眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)體系的初步建設(shè)*
——眼科手術(shù)RBRVS系數(shù)本土化

柯山，楊冰芝，莫?jiǎng)潘桑i飛，尹麗榮，徐勇

（1.深圳市眼科醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院，廣東省深圳市518040；2.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053）

眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)體系的初步建設(shè)*
——眼科手術(shù)RBRVS系數(shù)本土化

柯山1，楊冰芝1，莫?jiǎng)潘?，胡鵬飛2，尹麗榮2，徐勇2

（1.深圳市眼科醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院，廣東省深圳市518040；2.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053）

目的 構(gòu)建以臨床指標(biāo)為導(dǎo)向的眼科臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià)體系，用于指導(dǎo)眼科臨床醫(yī)師的能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)。方法 采用文獻(xiàn)法和專家會(huì)議法相結(jié)合確定考核指標(biāo)及比重，制訂專家咨詢表；采用德?tīng)柗疲―elphi）法對(duì)23名眼科專家進(jìn)行兩輪問(wèn)卷咨詢，將176種眼科手術(shù)的RBRVS系數(shù)本土化，建立眼科臨床醫(yī)師專業(yè)能力考核指標(biāo)，對(duì)眼科醫(yī)師分層分級(jí)，建立考核評(píng)價(jià)體系。結(jié)果 兩輪咨詢有效回收率分別為95.5%、100.0%，初步本土化眼科手術(shù)RBRVS系數(shù)176個(gè)（分8個(gè)次專科），新增14個(gè)。咨詢結(jié)果的信度良好。初步建立眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)體系。結(jié)論 本研究初步建立以臨床指標(biāo)為導(dǎo)向的中國(guó)眼科臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)體系，為眼科臨床醫(yī)師能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源管理提供新的方法和思路。

眼科臨床醫(yī)師；手術(shù)難度系數(shù)；RBRVS；本土化；考核指標(biāo)；分層分級(jí)；評(píng)價(jià)體系

目前我國(guó)對(duì)醫(yī)療人才的評(píng)價(jià)主要是依據(jù)職稱評(píng)審和聘任制度，醫(yī)療領(lǐng)域的職稱評(píng)審和聘任制度過(guò)于注重科研和論著，難以引導(dǎo)臨床醫(yī)師集中精力提升臨床技能，不利于臨床醫(yī)師的成長(zhǎng)與醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展［1］。建立一套以臨床指標(biāo)為導(dǎo)向的臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià)體系，在當(dāng)前醫(yī)療改革中顯得尤為重要。

深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)管中心）借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，采用美國(guó)醫(yī)保管理中心基于資源的相對(duì)價(jià)值 （Resourse Based Relative Value Scale，RBRVS）系數(shù)衡量臨床醫(yī)生技術(shù)水平，初步建立了一套以促進(jìn)臨床醫(yī)師持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平為導(dǎo)向，體現(xiàn)其實(shí)際勞動(dòng)價(jià)值的臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)制度，并運(yùn)用該評(píng)價(jià)體系在五個(gè)市屬公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)工作［2-3］。然而，由于中美兩國(guó)國(guó)情不同，RBRVS系數(shù)對(duì)手術(shù)和操作難度的賦值與國(guó)內(nèi)的感知存在一定差距，手術(shù)和操作賦值過(guò)高及賦值過(guò)低的情況均存在，部分國(guó)內(nèi)特有手術(shù)和操作的賦值也比較困難［4］。

為此，本研究利用眼科專科醫(yī)院的專業(yè)較單純的優(yōu)勢(shì)，深入研究美國(guó)RBRVS原理、體系和結(jié)構(gòu)，將美國(guó)RBRVS本土化，對(duì)國(guó)內(nèi)眼科手術(shù)和操作難度系數(shù)進(jìn)行一次全面的梳理，確定符合中國(guó)國(guó)情的眼科手術(shù)RBRVS系數(shù)，進(jìn)而對(duì)眼科臨床醫(yī)師進(jìn)行分層分級(jí)，初步建設(shè)以臨床指標(biāo)為導(dǎo)向的眼科臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià)體系。

