小切口腔鏡輔助甲狀腺手術治療甲狀腺結節的前瞻性臨床研究

劉春慶*　劉　建　馮艷玉　賈興東　王　繼

（首都醫科大學大興醫院普外科，北京 102600）

小切口腔鏡輔助甲狀腺手術治療甲狀腺結節的前瞻性臨床研究

劉春慶*劉建馮艷玉賈興東王繼

（首都醫科大學大興醫院普外科，北京 102600）

目的 探討小切口腔鏡輔助甲狀腺手術（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）治療甲狀腺結節的安全性及療效。方法 本研究為前瞻性隨機對照研究，研究對象為我院2014年3月至2015年5月住院的甲狀腺結節患者。80例患者隨機接受MIVAT及傳統開放手術，每組40例。結果 兩組患者年齡、性別、結節大小、病理診斷、術式無統計學差異，均順利完成手術，無死亡病例。MIVAT組切口長度、術后引流留置時間、美容及吞咽滿意度優于開放手術組，MIVAT組手術時間長于開放手術組，兩組喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退發生率相當。結論 治療較小甲狀腺結節時，MIVAT手術安全性與開放手術相當，但可顯著縮小切口，提高美容效果，改善吞咽不適感。

甲狀腺結節；手術；小切口輔助甲狀腺手術；Micolli；美容

近年來，旨在降低甲狀腺手術并發癥、提高美容效果的新理念、新技術不斷涌現。小切口腔鏡輔助甲狀腺手術（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）將腔鏡技術與傳統開放手術方式相結合，自誕生以來其適用范圍、具體手術方式不斷拓展、改良，在切除病灶的同時縮小了頸部切口，起到了微創、美容的效果。之前研究多為回顧性研究，證據級別較低，為此我們設計本研究，探討

MIVAT的安全性、療效及遠期效果。

1　資料與方法

1.1患者入組條件：本研究為前瞻性隨機對照試驗，研究對象來自我院2014年3月至2015年5月入院的甲狀腺結節患者，計劃納入80例患者，每組40例。納入標準為：①彩超診斷甲狀腺結節，具備手術指征；②結節最大徑＜3.0 cm；③無甲狀腺炎表現；④頸部無手術史或放射史。排除標準為：①中轉開放手術；②有局部浸潤的惡性腫瘤；③術前證實或高度懷疑有淋巴轉移的惡性腫瘤。患者簽署知情同意書后隨機分為MIVAT組及傳統開放手術組。

1.2手術方法：為消除醫師之間手術技術差異所致誤差，成立專門手術小組，無論開放手術還是MIVAT手術，均由2名固定的副主任醫師以上人員主刀完成。兩組患者均采用全身麻醉，肩下墊枕，頸部稍過伸，常規消毒，鋪無菌巾、單。兩組均在胸骨切跡上一橫指處取順皮紋切口，開放手術組切口長約5.0～7.0 cm，MIVAT組切口長約2.0～3.5 cm，切開皮膚、皮下、頸闊肌，游離頸闊肌皮瓣并懸吊，切開頸白線直達甲狀腺包膜。開放手術組采用常規手術器械操作，不使用超聲刀；MIVAT組置入甲狀腺專用腔鏡（30°，5 mm）、超聲刀及常規或特制器械（如專用拉鉤、剝離子等），兩組均按照預先計劃手術方式切除病變甲狀腺，常規送冰凍病理檢查，如為惡性，常規清掃中央組淋巴結，MIVAT組必要時中轉完全開放手術，術畢均放置引流管。

1.3觀察指標：患者的一般情況，如年齡、性別、結節直徑、病理診斷、手術方式；手術相關指標，如切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及引流天數；術后病死率、并發癥發生率，包括喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺損傷發生率；患者的主觀感覺，如吞咽情況、美容效果滿意度。

1.4隨訪：隨訪全部入組患者，觀察其術后并發癥恢復情況及遠期效果，如吞咽情況、美容效果，了解有甲狀腺結節有無復發、擴散。

1.5統計學分析：采用SPSS11.5統計軟件進行數據分析，對于計量資料，采用兩組樣本的t檢驗或秩和檢驗；對于計數資料采用卡方檢驗，采用雙側檢驗，檢驗水準α取0.05，P＜0.05具有統計學差異。

