應用RBRVS建立外科系列臨床醫師技術等級評價機制的探索

胡鵬飛，蔣太鵬，鮑世韻，王正，盧永田，顧洪生，劉莉，徐勇

（1.深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫院，廣東省深圳市518029；3.深圳市人民醫院，廣東省深圳市518020）

應用RBRVS建立外科系列臨床醫師技術等級評價機制的探索

胡鵬飛1，蔣太鵬2，鮑世韻3，王正3，盧永田2，顧洪生2，劉莉2，徐勇1

（1.深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫院，廣東省深圳市518029；3.深圳市人民醫院，廣東省深圳市518020）

目的 探索建立外科系列臨床醫師技術等級評價新機制。方法 通過分析當前醫師職稱評聘制度的弊端，借鑒國內外醫師評價經驗，提出應用RBRVS建立外科系列臨床醫師技術等級評價機制，探索建立外科系列臨床醫師技術等級評價指標體系，確定了醫生技術等級的分層分級基本原則及劃分標準。結果 應用RBRVS建立的外科系列臨床醫師技術等級評價機制，在部分專科進行了試點測試，10個試點專科的121名臨床醫生評定的技術等級與其原來職稱相符率為61.2%。同時，新體系在人事制度改革、引進人才評價等領域進行了應用，取得了較好成效。結論 基于RBRVS建立起外科系列臨床醫師技術等級評價機制，有利于引導臨床醫生持續提升醫療技術水平，有利于指導醫院建立科學、完備的人事薪酬分配制度，全面調動醫務人員積極性。

外科醫師；技術等級；評價體系

2013年起，深圳市公立醫院管理中心（以下簡稱醫管中心）為改革現有職稱評聘體系弊端［1-2］，建立起科學、客觀的臨床醫生技術水平評價體系，在參考國內外權威機構的醫生能力評價、醫生工作量核定和風險衡量方法的基礎上，結合深圳市實際，決定采用美國醫保基金管理中心基于資源的相對價值系數（Resourcebased relative value scale，RBRVS）中的 wRVU系數［3-5］，建立了外科系列臨床醫師技術等級評價體系；并選擇部分試點專科進行了測試，初步形成了以臨床技術水平為核心的外科系列臨床醫生評價新機制。

1 基本架構

臨床醫生技術等級評價指標體系包括三個部分：一是醫生職業價值評分體系；二是醫生技術等級分層分級基本原則；三是各專業分層分級劃分標準。

1.1 臨床醫生職業價值評分體系

臨床醫生職業價值評分體系包括臨床技術水平、加分項目和扣分項目三大部分（見表1）。臨床醫生職業價值=臨床技術水平得分+加分項目得分-扣分項目應扣分。

（1）臨床技術水平。主要考察醫生完成診療項目（手術/操作）的數量、難度和質量，是對臨床醫生的職業價值進行評價的核心部分（100%）。

每個醫生臨床技術水平總得分=該醫生三年完成的所有手術/操作的得分總和。每個醫生每一種手術/操作的得分=完成該手術/操作的總數×完成權重系數×難度系數×合并癥校正因子×并發癥校正因子。其中的難度系數主要參考美國2013版 RBRVS的wRVU系數確定。

（2）加分項目。主要考察醫生的科研能力、教學能力、學習能力、專業影響力等與整體技術水平密切相關的因素，是醫生能力的重要體現，但加分項目的總得分最高不能超過臨床技術水平評分總分的30%。

（3）扣分項目。主要考察醫生在醫患溝通中是否被有效投訴、醫療行為是否有失范之處、是否產生過醫療賠付以及繼續教育是否達標等因素。

表1 臨床醫生技術等級評價指標與評分標準

（4）計分方式。對于每一個臨床醫生，一般以三年為一個周期對其重新評定技術等級。評定結束后，若該醫生升高一個級別，則從零開始積累其晉升新級別的積分，原有級別積分歸零；若不升高級別，則將其在本級別原有積分累加到新的記分周期，作為優先晉升的排序積分使用。

1.2 臨床醫生技術等級的分層分級原則

醫管中心將臨床醫生分為4層9級進行管理，并根據每一個臨床醫生的技術等級評分結果，對比門檻分數，確定其所達到的層級。門檻分數是指每一級醫生必須完成的最低手術/操作數量的標化形式：本級醫生門檻分數=本級醫生所需最低手術/操作門檻數量×本級手術/操作的平均難度系數。

以手術科室為例，其分層分級原則如下：

（1）基本層（1～3級）。只需要臨床實際得分≥本級醫生門檻分數，原則上即劃為本級醫生。

（2）骨干層（4～6級）。應同時滿足下列兩個條件，一是臨床實際得分≥本級醫生門檻分數；二是主刀完成本級及以上難度系數的手術數量≥30臺。

（3）核心層（7～8級）。應同時滿足下列三個條件，一是臨床實際得分≥本級醫生門檻分數；二是主刀完成本級及以上難度系數的手術數量≥50臺；三是學術聲譽，7級開始要求學術聲譽。7級即擔任本市醫學會本專業學會委員及以上；或5年內發表SCI文章超過1篇，或國內核心期刊發表文章超過3篇；8級即擔任本市級醫學會本專業學會副主委及以上或省級本專業學會委員，或5年內發表SCI文章超過3篇，或國內核心期刊發表文章超過5篇。