1 方法與步驟

1.1 成立RBRVS本土化工作小組

小組由7人組成，其中眼科主任醫(yī)師/教授3名，眼科住院醫(yī)師1名，計(jì)算機(jī)科學(xué)專業(yè)工程師1名，社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)工程師1名，助理經(jīng)濟(jì)師1名。主要負(fù)責(zé)：專家選擇，手術(shù)難度系數(shù)考核指標(biāo)的確定，咨詢表的設(shè)計(jì)、發(fā)放、回收、整理與統(tǒng)計(jì)，結(jié)果反饋，再次征詢意見(jiàn)，再次回收與匯總。在兩輪咨詢表回收后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和Delphi法所要求的數(shù)據(jù)分析。

1.2 遴選專家

Delphi法要求遴選的專家要在本專業(yè)具有權(quán)威性、較高的理論水平和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以15～50名為宜。本土化工作小組經(jīng)過(guò)集體評(píng)議制訂了專家的選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼科副主任醫(yī)師以上職稱；（2）從事眼科臨床工作5年以上；（3）在眼科研究領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平；（4）能持續(xù)參加本課題的專家咨詢并解答實(shí)施過(guò)程中的疑難問(wèn)題。

共遴選眼科專家23名，專家基本情況如下：（1）職稱，正高20名，副高3名；（2）學(xué)歷，博士15名，碩士6名，學(xué)士2名；（3）年齡，37～59歲，平均年齡為48歲；（4）從事眼科臨床工作年限，滿5年者2名，滿10年者11名，滿20年者5名，滿30年者5名。

1.3 制定專家咨詢表

應(yīng)用文獻(xiàn)法系統(tǒng)回顧與專家會(huì)議法相結(jié)合確定本土化的眼科手術(shù)種類、手術(shù)難度系數(shù)考核指標(biāo)及比重。參考國(guó)內(nèi)外醫(yī)師考核評(píng)價(jià)相關(guān)資料［5-10］，借鑒美國(guó)RBRVS原理［11-13］，并結(jié)合我國(guó)眼科臨床工作實(shí)際，組織專家開(kāi)會(huì)討論，初步篩選出眼科手術(shù)難度系數(shù)考核指標(biāo)及其比重（見(jiàn)表1）；由美國(guó)醫(yī)保管理中心2013版手術(shù)難度系數(shù)中的眼科部分（279個(gè)）篩選出176種眼科手術(shù)和操作，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際，增加14種眼科手術(shù)和操作，最后確定擬本土化的190種眼科手術(shù)和操作，分8個(gè)眼科次專科。

表1 RBRVS各要素比重

1.4 咨詢方法

咨詢前向?qū)＜以敿?xì)介紹本研究開(kāi)展的目的與要求，以電子郵件和紙質(zhì)版兩種方式發(fā)放咨詢表。咨詢時(shí)間為2015年10月15日至2016年3月30日。在收取第一輪咨詢表后，整理并統(tǒng)計(jì)，得出各手術(shù)的本土化RBRVS平均值，以及各專家的修改意見(jiàn)。在此基礎(chǔ)上形成了第二輪咨詢表。第二輪咨詢時(shí)，反饋第一輪各手術(shù)的平均值，并附上該專家第一輪的答卷，請(qǐng)其重新評(píng)價(jià)，以期結(jié)果趨于一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問(wèn)卷回收后，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行建檔及統(tǒng)計(jì)分析。在德?tīng)柗普{(diào)查法第二輪問(wèn)卷咨詢結(jié)束后，由于變異系數(shù)趨于收斂，故本研究進(jìn)行兩輪問(wèn)卷咨詢即停止。

將第二輪問(wèn)卷咨詢結(jié)果，運(yùn)用群體比值方法，作為了解該手術(shù)本土化RBRVS的群體認(rèn)定相對(duì)值。參考Hsiao等采用組內(nèi)相關(guān)性系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）和斯皮爾曼 -布朗公式（Spearman Brown Predictor Formula）進(jìn)行信度分析［11］。

2 結(jié)果

2.1 咨詢結(jié)果

第一輪發(fā)放問(wèn)卷22份，回收21份，有效回收率95.5%。第二次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷21份，回收21份，有效回收率100%。在兩輪的咨詢中，所有專家均與研究者多次進(jìn)行了面對(duì)面或電話溝通，其中有3位專家提出了修改意見(jiàn)，剔除已淘汰的兩種術(shù)式：“鞏膜縮短術(shù)”“色素膜腫物切除術(shù)”，修改一種手術(shù)名稱，即將“黃斑裂孔封閉術(shù)”修改為“黃斑裂孔內(nèi)界膜剝除術(shù)”。

