陣發性心房顫動導管消融后復發相關預測因素的Meta分析

胡軍，于波,蔣利成，王秋林

(1.成都醫學院第一附屬醫院心內科，成都 610500；2.中國醫科大學附屬第一醫院心內科)

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·Meta分析·

陣發性心房顫動導管消融后復發相關預測因素的Meta分析

胡軍1，于波2,蔣利成1，王秋林1

(1.成都醫學院第一附屬醫院心內科，成都 610500；2.中國醫科大學附屬第一醫院心內科)

目的 系統評價陣發性心房顫動導管消融后復發的相關預測因素。 方法 計算機檢索PubMed、EMbase及Cochrane Library，同時檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫和中文科技期刊數據庫，檢索時間截至2013年3 月，收集陣發性心房顫動導管消融后復發相關預測因素的觀察性研究，并用Cochrane 協作網推薦的質量評價體系對納入研究進行質量評價、資料提取和Meta分析。 結果 最終納入16個研究，包括2036例患者，Meta分析結果顯示：在術前左房內徑(MD=-2.37，95%CI:-3.60～-1.14 )、高敏C反應蛋白(MD=-0.88，95%CI:-1.02～-0.75 )、P波離散度(MD=-12.99，95%CI:-14.79～-11.19)及最大P波時限(MD=-9.95，95%CI:-12.38～-7.53 )方面消融成功組均小于復發組，且差異有統計學意義；而在左室射血分數(MD=0.52，95%CI:-0.86～1.90 )、體質量指數(MD=0.04，95%CI:-0.34～0.43 )、C反應蛋白(MD=0.85，95%CI:-0.34～2.04)及性別(OR=1.15，95%CI:0.92～1.43 )方面兩組差異無統計學意義。 結論 擴大的左房內徑、增高的高敏C反應蛋白、擴大P波離散度及延長的最大P波時限對陣發性心房顫動導管消融后復發有預測價值。

心房顫動；復發；預測；導管消融術 ；Meta分析

心房顫動(AF)是常見的心律失常之一，其發病率伴隨年齡增加而增高，AF患者的腦卒中發生率、心力衰竭發生率及病死率均顯著增加。近年歐洲心律失常協會(ECAS)、美國心臟協會(ACC)、亞太心律學會(APHRS)等7個學會均發表專家共識將導管消融作為心房顫動的一線治療，尤其是針對I類、Ш類抗心律失常藥物無效或不能耐受的陣發性心房顫動患者，導管消融是其I類適應證A級證據水平[1-2]，隨著導管消融技術的成熟，相關設備的改進，成功率已有較大的改觀，但仍有很大的提升空間[3-4]。導管消融復發相關因素的研究有助于選擇消融最有效的患者進行手術，然而目前復發相關因素的研究結論不太一致，因此有必要運用Cochrane 系統評價策略對陣發性心房顫動患者導管消融復發因素作一客觀評價，以便為臨床提供科學的依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究類型為觀察性研究,文獻語言限定為中文及英文。(2)研究對象為陣發性心房顫動導管消融術后復發及成功的患者。(3)導管消融術式為環肺靜脈隔離術(Pulmonary Vein Isolation，PVI)。

1.1.2 排除標準 (1)二次或多次消融的患者。(2)有心臟外科手術史的患者。(3)外科消融的患者。(4)患者術前資料未提供者。

1.2 檢索策略 以心房顫動(atrial fibrillation)、復發(recurrence)、消融(ablation)、陣發性(paroxysmal)等檢索詞分別以題目(title)和文題/摘要(title/abstract)檢索Cochrane library、PubMed、EMbase，檢索式：(atrial fibrillation )AND(recurrence)AND (ablation) AND(paroxysmal)，同時檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫和中文科技期刊數據庫，檢索時間截至2014年3月。追溯已納入文獻的參考文獻，并用Google搜索引擎在互聯網上搜索相關文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取 由兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目及摘要，排除明顯不符合標準的文獻，閱讀可能符合納入標準的文獻全文，明確是否真正符合納入標準。并由兩位研究者交叉核對篩選結果，對有分歧者可討論決定或由第三位研究者決定其是否納入，對資料缺乏的文獻通過電話或電子郵件與作者聯系予以補充。