2　結　果

MIVAT組納入42例患者，中轉開放手術2例（1例為雙側甲狀腺癌，1例可疑腫瘤侵犯頸前?。?，予以出組；開放手術組納入40例患者。兩組患者年齡、性別、結節最大徑、病理診斷、手術方式見表1，兩組間無統計學差異。病理診斷方面，MIVAT組及開放手術組結節性甲狀腺腫分別有25、22例，甲狀腺腺瘤分別有9、10例，甲狀腺乳頭狀癌分別有6、8例，二者病理診斷之間無統計學差異。手術方式方面，MIVAT及開放手術組行單側甲狀腺次全切除術分別有6、5例，單側全或近全切除術分別有12、11例，雙側甲狀腺次全切除術分別有16、16例；甲狀腺癌根治術分別有6、8例。兩組患者均無死亡及呼吸困難病例。MIVAT組手術切口長（2.6±0.8）cm，手術時間（91.6± 27.4）min，術中出血（35.6±12.3）mL，術后引流（2.0±0.5）d，引流量（40.3±15.6）mL；術后出現喉返神經麻痹1例，暫時性甲狀旁腺功能減退3例，無永久性甲狀旁腺功能減退。開放手術組手術切口長（5.8±1.8）cm，手術時間（78.5±20.7）min，術中出血（38.4 ±14.9）mL，術后引流（2.7±0.9）d，引流量（61.2±20.4）mL；術后出現喉返神經麻痹2例，暫時性甲狀旁腺功能減退2例，無永久性甲狀旁腺功能減退。兩組患者隨訪2～14個月，無永久性甲狀旁腺功能減退，3例聲音嘶啞患者經歷1～4個月時間后基本恢復正常發音，未見甲狀腺結節復發，MIVAT組患者對美容效果滿意度87.5%（35/40），僅有3例患者有吞咽不適感；開放手術組患者對美容效果滿意度60.0%（24/40），10例患者有吞咽不適感。兩組患者手術切口長度、手術時間、術后引流天數及時間、切口滿意度及吞咽不適感發生率有統計學差異，手術出血量、喉返神經損傷率及甲狀旁腺損傷率無統計學差異。見表2。

表1　MIVAT組與開放手術組一般資料比較

表2　MIVAT組與開放手術組療效對比

3　討　論

近年來，甲狀腺結節的檢出率逐漸增加，10%～70%的成人存在甲狀腺結節［1］。傳統開放式甲狀腺手術歷經近百年的實踐，是甲狀腺手術的“標準術式”。近年來隨著醫學技術及新設備的蓬勃發展，在治療疾病的同時已經可以做到更加微創、美觀、快速康復，這也正是目前醫學發展的主流趨勢。1997年Huscher等［2］進行了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除并獲得成功。意大利醫師Miccoli 于1997年首次提出了Miccoli術式［3］，即在腔鏡輔助下行小切口甲狀腺手術（MIVAT）。

3.1學習曲線及手術時間。MIVAT術式將傳統開放手術與腔鏡手術相結合，與全腔鏡手術相比，學習曲線短，容易掌握。術者需要具備腔鏡手術經驗，如腹腔鏡膽囊、闌尾、結直腸手術操作經驗；同時具備豐富的開放甲狀腺手術經驗。陳光［4］等認為腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術的學習曲線約為30例。本組病例中，后20例MIVAT手術時間及效果要優于前20例，到完成40例MIVAT手術時，手術時間已經接近開放手術。

3.2手術技術。本組MIVAT術式切口介于2.0～3.5 cm，采用與開放手術相同的入路，皮瓣的游離范圍縮小。游離甲狀腺與頸前肌之間間隙，放置切口保護套。保護套可避免切口熱損傷，并可牽開切口。由于切口小、操作空間有限，術中一定要保持術野的“無血狀態”，忌粗暴、急躁操作，宜逐步、分階段、細心操作，充分利用鈍性及銳性分離的優勢，盡可能貼近腺體操作，結合特制器械常規器械，如雙極電凝。本研究中MIVAT組一般的手術順序是下極、峽部、外側、背側、上極，期間需要變換腔鏡者及操作者位置。術中利用腔鏡特有器械，如剝離器、特制拉鉤，在頸部疏松組織內操作創造空間。超聲刀是主要的操作器械，其恰當使用至關重要。需要根據擬離斷組織選用恰當檔位，離斷直徑＞2 mm血管時通常在預凝閉后離斷，上極血管常規絲線結扎后離斷。使用過程中切記避免熱損傷，術中應用吸引器吸出超聲刀產生的熱氣體及液體，盡可能保留喉上神經及喉返神經表面膜性結構。