2.2 本土化的RBRVS值

本研究初步本土化的眼科手術(shù)RBRVS系數(shù)176個(gè)（分8個(gè)次專科），新增14個(gè)眼科手術(shù)RBRVS系數(shù)（見(jiàn)表2）。

表2 美國(guó)RBRVS與本土化的RBRVS對(duì)照表

信度分析參考RBRVS檢測(cè)方法，采用IntraclassCorrelation Method時(shí)，本研究中兩兩專家間，眼整形專科、淚道病專科、眼表與角膜病專科、青光眼專科、白內(nèi)障專科、眼底病專科、斜弱視專科、眼眶病專科的相關(guān)系數(shù)分別為0.71、0.78、0.73、0.81、0.84、0.75、0.69、0.71。運(yùn)用斯皮爾曼-布朗公式分析時(shí)，8個(gè)次專科隨機(jī)分二組之相關(guān)系數(shù)均接近1.00，表示咨詢結(jié)果的信度良好。

2.3 建立眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)體系

根據(jù)醫(yī)管中心臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［4］，結(jié)合我國(guó)眼科臨床工作特點(diǎn)和公立醫(yī)院眼科人員結(jié)構(gòu)，經(jīng)過(guò)組織專家多次協(xié)商討論，初步建立眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)體系，見(jiàn)表3。

分值計(jì)算：總分=臨床技術(shù)水平得分+加分項(xiàng)目分值-扣分項(xiàng)目扣分；每個(gè)醫(yī)生臨床技術(shù)水平總得分=該醫(yī)生三年完成的所有手術(shù)/操作的得分總和；每個(gè)醫(yī)生每一種手術(shù)/操作的得分=完成該手術(shù)/操作的總數(shù)×完成權(quán)重系數(shù)×本土化RBRVS值×合并癥校正因子×并發(fā)癥校正因子。其中，本土化RBRVS值見(jiàn)表2，校正因子見(jiàn)表4。

鑒于目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制和臨床醫(yī)師職稱評(píng)聘的現(xiàn)狀，參考醫(yī)管中心和深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)組織各學(xué)科專家制定的4層9級(jí)劃分原則［6］，結(jié)合我國(guó)眼科臨床工作實(shí)際和臨床資深專家的學(xué)術(shù)威望，初步制訂中國(guó)眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表5）。

表3 眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)分體系

表4 校正因子分類及指導(dǎo)值

表5 眼科臨床醫(yī)師1～9級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（臨床型醫(yī)師）

3 討論

3.1 從原理上將美國(guó)的RBRVS系數(shù)本土化

RBRVS，全稱為 Resource-based Relative Value Scale，中文名稱是“以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”。1988年哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授肖慶倫博士提出的RBRVS，主要用于美國(guó)專科醫(yī)生付費(fèi)。它考慮了醫(yī)生在醫(yī)療工作前、中、后階段投入的體力及腦力勞動(dòng)、技巧、時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)等各種要素，既考慮到不同州間的差異，又考慮到機(jī)會(huì)成本，相對(duì)客觀地衡量了醫(yī)生的貢獻(xiàn)。具體公式如下：

RBRVS=（TW+RPC+PLI）×GAF

（1）TW（Total Work）代表醫(yī)生工作投入（時(shí)間、復(fù)雜度），占52%；

（2）RPC（Relative Specialty Practice Costs）為各專業(yè)的相對(duì)醫(yī)療成本指數(shù)，占44%；

（3）PLI（Professional Liability Insurance）為醫(yī)療過(guò)失保險(xiǎn)費(fèi)（風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)），占4%；

（4）GAF（Geographic Adjustment Factor）為地區(qū)調(diào)整因素。

這個(gè)評(píng)估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)資源投入量。美國(guó)的做法是以相對(duì)價(jià)值量乘以貨幣轉(zhuǎn)換因數(shù)計(jì)算出醫(yī)療費(fèi)。

本研究主要為構(gòu)建以臨床指標(biāo)為導(dǎo)向的眼科臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià)體系，用于指導(dǎo)眼科臨床醫(yī)師的能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)，而非用于醫(yī)師醫(yī)療費(fèi)的計(jì)算，故將RBRVS本土化時(shí)，不考慮其RPC和PLI，主要考慮TW，并分工作量、臨床技術(shù)、體力消耗、精神壓力四大要素，重點(diǎn)評(píng)估我國(guó)眼科手術(shù)和操作的難度系數(shù)，從原理上將美國(guó)的RBRVS系數(shù)本土化。