1.4 納入文獻質量評價和資料提取 對納入各研究主要從以下幾方面進行質量評估，以考察各個研究是否存在偏倚及偏倚的影響程度: (1)數據報告是否完整; (2) 研究對象納入的標準是否明確; (3) 統計方法是否恰當; (4) 是否對研究存在的偏倚進行了討論，滿足的條件越多表示質量可靠[5]。

提取資料包括：包括病例數、年齡、性別及病程等一般資料，及患者術前的體質量指數(BMI)、左心房內徑(LAD)、左室射血分數(LVEF)、CRP、hs-CRP、最大P波寬度(Pmax)及P波離散度(Pd)等。

1.5 統計學處理 采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.2軟件進行Meta分析。二分類變量采用優勢比(OR)為復發風險統計量，計量資料采用均數差(SMD)或均數差(MD)為統計量，各效應量均以95% 可信區間(CI)表示，P<0.05為差異有統計學意義。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗，當各研究間有統計學異質性(P<0.1，I2>50%)時，則分析異質性產生的原因，對可能導致異質性的因素進行亞組分析或進行敏感性分析。如僅有統計學異質性而無臨床異質性時，采用隨機效應模型進行合并分析；反之，則采用固定效應模型。

2 結果

2.1 檢索結果 共檢出相關文獻254篇，英文133篇，中文121篇，通過閱讀題目及摘要排除211篇，再通過閱讀全文排除27篇，最終納入16個研究[6-21]，其中英文8篇，中文8篇，包括2036例患者。納入研究均為病例對照研究，一般特征見表1。

2.2 納入文獻方法學質量評價 納入的研究質量評價如下：(1)對心房顫動復發的診斷標準科學一致，各研究均將消融術3月后心電圖或其他儀器記錄到快速性房性心律失常(包括心房顫動、心房撲動、房速)至少持續30 s認定為復發，因消融術后3月內的復發患者長期隨訪大部分消融是成功，故本研究不探討術后早期復發(術后3月內的心房顫動復發)；(2)術前資料完整可用，各研究均提供了患者術前的相關指標。

2.3 統計分析結果

2.3.1 左房內徑 13個研究報告了患者術前的左心房內徑(LAD)，共1764名患者，消融成功1271例，復發493例[8-16,18-21]。 各研究間有統計學異質性(P<0. 01，I2=74%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組LAD小于復發組，差異有統計學意義(MD=-2.37，95%CI:-3.60～-1.14 )(圖1)。

敏感性分析：在排除LAD均值偏差較大的4個研究后，再次進行異質性檢驗，此時剩余9個研究間無異質性(P=0.55，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組LAD小于復發組，差異有統計學意義(MD=-1.13，95%CI:-1.84～-0.42)。此時提示上述4個研究是異質性的主要來源，且上述4個研究的加入夸大了LAD的預測價值。

表1 納入研究一般特征

注：LAD:左房內徑；LVEF：左室射血分數；BMI:體質量指數；Pd：P波離散度；Pmax：最大P波時限；hs-CRP:高敏C反應蛋白；CRP:C反應蛋白；big ET1：血大內皮素-1；SUA：血尿酸；MPO：血髓過氧物酶

2.3.2 左室射血分數 12個研究報告了患者術前的左室射血分數(LVEF)，共1458名，消融成功1061例，復發397例[8，10-17，19-21]。各研究間有統計學異質性(P<0.001，I2=64%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組LVEF大于復發組，但差異無統計學意義(MD=0.52，95%CI:-0.86～1.90)(圖2)。

敏感性分析：在排除病例總數小于100例的研究后，再次進行異質性檢驗，此時剩余5個研究間無異質性(P=0.85，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組LVEF大于復發組，差異有統計學意義(MD=1.16，95%CI:0.12～2.20)。此時提示可能是小樣本研究干擾了 LVEF在陣發性心房顫動導管消融后復發的預測作用。

