以家庭為單位的團隊化健康教育在社區慢性心力衰竭患者中的效果觀察

潘桂俊 王惠華 唐慧蕓 陸萍 陳曄 王鑫 宋煒 徐世榮

[摘 要] 目的 觀察對社區慢性心力衰竭患者實施以家庭為單位的團隊化健康教育的效果，為進一步改善社區慢性心力衰竭患者的健康教育方式提供客觀依據。方法 選取明確診斷為慢性心力衰竭的患者90例，按隨機原則分成觀察組40例和對照組50例。觀察組實施以家庭為單位的團隊化健康教育方式，對照組實施以常規的門診健康教育方式，并及時做好各種量表及隨訪記錄。實施1年后分別對兩組患者的心力衰竭知識合格率、遵醫服藥率、自測體重率、自測血壓率、控制攝鹽量、死亡率、住院率進行比較。結果 基線比較兩組人群在年齡、心功能分級以及各項觀察指標差異均無統計學意義（P>0.05），實施后兩組除死亡率比較無統計學差異外，遵醫服藥率、心力衰竭知識合格率、自測血壓率、自測體重率以及控制攝鹽量率、住院率以及MLHFQ量表得分比較均有統計學意義（均P<0.05）。結論 以家庭為單位的團隊化健康教育可以有效改善慢性心力衰竭患者的生存質量、自我管理能力及健康行為依從性，值得在社區衛生機構推廣。

[關鍵詞] 家庭；慢性心力衰竭；多學科團隊；健康教育；社區

中圖分類號：R541.6文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2016）04-0310-03

社區慢性心力衰竭患者通過分組對照的方法觀察，以家庭為單位的團隊化健康教育的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取從2015年6月至2016年6月對90例本社區內自愿參與研究者，紐約心功能NYHA Ⅱ-Ⅳ級的患者90例。其中男46例，女44例；年齡58～82歲，平均（72.97±8.67）歲；心功能Ⅱ級53例，Ⅲ級28例，Ⅳ級9例；冠心病48例，老年退行性瓣膜病10例，高血壓性心臟病22例，擴張性心肌病3例，缺血性心肌病7例。入選標準[1]：存在運動耐量降低并由二甲醫院以上明確診斷為慢性心力衰竭，或由社區醫生初篩后，再由上級醫院心血管?？漆t生復診并確診的患者；存在高血壓或冠心病等基礎心臟??；胸部X線檢查心胸比≥50%或心臟超聲顯示左室射血分數≤50%或心電圖提示心臟出現器質性損害。排除標準：有精神障礙、癡呆或語言溝通障礙者；需要外科治療的嚴重瓣膜病患者；正在住院治療的重癥心力衰竭患者；合并有惡性腫瘤及嚴重肝腎功能不全者；獨居患者。

1.2 方法：所有入選的患者均簽署知情同意書，并進行建檔。將入選的所有患者按隨機原則分為觀察組40例和對照組50例（每位患者均由函數計算機產生一個隨機數字，遇奇數，將該患者分入觀察組，遇偶數將該患者分入對照組）。在研究實施前采用自行設計的調查問卷以及明尼蘇達心力衰竭生存質量問卷（the Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）對兩組患者進行基線調查，隨后觀察組由對口支援的三級醫院心血管?？漆t生、全科醫生、社區護士、社區志愿者（擁有心理咨詢師證書）組成的健康教育團隊，發揮各專業特長，從醫療、護理、預防、保健、心理等方面對患者及其家庭進行健康教育，并展開隨訪。對照組按照常規的健康教育方案，即以全科醫生為主體，以患者為主要對象，以門診健康教育以及電話隨訪為主要方式進行健康宣教。全科醫生為患者進行登記建檔后，由社區護士定期電話預約患者進行門診隨訪，同時在門診隨訪中進行相關健康教育，并發放宣傳小冊子和定量鹽勺，同時在社區櫥窗中張掛宣傳資料。研究實施1年后再進行第二次調查，以評估兩種健康教育方式的效果。

1.3 研究工具：

1.3.1 基線調查表：包括（1）一般資料：姓名、性別、職業文化、收入、家中主要照顧者。（2）疾病相關情況：基礎疾病、心功能情況、合并癥、服藥情況等。（3）生活方式：飲食、運動、睡眠、不良嗜好、是否自測體重、心率及血壓等。

