12]。因此，為最大程度地減少糖尿病患者大血管病變的發生和發展，應在早期予以重視并積極篩查動脈粥樣硬化病變。

長期的高血壓亦可使血管內皮功能異常，內皮對脂蛋白通透性增加，同時白細胞黏附性增加，增強氧化應激，導致動脈粥樣硬化的形成。本研究通過回歸分析顯示收縮壓的增高是2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素。在糖尿病患者中，若將血壓的控制目標適當降低，在亞臨床動脈粥樣硬化的階段，可逆轉動脈內膜的增厚，延緩動脈粥樣硬化的進展，顯著減少心、腦血管等不良事件的發生[13]。

一項橫斷面調查顯示[14]，在并發DPN的患者中測量的脈搏波傳導速度(baPWV)增加，進一步采用回歸分析顯示，增加的baPWV與DPN的發生相關。而baPWV又是臨床動脈粥樣硬化的測量的潛在標志，這可能揭示了DPN與動脈粥樣硬化的關系，在該研究團隊的后續研究中該結論也得到了證實[15]，并且提出DPN是2型糖尿病亞臨床動脈粥樣硬化的危險因素，且證實DPN并不是通過改變頸動脈內膜中層厚度(CIMT)與動脈粥樣硬化相關[16]。

既往研究[17-18]認為，女性雌激素對大血管有保護作用，但隨著年齡的增長，女性體內雌激素會發生變化。絕經后，雌激素對2型糖尿病患者大血管病變的保護作用消失，動脈粥樣硬化日益顯著。性別對老年糖尿病大動脈粥樣硬化危險性差異不顯著[19]。本研究結果認為男性是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素，與相關報道[20]一致。可能本組研究人群中70.78%為男性，多有吸煙病史，而女性相對較少，且年齡偏低等因素相關。

DN是糖尿病常見的微血管病變，本研究認為，DN是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素。其他研究[21]也證實，DN獨立于其他傳統動脈粥樣硬化和心血管事件的危險因素成為嚴重的亞臨床動脈粥樣硬化的危險因素[22]。近年研究[23]認為，在2型糖尿病動脈粥樣硬化患者中，收縮壓的變異性與DN相關，這也為我們后續進一步研究DN與動脈粥樣硬化的關系提供新思路。

總之，糖尿病外周動脈粥樣硬化病變是一個多因素綜合作用的慢性病理過程，對于糖尿病病程≥10年、年齡≥60歲的患者，即使無明顯臨床癥狀，也要考慮篩查動脈粥樣硬化病變，高血壓，尤其是收縮壓高，合并DPN,應重點篩查頸部動脈。更應積極控制血糖、血壓改善代謝血脂紊亂，對于減少和預防動脈粥樣硬化病變的發生和發展有重要作用。及時、準確、經濟的篩查動脈粥樣硬化病變的有無及明確具體病變部位，早期預防，合理干預，積極控制危險因素對預防和治療糖尿病動脈粥樣硬化病變有重要的意義。

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Analysis on risk factors of carotid artery atherosclerosis in type 2 diabetics

Liuchaoyang,YangCaizhe,XuBo,ZhouXiufang,LiXiaohong

(GeneralHospitaloftheAirForcePLA,Beijing100142,China)

YangCaizhe,Email:yangcaizhe2008@163.com

Objective To explore the risk factors of carotid artery atherosclerosis in type 2 diabetics.Methods A total of 332 patients with type 2 diabete were selected from department of endocrinology,All patients were inspected by the colored Doppler supersonic and divided into carotid artery atherosclerosis(CAS)and normal carotid artery group(N-CAS)according to the results of carotid artery ultrasound.,The general clinical data,complications and accompanying diseases were recorded..The risk factors of arterial atherosclerosis were analyzed by Logistic regressive model.Results (1)The prevalence of carotid artery atherosclerosis was 71.63%(202/282)in 282 type 2 diabetics.(2)In CAS group,the age,duration of diabetes,systolic blood pressure(SBP),fibrinogen(FIB),hypertension,coronary heart disease,cerebral infarction,diabetic peripheral neuropathy(DPN),diabetic nephropathy(DN)and diabetic retinopathy(DR)were significantly(P<0.05)as compared with N-CAS group.(3)The Logistic regression analysis showed that diabetic duration≥10 years,age≥60 years were the risk factors of carotid artery atherosclerosis,and SBP,DPN were independent risk factors of carotid artery atherosclerosis.Conclusion The prevalence of atherosclerosis is higher in type 2 diabetes.There is a clear relativity between carotid artery atherosclerosis type 2 diabetes and a number of risk factors.

Diabetes,type 2；Atherosclerosis，carotid arteries；Risk factors

R587.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.010

2016-03-02)