早產兒呼吸機相關性肺炎實施集束化管理的臨床療效

尚　文*　魏振英　李宗花

（青島市婦女兒童醫院，山東 青島 266000）

早產兒呼吸機相關性肺炎實施集束化管理的臨床療效

尚文*魏振英李宗花

（青島市婦女兒童醫院，山東 青島 266000）

目的 探討集束化管理策略在預防早產兒呼吸機相關性肺炎（VAP）中的臨床療效。方法 將2013年1～12月行機械通氣的早產兒56例作為對照組，2014年1～12月行機械通氣的早產兒59例為集束化組。比較兩組患兒呼吸機相關性肺炎的發生率、機械通氣時間、住院時間、再插管例數及醫護人員手衛生依從性的差異性。結果 通過集束化管理后，集束化組患兒VAP發生率低于對照組（P＜0.05）；機械通氣時間短于對照組（P＜0.05）；住院時間短于對照組（P＜0.05）；再插管的例數少于對照組（P＜0.05）；手衛生依從性高于對照組（P＜0.05）。結論 集束化管理能有效降低早產兒VAP發生率。

呼吸機相關性肺炎；早產兒；集束化管理

近年來，早產兒的出生率越來越高，接受機械通氣治療的早產兒也不斷增加，由此帶來了各種并發癥。其中常見且嚴重的并發癥之一是呼吸機相關性肺炎（VAP），易造成脫機困難，住院時間延長，嚴重影響到新生兒生長發育和生存質量［1］。呼吸機相關性肺炎（VAP）指早產兒使用機械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機48 h以上發生新的病情變化［2］。由于早產兒呼吸道的解剖、生理方面具有特殊的特點，與成人有一定的區別，因此對早產兒VAP的預防護理工作也具有獨特性。集束化護理是當今國際護理界提倡的先進護理體系，本研究將集束化管理策略應用于早產兒VAP的預防，取得了滿意的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：將2014年1～12月收住本院NICU的59例使用呼吸機≥48 h的早產兒為集束化組，采用集束化管理。2013年1～12月的56例使用呼吸機≥48 h的早產兒為對照組，采用常規的護理方法。納入標準: ①經口氣管插管；②機械通氣時間≥48 h；③置于寧波戴維暖箱中；④使用Servo-i型號的呼吸機。排除標準：①轉入NICU前機械通氣≥48 h或已明確存在肺部感染；②對體位有特殊要求者；③可預測的放棄治療。其中集束化組男30例，女29例，平均胎齡（32.81±2.09）周，平均出生體質量（1.98±0.55）kg；對照組男41例，女15例，平均胎齡（32.13±2.02）周，平均出生體質量（1.84±0.45）kg；其兩組在胎齡、出生體質量、性別比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組：采用常規的護理方法，①重視手衛生：定期對全體醫護人員進行手衛生培訓，據統計2013年手衛生的依從性為65%。②強調抬高床頭：只是強調患兒體位抬高，但是執行效果差。③每班做口腔護理但效果不佳。④保持呼吸機管路的通暢，但在細節方面做的不到位。⑤妥善固定導管：由于早產兒的生理特點及對痰液評估不到位，易脫管和堵管。

1.2.2集束化組：本科質量控制小組成員查閱了近些年來早產兒VAP預防護理方面的進展情況，同時對機械通氣的早產兒和各個護理環節均進行評估，制定了更為細致的護理操作標準，與NICU病區相適應的集束化護理方案。集束化組將此方案具體實施要求及質量控制標準印成表格置于患兒床頭，每班人員對照表格檢查實施情況，質量控制小組成員進行抽查、監督，以保證各項集束化方案的落實到位。①提高手衛生的依從性。為了提高手衛生的依從性，除了定期對全體醫護人員進行手衛生培訓外，院感專職人員不定期進行督查，增加手消毒液使用量，定期抽樣監測各級各類人員手上細菌數；同時本科成立了質控小組每日進行抽查、監督手衛生的情況，提高手衛生的執行率。②體位管理。患兒王秋文等［3］研究顯示，床頭抬高30°者可以明顯降低VAP的發生率。在無禁忌證的情況下，集束化組將機械通氣患兒床頭抬高15°～30°；同時，左側臥、右側臥、俯臥每2 h更換1次，并在表格中做好記錄，質控小組成員對其評估及監督落實到位，保證了執行率。③口腔護理。口腔護理可減少口咽部細菌的定植，減少分泌物的淤積［4］，加強對機械通氣早產兒的口腔護理。要求每班責任護士評估口腔的情況，采用0.9%生理鹽水每8 h進行一次全面的口腔護理，保持患兒口腔的清潔。在擦拭的過程中，動作輕柔，避免口腔黏膜的損傷。質控小組成員對其檢查、指導，保證口腔護理達標。④加強呼吸道的管理。a.做好翻身拍背促進肺部分泌物的排出；在拍背（動作不要劇烈）的過程中注意保護患兒頭部，以免引起顱內出血。b.按需有效吸痰，徹底吸凈痰液，避免無效性和損傷性吸痰。c.護士每次吸痰時，評估患兒痰液及咳嗽反射情況，告知醫師，醫師對呼吸機參數進行調整，判斷脫機拔管的可能性，早日脫離有創呼吸機治療。⑤重視呼吸機管道的維護：Fink［5］等報道7 d更換1次管道并不增加VAP發生率。本科室使用非一次性呼吸機管道及濕化罐，采用集中送供應室高溫噴淋消毒，每7 d消毒、更換1次。濕化罐中的無菌蒸餾水每24 h更換1次。冷凝水杯放在呼吸機管路的最低處，冷凝水＞1/2及時傾倒，尤其應注意更換臥位及分離管道時，要防止冷凝水逆流吸入。質控小組成員發現問題及時溝通，給予指導。⑥減少再插管的次數。要求每班責任護士評估氣管插管的情況，測量記錄氣管插管的長度，對傳統的固定方法及材料都進行了改進，保證氣管插管的妥善固定，防止非計劃性脫管的發生。合理的氣道溫濕化，根據痰液黏稠情況合理選擇主動濕化和濕熱交換器被動濕化，力爭達到最佳濕化效果，避免或減少了因痰液黏稠導致的堵管現象。⑦加強護理質量控制。集束化組為了保證以上措施落實到位，成立了專門的護理質量控制小組。護士長及質控小組成員定期組織全科護士參加預防VAP的培訓，每人考核成績必須＞95分。護士長及質控小組成員在工作中進行不定期的抽查表格內容的落實情況，將發現的問題及時指導當班責任護士，保證護理質量。