1.3.2 MLHFQ量表：該量表包括8個身體領域條目，5個情緒領域條目和8個其他領域條目，每個條目最低分0分，最高分5分?？偡值梅衷礁?，生存質量越差；得分越低，生存質量越好。該問卷中文版具有可靠的心理學測量特征，其信度、效度都已得到證明被廣泛應用于心力衰竭患者生存質量的測評中[2]。

1.3.3 自制《慢性心力衰竭防治知識調查表》：共20道單選題，每題5分，滿分為100分，得分≥60分為合格。

1.4 觀察組具體實施細則：

1.4.1 健康教育運用5步法實施[3]：（1）全科醫生根據基線調查結果以及與患者及其家屬交談從生理、心理、社會等方面對患者及其家庭進行評估。（2）根據評估結果明確患者及其家庭現有的主要問題以及希望得到哪些方面的教育及幫助，制訂出個性化實施方案。（3）根據計劃結合患者及其家庭具體情況采取門診教育、群體教育和家庭教育相結合的方式實施，定期對教育結果進行評價并對不足之處進行改進。

1.4.2 健康教育實施方式：（1）門診教育：主要在?？崎T診隨訪時進行，由?？漆t師進行，主要針對患者現存的高危因素，指導患者及其陪同的家庭成員采取正確的藥物治療以及其他積極的措施。（2）群體教育：每月1次由社區志愿者利用社區資源以病友俱樂部形式將患者及其家庭照顧者組織在一起由全科醫生和社區護士講解相關疾病和護理的知識，并進行互動，并鼓勵不同家庭之間進行疾病的認識及家庭護理的交流。③家庭教育：社區志愿者配合全科醫生和社區護士定期入戶隨訪，對患者及其家庭照顧者進行健康教育使其積極協助醫務人員對患者進行監督指導。

1.4.3 健康教育內容：（1）疾病相關知識教育：慢性心力衰竭的誘發因素，如感染、勞累、精神緊張、嚴重的心律失常、輸液過多過快、不遵醫囑服藥等。提醒患者及家屬呼吸困難和疲勞是慢性心力衰竭的早期癥狀；進行性加重的呼吸困難和端坐呼吸表示心力衰竭的加重，應盡快就醫；告訴患者在積極治療的同時還要注意一些并發癥和相關疾病的控制和治療；慢性心力衰竭常用的治療方法和護理措施。（2）飲食和生活方式指導：清淡飲食，少食多餐，禁煙忌酒，保持大便通暢；限鈉限水，限制含鈉高的食物，發放定量鹽勺；在使用大量利尿劑時要適當增加食鹽量防止低鈉綜合征。教育患者及其家屬適當的身體活動和鍛煉有助于康復但要注意個體化原則，量力而行。（3）臨床用藥指導：向患者及家庭成員宣教堅持按醫囑服藥的重要性，切忌自作主張更改藥物或停藥，向患者講明常用藥物的正確用法和不良反應及注意事項，教會患者自我監測。（4）指導患者建立良好的心理狀態：告知患者及家屬慢性心力衰竭是很多器質性心臟病發展的必然趨勢，一般不能根治，但可以采取各種方法防止惡化，需建立長期與之斗爭的信心，讓患者了解不良情緒對疾病的危害以及自我調節的方法。同時使家屬意識到良好的家庭支持對患者的病情具有重大作用。（5）自我監測技能的指導：教會患者及其家屬正確使用電子血壓計自測血壓，脈搏，計算尿量和自測體重。同時定期通過短信、微信等方式向患者或其家屬提供相關健康知識，并提供電話咨詢。

1.4.4 主要評價指標：①心力衰竭知識合格率。②MLHFQ量表得分。③遵醫服藥率：遵醫服藥指按時規律服藥，服藥頻次或數量不足、未服藥均為不遵醫服藥。④自測體重：每周至少自測體重3次。⑤死亡率（指從項目實施開始至隨訪這一階段發生的死亡人數/參與調查的各組患者總人數×100%）。⑥住院率（指從項目實施開始至隨訪這一階段發生的住院及再住院次數/參與調查的各組患者總人數×100%）。⑦自測血壓：每周至少自測血壓2次。⑧控制攝鹽量：堅持使用定量鹽勺控制攝鹽量。