2.3.3 體質量指數 8個研究報告了患者術前的體質量指數(BMI)，共1185名，消融成功850例，復發335例[7-11,14-15,17]。各研究間無統計學異質性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組與復發組BMI無明顯差異(MD=0.04，95%CI:-0.34～0.43)(圖3)。

2.3.4 C反應蛋白 3個研究報告了患者術前的hs-CRP，共695名，消融成功490例，復發205例[8-9，11]。各研究間有統計學異質性(P<0.01，I2=98%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組hsCRP小于復發組，差異有統計學意義(MD=-0.88，95%CI:-1.02～-0.75)(圖4)。

2個研究報告了患者術前的CRP，共243名，消融成功183例，復發60例[7，19]。 各研究間無統計學異質性(P=0.30，I2=7%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組CRP高于復發組，但差異無統計學意義(MD=0.85，95%CI:-0.34～2.04 )(圖5)。2.3.5 P波離散度 4個研究報告了患者術前的P波離散度(Pd)，共323名，消融成功236例，復發87例[6,14,16,20]。 各研究間無統計學異質性(P=0.32，I2=15%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組Pd短于復發組，差異有統計學意義(MD=-12.99，95%CI:-14.79～-11.19)(圖6)。

2.3.6 最大P波寬度 4個研究報告了患者術前的最大P波寬度(Pmax)，共323名，消融成功236例，復發87例[6,14,16,20]。 各研究間有統計學異質性(P=0.002，I2=80%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示消融成功組Pmax短于復發組，差異有統計學意義(MD=-9.95，95%CI:-12.38～-7.53 )(圖7)。

2.3.7 性別 14個研究報告了消融成功組、復發組性別組成。共1827名，消融成功1314例，男性886例；復發513例，男性325例[8-21]。 各研究間有統計學異質性(P=0.002，I2=59%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示陣發性心房顫動男性患者導管消融后復發率更低，但差異無統計學意義(OR=1.15，95%CI:0.92～1.43 )。

敏感性分析：在14個研究中，在排除1個研究[9]，再次行異質性檢驗，此時研究間無明顯異質性(P=0.54，I2=0%)，提示該研究是異質性的主要來源，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示陣發性心房顫動女性患者導管消融后復發率更低，但差異無統計學意義(OR=0.87，95%CI:0.67～1.12)。與之前的分析結果相反，說明剔除的研究改變了實驗結果，且該研究與其他研究有較大異質性，所以剔除后結果更加可行(圖8)。

2.3.8 其他指標 1個研究報告了患者術前血尿酸(SUA)、血大內皮素-1(big ET-1)、血髓過氧物酶(MPO)及血FT4的水平，結果提示術前高水平的SUP、big ET-1、MPO及FT4與術后心房顫動復發呈正相關[9，11,15,21]。

3 討論

心房顫動是一種常見的室上性心律失常，其特點是心房無規律地收縮。根據2006年ESC心房顫動指南中的心房顫動分類方法，將心房顫動分為首次心房顫動、陣發性心房顫動、持續性心房顫動及長程持續性心房顫動，其危險因素包括高齡、男性、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進和結構性心肌病等，發病機制包括多子波折返學說、局部觸發和局部折返伴顫動樣傳導[22-23]，尤其是局部觸發機制的發現在心房顫動的治療上具有里程碑式的意義，而肺靜脈是其重要的部位[24]，這就為肺靜脈隔離術(PVI)成為心房顫動導管消融的首選術式提供了強有力的理論支持，導管消融治療心房顫動也可改善生活質量、減少腦卒中風險、降低心力衰竭風險及降低全因死亡率等[25]。尤其是陣發性心房顫動，導管消融是其I類適應證A級證據水平，隨著導管消融技術的成熟，相關設備的改進，成功率已有較大的改觀，但仍有很大的提升空間。導管消融復發相關因素的研究有助于選擇消融最有效的患者進行手術，然而目前復發相關因素的研究結論不太一致。本文就預測陣發性心房顫動患者PVI后復發相關因素作一定量分析。