3.3手術效果：由于超聲刀凝血效果好、腔鏡的放大效應，術中止血效果好，MIVAT組出血量少于開放手術組，術后引流量少，患者引流管平均留置時間縮短，術后恢復時間縮短，這與之前研究結論類似［5］。兩組患者喉返神經損傷率相當，MIVAT組出現1例喉返神經損傷，導致暫時性聲音嘶啞，考慮系超聲刀熱損傷所致，與開展此手術早期對熱損傷重視度不夠、超聲刀工作面距離喉返神經過近、過長時間操作有關，應盡可能予以避免。兩組均未出現永久性甲狀旁腺損傷，暫時性甲狀旁腺功能減退發生率相當，考慮與清掃中央組淋巴結時誤切甲狀旁腺及損傷甲狀旁腺血供有關。隨訪期間，MIVAT組遠期切口愈合效果明顯優于開放手術組，患者對切口滿意率高，同時患者吞咽不適感發生率明顯低于開放手術組，考慮與皮瓣游離范圍縮小有關。美容、微創正是MIVAT最大的優勢所在，Miccoli P進行的一項前瞻性研究證實在“社會活動”及“總的健康影響”方面MIVAT要優于全腔鏡手術［6］。3.4 存在問題。目前研究表明，MIVAT可適用于部分甲狀腺癌［7-8］，但不適用于較大結節［9］。MIVAT術中腔鏡無固定支點，扶鏡者存在易疲勞、準確性差等特點，容易導致圖像晃動、不能很好與術者配合等問題，有待進一步研究進行改進。

4　結　論

總之，與傳統開放手術相比，MIVAT術式手術安全性更佳或相當，并可明顯縮小手術切口，縮短患者恢復時間，改善遠期吞咽舒適度及切口滿意度。但需要嚴格掌握一定適應證，術中恰當使用超聲刀；MIVAT術式在甲狀腺癌及較大結節中的應用尚有爭議，手術器械及配合技術也有待進一步研究。

［1］ 申興平，沈嚴嚴.甲狀腺結節評估診斷新進展［J］.實用醫學雜志，2014，30（24）:4046-4048.

［2］ Huscher CSG， Chiodini S， Napolitano C， et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11（8）:877.

［3］ Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al.Minimally invasivevideoassisted parathyroid surgery for primary hyperparathy-roidism［J］. J Endocr Invest，1997，20（7）:429-430.

［4］ 陳光，董愫，劉嘉，等.改良Miccoli術式內鏡下甲狀腺手術667例分析［J］.中國實用外科雜志，2010，30（11）:952-954.

［5］ Pisanu A，Podda M，Reccia I，et al.Systematic review with metaanalysis of prospective randomized trials comparing minimally invasive video-assisted thyroidectomy （MIVAT） and conventionalthyroidectomy （CT）［J］.Langenbecks Arch Surg，2013，398（8）:1057-1068.

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A Prospective Clinical Research of Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy in Treating Thyroid Nodule

LIU Chun-qing， LIU Jian， FENG Yan-yu， JIA Xing-dong， WANG Ji
（Department of General Surgery， Daxing Hospital of Capital Medical University， Beijing 102600， China）

Objective To evaluate the safety and effective of minimally invasive video-assisted thyroidectomy for treating thyroid nodule. Methods This research is a prospective randomized controlled trial， and patients with thyroid nodules admitted to our hospital from March 2014 to May 2015 were identified. There were 80 patients randomly accepted MIVAT or traditional open thyroidectomy， with 40 patients in each group. Results There were no difference in age， sex， the size of nodules， pathological diagnosis， and surgical procedures. All the patients successfully accepted operation， with no case died. Patients who underwent MIVAT had smaller size of incision， less blood loss， less volume and days of drainage， better cosmetic and swallow satisfaction， and longer operation time. There were no difference in the rates of injury of recurrent laryngeal nerve and hypoparathyroidism. Conclusions MIVAT and open thyroidectomy acquire similar safety effect when treating small thyroid nodule， but MIVAT has smaller size of incision and better cosmetic and swallow satisfaction.

Thyroid nodule； Operation； MIVAT； Micolli； Cosmetology

R581

B

1671-8194（2016）29-0136-03

E-mail：walterasdfg@163.com