1.5 統計學處理：采用SPSS17.0版本統計軟件對數據進行統計。計量資料以（x-±s）表示，服從正態分布的采用獨立樣本t檢驗。不服從正態分布，組間方差不齊的兩組間比較采用兩獨立樣本Mann-Whiney U秩和檢驗。率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線比較：兩組人群在年齡、心功能分級以及各項觀察指標差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 實施后兩組觀察指標：除了死亡率的差異比較無統計學意義外，在其他評估指標上均差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

健康教育是慢性心力衰竭管理中的一個重要的組成部分，除了藥物治療外，健康教育已成為幫助患者建立良好的自我管理能力的一個重要環節，可以提高患者的治療依從性，促進患者恢復健康，改善醫患關系[4]。

本研究發現兩組的患者在遵醫服藥率、心力衰竭知識合格率、自測血壓率、自測體重率以及控制攝鹽量率均有較明顯的差異，也就是說明在知（識）-信（心）-行（為）等方面的改善，觀察組要好于對照組。這主要得益于團隊內的醫務人員從不同的專業角度，以人為本，以家庭為單位，從生理、心理、文化等多方面為患者提供多學科的健康教育。團隊內加入心血管專科醫生后，確保了健康教育的權威性和準確性，而且有了三甲醫院的堅強后盾，增加了患者對社區醫院及社區醫生的信任度，提高了患者的治療依從性以及自我管理能力?，F有的健康教育模式主要以全科醫生為主體，宣教內容主要偏向于治療方面，往往忽視其他方面的內容，加之基層社區醫生的心力衰竭指南知曉、執行水平較低，患者對社區醫院及社區醫生信任度不夠，因此實際的宣教效果較差。而團隊化的健康教育，每名成員可充分發揮各自的專業特長從各方面對患者及其家屬進行健康教育，提高了健康教育的有效性。

患者不是單純的一個病例，而是一個家庭、一個社區、一個大環境的一部分。有研究發現社會、家庭支持度低的患者的身心健康水平低，住院率及病死率高[5]。家庭照顧者的健康知識水平以及家庭的支持度影響著患者的生存質量[6]。而目前的健康教育方式往往忽略了對家庭成員的教育。實施以家庭為單位的健康教育方式后，團隊內的社區志愿者配合全科醫生對患者的家庭情況進行評估，制定針對性的教育計劃，提高患者的家庭支持度。同時全科醫生和社區志愿者利用社區資源定期組織病友俱樂部，鼓勵患者家庭之間進行交流體會，目的是提高社會的支持度，特別是對老年患者，可以減少他們的孤獨感。從兩組的MLHFQ總分以及情緒領域積分可以看到觀察組較對照組有明顯的改善。情緒方面的改善可以提高患者的免疫力，提高患者對抗疾病的信心，進一步使患者綜合生活質量得到提高[7]。

兩組的死亡率未見差異，這可能與隨訪時間相對較短有關，但觀察組患者的住院率要小于對照組。這還是得益于團隊化健康教育的有效性以及家庭和社會的支持。

總之健康教育是一個動態過程，醫患雙方應及時調整不同階段的期望目標，通過討論、協商制定不同階段的個性化的健康教育計劃，這就需要，從生理、心理、文化等各方面為患者及其家庭提供多學科健康教育，而多學科協作的健康教育團隊保證了健康教育的全面性，而實施方式的多樣化又保證了健康教育的有效性。

參考文獻

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-123.

[2]錢海蘭，王君俏，郁艷梅，等.居家慢性心力衰竭患者生活質量現狀及其影響因素分析[J].護理管理雜志，2012，，12（10）：688-690.

[3]張琦，許志紅，王瑞英.對社區慢性心力衰竭患者實施多學科團隊健康教育的效果評價[J].護理學報，2011，8（10A）：5-7.

[4]楊秀芳，王磊.慢性心力衰竭患者健康教育新進展[J].護理實踐與研究，2014，11（10）：14-15.

[5]付香蕓.社會支持和應對方式對慢性心力衰竭患者生存質量影響的相關性研究[J].齊魯護理雜志，2008，14（9）：1-2.

[6]張琦，許志紅，王瑞英.社區慢性心力衰竭患者生存質量及其影響因素分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（9）：1042-1044.

[7]張琦，許志紅，王瑞英.家庭醫生責任制對社區慢性心力衰竭患者生存質量的影響研究[J].中國全科醫學雜志，2011，11（14）：3546-3548.