冠心病治療過程中的倫理問題

陳肖

【摘要】冠心病是嚴重的危及人類生存的疾病之一，是二十一世紀醫學面臨的挑戰，其治療在其不同階段有不同的方案。但是臨床的治療中存在著治療不足和治療過度的問題，下面就從醫學倫理學的角度對其進行分析。

【關鍵詞】冠心?。恢委?；倫理問題

【中圖分類號】R-052 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.15.0.02

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化心臟病的簡稱，又稱為缺血性心肌病，是因為冠狀動脈粥樣硬化導致管腔器質性狹窄、阻塞或者痙攣，引起的心肌缺血缺氧或者心肌壞死的心臟病[1]。其發生是以遺傳為基礎，多種因素共同作用導致的疾病，其發病的主要危險因素主要是年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙等；次要危險因素主要有肥胖、高脂和高熱量飲食，家族史等，現臨床上根據其發病特點和治療原則主要分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征[2]。其診斷主要是根據患者癥狀、體征、心電圖表現、心肌標志物、心肌酶譜等綜合判斷，其診斷的金標準是冠脈造影術。現其治療方案主要有藥物治療、介入治療和外科搭橋手術。藥物治療主要適用于癥狀比較輕，冠脈狹窄度較低，不適用于介入和冠脈搭橋手術的患者。介入治療主要適用于：穩定型通過藥物治療后仍然有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積的處于梗死危險中的存活心肌的患者；不穩定型心絞痛經過積極的治療，病情仍然不穩定，心絞痛發作時持續時間>20 min，心電圖ST段壓低>1 mm，心肌肌鈣蛋白升高的患者；有輕度的心絞痛癥狀或者無心絞痛癥狀但是有客觀的心肌缺血證據的患者；介入治療或者冠脈搭橋手術后心絞痛復發的，管腔再次狹窄的患者；急性心肌梗死的患者。冠脈搭橋手術適用于病情重，不適合保守治療，介入治療危險高而且手術成功率較低的患者。隨著醫學和科技的發展，冠心病的治療方案不斷完善，越來越多的患者得到了有效治療，但是仍然存在著治療不足[3]和治療過度[4]的醫學倫理學問題。

1 冠心病治療的倫理問題

冠心病治療的倫理問題主要是治療過度和治療不足的問題，也是現在臨床醫生制定治療方案時面臨的矛盾。保守治療治療相對于其他兩種治療方案患者更容易接受，治療難度較小，但是對于患者的依從性要求較高。介入治療被譽為冠心病治療的一個里程碑，其能夠有效的改善心絞痛的癥狀和提高運動耐量，改善患者的生活質量，從而防止大面積的心肌細胞的壞死，避免心血管不良事件的發生，成為了血管再通的首選治療方法。冠狀動脈搭橋術后患者心絞痛的癥狀可改善達80%～90%，且65%～85%的患者生活質量有所提高[5]，但是其創傷大，需要開胸治療，相比介入治療即刻成功率較低。3種治療方法適應證不同，選擇不能最優化是導致治療不足和治療過度的原因。

2 冠心病的治療不足問題

①一些基層臨床醫生醫療水平相對較差，思想觀念老舊，醫療知識更新較慢，臨床水平跟不上醫學和科技的發展速度，臨床診斷不準確，冠心病的一級預防和二級預防不到位，導致一部分基層地區冠心病患者藥物治療的不足。②一些冠心病的患者對于疾病本身及疾病嚴重性認識不足或者對醫生的依從性較差或者經濟水平較差難以支持長期的治療，導致冠心病錯過了最佳藥物治療的時機。③對于急性心肌梗死的患者，盡早開通罪犯血管，從而改善心肌細胞的缺血，挽救瀕死心肌細胞。但是臨床上許多患者不能明確心肌梗死時間，導致進行緊急的手術風險較大，并發癥較多，許多醫生不愿意冒險。④一些基層或者規模較小的醫院開展冠狀動脈介入術的硬件條件不充分或者臨床醫生的技術不熟練，導致盲目進行手術后又無法完成，患者只能去具備手術條件的上級醫院進行二次手術?；蛘咂餍档墓蝗Ъ艿男吞柣蛘哳愋筒积R全，本應該使用藥物支架卻應用了普通支架。⑤冠心病介入治療費用較高，家庭經濟條件一般的患者難以接受高額的醫藥費。⑥冠狀動脈搭橋手術的手術難度與藥物治療和介入治療相比更大 ，對醫生的技術要求及醫院的硬件設施要求更高，花費也更高，一般經濟條件的家庭難以支付巨額的醫療費用。