3.2 本土化的眼科手術(shù)RBRVS系數(shù)適用于眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)

以Intraclass Correlation Method，求不同眼科專家之間的相關(guān)系數(shù)時(shí)，除了眼底病專科的ICC為0.69外，其余專科的ICC均大于7.0。運(yùn)用斯皮爾曼-布朗公式分析時(shí)，8個(gè)次專科隨機(jī)分二組之相關(guān)系數(shù)均接近1.00，表示咨詢結(jié)果的信度良好，適用于眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)。

3.3 本研究的局限性及展望

為規(guī)范和簡(jiǎn)化專家答卷流程，本研究在制訂專家咨詢表前，組織專家開(kāi)會(huì)討論，參考美國(guó)RBRVS原理，從工作量、臨床技術(shù)、體力消耗、精神壓力四大方面分析評(píng)估我國(guó)眼科手術(shù)和操作的難度系數(shù)，并確定眼科手術(shù)難度系數(shù)考核指標(biāo)的比重分別為：工作量占22%，臨床技術(shù)占40%，體力消耗占10%，精神壓力占28%。專家評(píng)估每一個(gè)手術(shù)和操作的難度系數(shù)時(shí)，參考各要素所占比重，計(jì)算出一個(gè)本土化的RBRVS系數(shù)。由于每一種眼科手術(shù)或操作的工作量、臨床技術(shù)、體力消耗和精神壓力所占的比重不完全一致，故本研究本土化的RBRVS值仍存在一定的偏差。

目前我國(guó)的眼科醫(yī)師，大致可以分為三種類型，即臨床型醫(yī)師、科研型醫(yī)師、臨床兼科研型醫(yī)師。本研究建立眼科臨床醫(yī)師分層分級(jí)評(píng)價(jià)體系，主要側(cè)重于對(duì)眼科臨床型醫(yī)師（手術(shù)型為主）和臨床兼科研型醫(yī)師。對(duì)于單純科研型醫(yī)師或非手術(shù)的臨床醫(yī)師，如眼底內(nèi)科醫(yī)師的評(píng)價(jià)，需要進(jìn)一步地探討和完善。

4 結(jié)論

本研究初步建立以臨床指標(biāo)為導(dǎo)向的中國(guó)眼科臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià)體系，為眼科臨床醫(yī)師的能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源管理提供新的方法和思路。

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Primary Establishment of Hierarchical and Grade Evaluation System of Ophthalmic Doctors

KE Shan，YANG Bing-zhi，MO Jin-song，HU Peng-fei，YIN Li-rong，XU Yong（1.Shenzhen Eye Hospital，Shenzhen，Guangdong 518040，China；2.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China）

Objective：To establish ophthalmological evaluation system guided by clinical indicators，which may serve as a reference for ophthalmologist ability training and assessment.Method：Literature method and expert consultation were adopted to determine the evaluation index and proportion，and two-round expert questionnaires were worked out.176 RBRVS coefficients were localized by 23 ophthalmologists，which were consulted in the two-round questionnaires with the Delphi Methods（Delphi）.Ophthalmologic clinical physicians'professional ability assessment index for hierachical and grade evaluation system was established.Result：The effective recoveries of the two-round consultations are 95.5%and 100%respectively.176，newly-added 14（8 sub-specialty）RBRVS coefficients of eye surgeries are preliminarily localized.The reliability of the consultation results is good.Ophthalmic clinical hierarchical and grade evaluation system are preliminarily established.Conclusion：This study preliminarily establishes a clinical index oriented by Chinese ophthalmological clinical evaluation system to provide a new method and idea for ophthalmic clinicians'ability training and assessment，and for human resources management in medical institutions.

ophthalmic clinician；operation difficulty coefficient；RBRVS；localization；assessment indicator；hierarchical and grade；evaluation system

R197

A

1672-4232（2016）05-0018-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.005

柯山（1974-），男，高級(jí)政工師，工程師，學(xué)士，人事科科長(zhǎng)；研究方向：人力資源管理、信息技術(shù)。

莫?jiǎng)潘桑?962-），男，眼科學(xué)碩士，主任醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、防盲辦主任；研究方向：科室管理、白內(nèi)障、青光眼。

2016-08-16

（編輯 于慧清）

深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目（201504001）