Meta分析結果提：針對術前左房內徑、P波離散度、最大P波時限和hs-CRP導管消融后復發組大于手術成功組，而針對左室射血分數、CRP、性別和體質量指數復發組與手術成功組差異無統計學意義。4個研究分別報告了患者術前SUA、big ET-1、MPO及血FT4的水平，結果提示術前高水平的SUP、big ET-1、MPO及FT4與術后心房顫動復發呈正相關。擴大的左房內徑，增加的P波離散度，延長的最大P波時限，以及血高水平的SUP、big ET-1、MPO、FT4均有助于預測PVI后心房顫動的復發。

研究的局限性，本研究共納入了16個研究，均為觀察性研究，且都是病例對照研究，證據級別較低，研究的異質性較大，因此，不排除產生選擇性偏倚、信息偏倚及混雜偏倚的可能性。此次納入的16個研究中僅7個研究樣本量大于100 例，大部分研究的樣本量均較少，其研究結果的穩定性較差，可信度不足，這也可能影響到定量分析結局的穩定性。而針對SUP、big ET-1、MPO及FT4僅1個納入的研究報告了上述指標，無法進行定量分析，僅進行了描述性報告，其結論的進一步證實仍需更多的研究。

目前普遍認為心房顫動發生的機制包括觸發因素及維持因素，而觸發因素包括肺靜脈觸發因素及非肺靜脈觸發因素，心房顫動的維持因素源于心房的解剖及電重構，其特點就是心房的擴大及心房的收縮一致性減弱，在上述指標中體現在左房擴大及P波離散度、最大P波時限延長；hs-CRP及CRP作為炎性反應較敏感的指標，提示炎性反應在心房的重構起到重要作用，炎性反應加劇了心房的纖維化，而抗炎可做為預防心房顫動復發的治療新靶點。

圖1 成功組與復發組左房內徑的比較

圖2 成功組與復發組左室射血分數的比較

圖3 成功組與復發組體質量指數的比較

研究表明[26]。陣發性心房顫動導管消融的有效率可達70%以上，但一個大樣本的長期隨訪研究發現，陣發性心房顫動導管消融后5年的有效率僅為50%左右。本研究的總有效率為72.83%(1483/2036)。隨著LAD、hs-CRP、Pd及Pmax充分應用到陣發性心房顫動患者治療策略的選擇中，其有效率會進一步提高，但相關復發機制仍需進一步研究。

圖4 成功組與復發組hs-CRP的比較

圖5 成功組與復發組CRP的比較

圖6 成功組與復發組Pd的比較

圖7 成功組與復發組Pmax的比較

圖8 成功組與復發組中性別的比較

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Predictors of recurrence of paroxysmal atrialfi brillation after catheter ablation:A Meta-analysis

HuJun*，YuBo,JiangLicheng,WangQiulin

(*DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China)

Objective To systematically evaluate the predictors of recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after catheter ablation.Methods We searched the PubMed,EMbase,Cochrane Library,CBM,CNKI,VIP,and WANFANG database to assemble the observational studies of predictors of recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after transcatheter ablation. The deadline of the retrieval time was march 2013.Data were extracted and evaluated by two reviewers independently with a designed extraction form. The RevMan 5.2 software was used for meta-analysis.Results A total of 16 studies involving 2036 patients were included. The results of meta-analyses showed that the left atrial diameter，high sensitive C response protein，P wave dispersion and maximum P wave duration before the operation were significantly different between sucess group and recurrence group(MD=-2.37，95%CI:-3.60--1.14 ;MD=-0.88，95%CI:-1.02--0.75;MD=-12.99，95%CI:-14.79--11.19 ;MD=-9.95，95%CI:-12.38--7.53)while no significant difference was seen in gender,body mass index,C response protein and left ventricular ejection fraction before the operation between no-recurrence group and recurrence group(OR=1.15，95%CI:0.92-1.43;MD=0.52，95%CI:-0.86-1.90;MD=0.04，95%CI:-0.34-0.43;MD=0.85，95%CI:-0.34-2.04).Conclusion LAD,hs-CRP,Pd and Pmax are the predictors of recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after catheter ablation.

Atrial Fibrillation；Recurrence;Forecasting；Catheter ablation；Meta-analysis

胡軍，醫師，Email：m15247540034@163.com

R541.75

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.019

2015-06-11)