（4）最高層（9級）。應同時滿足下列三個條件，一是臨床實際得分≥本級醫生門檻分數；二是主刀完成本級及以上難度系數的手術數量≥100臺；三是學術聲譽，即擔任省級本專業學會副主委及以上或國家級本專業學會委員及以上，或5年內發表SCI文章超過3篇，或國內核心期刊發表文章超過10篇。

對于非手術科室，則根據其完成的門診、住院、技術操作，以及參與會診的工作量、工作質量和難度系數等核定。

1.3 各專業的分層分級劃分標準

（1）基礎標準。根據上述分層分級原則，以及各學科開展的手術的類別、等級以及難度系數不同，制定各自的分層分級劃分標準。如神經外科臨床醫生的分級標準，以及部分手術的難度系數見表2、表3。

表2 神經外科臨床醫生1～9級分級標準

表3 神經外科部分手術難度系數及1～9級難度分級標準

（2）校正系數。考慮每個臨床醫生在完成手術操作時，其獨立完成手術的情況，以及每一例手術的質量不同，醫管中心制定了校正因子及指導值（見表4），以進一步提升評價的科學性。

表4 校正因子分類及指導值

1.4 新舊評價體系的對應關系

為便于與現有的職稱評價制度相銜接，確保改革穩步推進，醫管中心編制了新的技術等級評價體系與現有的職稱級別之間的對應關系（見表5）。

2 應用情況及成效

目前，醫管中心已完成了神經外科、肝膽胰外科、胸外科、骨科、婦產科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃腸外科、泌尿外科等10個手術科室的臨床醫生技術等級評價指標體系制定工作；對市人民醫院、第二人民醫院的10個試點專科的121名臨床醫生進行了技術等級評定。根據臨床醫生分層分級后與現有職稱級別的對應關系，這些醫生評定的技術等級與其原來職稱相符率為61.2%（見表6）。

表5 臨床醫生分層分級后與現有職稱級別的對應關系

表6 外科臨床醫生等級評定結果與實際職稱相符情況

評價結果表明，部分獲得高級專業技術資格的臨床醫生并不具備相應的臨床技術水平，“高職低能”現象較為突出；受到科室管理、績效工資分配制度、手術分級管理等多種因素的影響，部分低年資醫生未獲得適宜的臨床實踐機會，影響了技術水平的提升；但也有少部分臨床醫生（11名，占9.1%）表現出了超越其現有專業技術資格的臨床技術水平。

3 討論

3.1 存在的問題

3.1.1 手術難度系數的本土化。在確定不同類別、不同等級的手術難度時，醫管中心組織力量翻譯美國醫保基金管理中心2013版RBRVS的wRVU系數共7 000多個，以此為參考，根據國內手術的特點，采取同行評議的方式本土化了國內特有的手術系數500多個，但這些系數尚未完全涵蓋所有的臨床科室，需要進一步組織專業力量研究完善。

3.1.2 醫務人員的顧慮。有些臨床醫生擔心自己的專業技術等級評價結果偏低，將影響自己的職稱聘任、績效工資以及在科室的地位；科室管理者擔心改革影響科室團結。

3.1.3 配套政策需要完善。如果將重新評定的結果應用到醫院崗位聘任和績效工資分配改革中，還需要制定過渡期配套政策。

3.2 完善外科系列臨床醫師技術等級評價機制的方向

3.2.1 繼續組織各專科專業力量，翻譯、調整RBRVS手術/操作難度系數，建立起符合我國實際、覆蓋廣泛的手術/操作難度系數體系，為外科系列臨床醫生的評價工作奠定基礎。

3.2.2 繼續修改完善評價體系。根據試點科室的反饋，修改評價體系，尤其是各專科不同層級醫生的門檻分數和主刀的例數（或比例）。適時擴大試點范圍，探索建立更加完善的外科系列臨床醫生技術水平評價體系。

3.2.3 開發病案信息對接、檢索、統計系統，編制現有的手術名稱與手術難度系數對接的中間庫，通過直接提取病案數據等手段，簡化外科系列臨床醫生評價過程，提升評價工作的準確性和客觀性，并根據動態評價結果指導臨床醫生有針對性地提升技術水平。

［1］郁曉霞，李廷玉，王萱玲.論新醫改背景下公立醫院人事制度改革［J］.重慶文理學院學報（社會科學版），2010，29（5）：105-107.

［2］莊寶玲，邱華巧，錢家強.公立醫院編制管理和人事制度改革的實踐與思考［J］.中國衛生人才，2015，（1）：52-55.

［3］Smith S，Clark S，Hochstetler Z，et al.Medicare RBRVS 2013 The Physicians's Guide［J］.American Medical Association，2013：682-684.

［4］Wiersema MJ，Mergener K.Current procedural terminology，Resource-based Relative Value Scale，and the Center for Medicare and Medicaid Services：overview［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2006，16（4）：775-787.

［5］錢海波，胡善聯.RBRVS研究評介［J］.中國衛生經濟，1993，12（9）：61-64.

（編輯 于慧清）

R197

B

1672-4232（2016）05-0011-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.003

胡鵬飛（1982-），男，碩士，統計師；研究方向：醫院管理。

徐勇（1969-），男，醫學博士，碩士研究生導師，運行管理部部長，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16