1.3兩組主要觀察指標：記錄兩組早產兒VAP發生率、機械通氣時間、住院時間、再插管的次數及醫護人員手衛生的依從性。

2　結　果

2.1比較兩組醫護人員手衛生的依從性、VAP發生率及再插管的例數，見表1。

表1　兩組手衛生的依從性、VAP發生率及再插管的例數［n（%）］

2.2比較兩組患兒機械通氣時間及住院時間：見表2。

3　討　論

3.1集束化管理在早產兒呼吸機相關性肺炎中的優點：集束化管理是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患［6］。VAP為早產兒機械通氣患者最為常見的并發癥之一。國外報道，在新生兒監護室，VAP的發病率為6%～32%。國內文獻報道新生兒VAP的發生率在20.8%～60%。將集束化管理應用于早產兒呼吸機相關性肺炎，其優點：①將一組單一應用已被證實有一定臨床效果的護理措施進行組合，制定成表格，置于患兒床頭，提高護士執行的依從性，此方法簡單，清晰、可操作性強。②方案中每一項方法對預防VAP的發生都有利，將其組合大大降低了VAP的發生，效果顯著。③集束化管理以預防為主，主動采取預防措施，與傳統的被動預防相比，更有針對性和目的性，避免或減少并發癥的發生。本研究將集束化管理應用于預防早產兒呼吸機相關性肺炎，VAP的發生率由17.9%下降至5.1%，效果顯著。

3.2集束化管理在早產兒VAP中的可行性、有效性：集束化管理充分考慮如下因素：嚴格洗手是預防VAP最簡單、最基本，也是最有效的方法。提高醫護人員手衛生的依從性由65%提高到86%，能有效降低VAP的發生率。與國外研究一致。KEFF.MD研究顯示，手衛生依從率由53%提高到75%后，VAP發生率從6.9%降到3.7%。對機械通氣的早產兒床頭抬高15°～30°，有效防止消化道反流引起誤吸而導致VAP；長期處于仰臥位，增加了細菌被吸入下呼吸道并定植的危險，抬高頭位可減少VAP的發生。早產兒經口氣管插管，經口留置胃管時，導致口腔細菌異常繁殖且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔成為細菌良好的繁殖場所，口咽部細菌定植和誤吸是導致VAP發生的重要原因。機械通氣早產兒的口腔護理一定要做到位。在吸痰過程中，避免呼吸道及口腔黏膜的損傷，以免增加感染的機會。護士需將每次吸痰情況告知醫師，醫師進行脫機拔管的判斷，有利于患兒早日脫離有創呼吸機治療，從而縮短機械通氣時間，減少NICU住院時間。定期更換呼吸機環路，可防止細菌生長和繁殖而誘發VAP。恰當的氣道濕化，可避免氣道濕化不足造成痰液黏稠而堵管，減少再插管的次數。為保證了集束化管理方案落實到位，科室成立了護理質量控制小組，加強護理質量控制，各項措施的執行率得到了明顯提高。

集束化組患兒VAP發生率低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義；機械通氣時間短于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義；住院時間短于對照組，差異有統計學意義；再插管的例數少于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義；手衛生依從性高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。由此可見，集束化管理在早產兒呼吸機相關性肺炎中的臨床應用是可行的，有效的。

集束化管理和VAP的防治伴隨著早產兒機械通氣的全過程，加強多個環節的管理和控制，可明顯降低VAP的發生率，減少并發癥，值得臨床推廣。

［1］ 邢春苗.早產兒機械通氣后支氣管肺發育不良危險因素的分析［J］.南通大學學報，2012，32（1）:75-76.

［2］ 何茵.呼吸機相關性肺炎的預防研究進展［J］.現代護理，2005，11（17）:1400-1401.

［3］ 王秋文，張曉娟，王耀麗，等，床頭角度對氣管機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發病率的影響［J］.重慶醫學，2009，38（12）:1493-1494.

［4］ 鄧潔，鄭修霞，宮玉花.經口氣管插管病人口腔護理現狀［J］.中華護理雜志，2005，40（8）:623-625.

表2　兩組患兒機械通氣時間、住院時間（d）

R563.1

B

1671-8194（2016）29-0028-02

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