3 冠心病治療過度的問題

①一些患者對于冠心病了解不完善，對冠心病存在一定的誤解，夸大了冠心病的危害性和對生命的威脅性，自行購買藥物治療或者要求醫生進行冠脈造影檢查。②冠狀動脈造影術作為冠心病診斷的金標準，許多醫生一味追求其診斷效果，不重視基礎的、常規的、無創的檢查，導致其使用的過度。③冠脈造影術和冠狀動脈介入術花費較高，一些醫生或者一些醫院受利益的驅使，把介入檢查或治療作為個人或者醫院的經濟增高的“搖錢樹”，許多不應該置入支架的患者也放置支架，本應該置入普通支架卻放置了藥物洗脫支架，本應該放置一個支架卻放置了多個支架。④隨著醫患矛盾的增加，醫生為了保護自己，為了避免漏診或者誤診，加強了對冠脈造影的依賴性，最終導致的冠心病治療的過度的問題。

4 冠心病治療不足和過度問題的解決方法

人民群眾是基礎，醫生是關鍵，醫院是引導，國家和社會是靈魂。加強醫學知識普及的范圍和速度，提高人民群眾的醫學認知，從最基礎上改變治療的不足和過度。加強對醫學生和醫生的醫學倫理學的教育，提高醫生的醫學素質，增強醫生診斷治療的準確度，從而制定適合患者的治療方案，充分與患者進行溝通，告知治療方案的療效、風險、花費等問題，并且可以給予患者最真誠的建議，讓患者進行自主選擇、自主判斷，將利益沖突將至最低，從而促進和諧的醫患關系的建立。醫院應該加強管理工作，起到良好的引導作用，避免為了自身的發展和生存而片面的強調醫院的經濟的利益，默許醫生的過度醫療。國家和社會起到了一個靈魂的作用，是社會風氣和價值觀的導向，國家應該繼續完善醫療衛生經濟政策和醫療制度，加強對醫療衛生事業的財政撥款，加強對醫院發展的扶持，使醫療資源的分配和經濟利益的分配更公正，達到一個醫療與經濟的平衡點，使患者的利益的得到保障，使醫生尷尬的處境得以解除；醫保部門增加對患者報銷政策，解決患者看病貴、看病難的問題。

5 討 論

醫學倫理學是倫理學的一個分支，也是倫理學重要的組成部分，是研究醫學道德的一門學科，是醫學生及醫務人員必須具備的一項基本素質，其以培養醫學生及醫生優秀的醫德素質為教學目的，是醫學生素質教育的方法之一。作為一名醫務工作者，肩負著“健康所系，性命相托”的重要使命，只有具備良好的醫德素質才有可能成為一名好醫生。但是臨床醫學的發展總是優先于醫學倫理學的發展，醫學倫理學似乎無法完美解決現代醫學中的醫學倫理學問題。而且伴隨整個社會老齡化的到來，冠心病患者也逐漸增多，其治療也面臨著更大的倫理學挑戰和要求，故而加強醫學生及醫務人員的醫德素質教育，不僅是國家、社會、醫院及個人的重要任務，也是醫學倫理學教學應該強化的重要使命。

參考文獻

[1] 陳灝珠，鐘南山，陸再英.內科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：227，235.

[2] 李 鋒，崔連群，劉繼東，等.目前我國冠心病介入技術過度使用的倫理思考[J].中國醫學倫理學，2005，（18）5：49-50.

[3] 蓋玉生，李 鋒，劉繼東，等.危重冠心病患者介入治療的倫理思考[J].中國醫學倫理學，2005，（18）5：51-53.

本文編輯：王 琦