北京市家庭醫生式服務對社區糖尿病患者干預效果評價

王秀芹

[摘要] 目的 家庭醫生式服務對糖尿病患者干預效果評價。 方法 選取大興區、西城區和海淀區2013—2014年簽訂家庭醫生式服務協議書，選擇200例糖尿病患者為試驗組和未簽訂協議的200例患者對照組。由社區衛生服務團隊對其中觀察組按照協議要求進行體檢，健康知識宣傳、宣教，隨訪，發放健康處方，家訪等一系列干預活動，并在1年后觀察血壓、血糖、甘油三酯、低密度值蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、體重指數的變化情況。 結果 經過家庭醫生式服務2型糖尿病隨訪管理，管理組患者血壓（BG）、空 腹 血 糖（FPG）、甘油三脂（TG），膽固醇（TC）、低密度值蛋白（LDL），高密度脂蛋白（HDL）、體重指數（BMI），均顯著優于對照組（P<0.05）。通過對影響患者血糖控制的多因素分析結果表明，TG與TC過高是影響2型糖尿病血糖控制的危險因素，血壓過高對血糖控制具有促進作用（P<0.05）。 結論 家庭醫生式服務項目能夠有效控制和減少糖尿患者并發癥的發生與發展，提高患者生活質量，降低致殘率與病死率，是一種值得推廣的管理方法。

[關鍵詞] 家庭醫生式服務；社區衛生服務團隊；干預活動；2型糖尿病；糖尿病管理

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）02（b）-0071-03

隨著我國城鎮化進程的不斷加快，人們的生活方式和飲食結構發生了巨大的變化，糖尿病發病率逐年升高，我國目前已經成為全球發病人數最多的國家[1]。糖尿病極易引起心腦血管等并發癥，嚴重影響患者的日常生活及生存質量[2]。家庭醫生式服務通過對糖尿病患者控制血糖、減少并發癥發生的預防策略，成為我國社區衛生主要的服務方式和未來的發展方向[3]。該服務模式是以社區衛生服務團隊為中心，秉著“充分告知、自由選擇、規范服務”的原則自愿簽署協議，可以為社區居民提供積極主動、連續有效、綜合的健康責任式管理服務[4]。從2011年開始，北京市在社區衛生服務機構中開展了家庭醫生式服務，而目前家庭醫生式服務存在著服務落實不到位、有待規范；居民、社會認可程度不高；醫務人員積極性不高、缺乏動力；簽約率/服務率低等問題，從而放松了對慢性病患者的最基礎的管理。為提高家庭醫生式服務的實際效果，北京市社區衛生服務管理中心2013年開始在全市開展家庭醫生式規范化管理模式[1]課題研究。該文是以此課題為實施背景，以全面落實社區糖尿病人規范化管理為主要目的，開展了針對糖尿病患者綜合性的干預服務，其具體實施效果如何需要系統的評價來驗證，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該市2013—2014年進行家庭醫生式服務簽約糖尿病患者為實驗組組和未簽約的患者為對照組各200例。所有患者均符合2011年出版的《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》中的糖尿病診斷標準，均為北京市本地居民，病程在12個月以上，同時排除嚴重并發癥、合并其他嚴重疾病者、1型糖尿病患者及其他特殊性糖尿病患者。調查的方法是：基線階段，隨機抽取北京大興區魏善莊、瀛海，海淀區玉淵潭、西城區德勝社區的糖尿病患者200例為實驗組，隨機抽取大興區亦莊、黃村，海淀區萬壽路，西城區陶然亭社區的糖尿病患者200例為對照組。結局階段，大興區魏善莊、瀛海，海淀區玉淵潭、西城區德勝社區的糖尿病患者200例入實驗組，大興區亦莊、黃村，海淀區萬壽路，西城區陶然亭社區的糖尿病患者200例入對照組。對照組數據均來自黃村、陶然亭、萬壽路和亦莊四個社區，實驗組數據均來自玉淵潭、瀛海、魏善莊和德勝四個社區，兩組個體分別在實驗前后進行一次體檢。

1.2 干預措施

觀察組200例糖尿病患者均自愿簽訂服務協議，由家庭醫生服務團隊提供綜合健康干預與管理。主要包括：①常規體檢：包括常規的體格檢查、采血、尿常規、心電圖、肝腎功能及足背動脈等檢查。②完善居民健康資料：在原有的基本信息、身體健康狀況及病情病史的基礎資料上，詳細了解患者的飲食偏嗜，食鹽攝入量以及家族病史等情況，對患者的健康狀況進行評估，同時中醫辨識體質。③評估患者糖尿病知識素養：通過發放糖尿病綜合知識調查問卷，對比健康教育前及1 年后的糖尿病知識掌握情況的差異，得分在 80 分以上者為糖尿病知識素養合格，并對其知識匱乏處，進行專門的指導。④制訂健康干預計劃：根據患者血壓及血糖情況、年齡、體重指數 （BMI）、運動、已有并發癥及糖尿病知識素養得分，開展有針對性的健康干預計劃，內容主要有治療效果觀察、正確使用降糖藥、定期測量血糖和血壓、改變飲食習慣、增加運動、控制體重等。⑤開展健康教育：通過開展面對面咨詢，現場講座，發放健康知識宣傳材料，電話咨詢服務等方法對患者進行健康教育，提高患者的依從性，逐漸養成良好的、健康的生活方式。⑥定期隨訪：定期主動電話詢問患者血糖及血壓值、了解其服藥情況，并評估干預成效，每季度至少 1 次進行面對面的隨訪，同時檢查患者有無下肢水腫，雙側足背動脈搏動等情況。及時對患者的負性情緒進行疏導， 對于病情較為復雜的患者，可邀請慢性病專家進行會診，指導并調整治療方案。⑦年度評估：在簽約服務12個月后，再次對患者身體進行檢查，分析對比干預前后患者體檢情況，通過糖尿病知識調查問卷得分評價糖尿病知識掌握情況。對照組糖尿病患者未開展任何形式的教育活動。

1.3 干預效果指標

具體根據兩次體檢后的體重指數、血壓、血糖、甘油三酯、低密度值蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇的變化情況進行研究。

1.4 統計方法

該文所有數據均采用SPSS19.0統計軟件進行處理，計量資料統計描述以（x±s）表示，組間均值比較行t檢驗，計數資料以頻數和百分比進行描述，分類變量的組間比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。通過對兩組個體兩次體檢中各生理指標的進行組間比較采用檢驗，從而分析干預措施對糖尿病患者的影響情況。

2 結果

2.1 試驗對象基本情況

見表1所示，對照組試驗組各選取200例作為研究對象，試驗組平均年齡為（66.63±10.76）歲，對照組平均年齡為（69.21±7.69）歲。其中對照組中年輕老人人數占最多有92人，占46%；老年人有60人，占30%；中年人有41人，占20.5%；青年人和長壽老人人數較少，分別為6人和1人，共計占3.5%。試驗組中年輕老人同樣人數最多有101人，占50.5%；老年人有56人，占28%；中年人有39人，占19.5%；青年人有3人，占1.5%；長壽老人1人，占0.5%。χ2檢驗結果顯示，兩組間年齡分布無顯著差異。年齡分布方面，對照組男性86人，占43%；女性114人，占57%。試驗組男性89人，占44.5%；女性111人，占55.5%。假設檢驗結果顯示，組間差異無統計學意義。

2.2 體檢數據分析結果

t，P為兩組自身對照比較檢驗值；t1，P1為兩組干預前比較檢驗值；t2，P2為兩組干預后比較檢驗值如表2所示，t1，P1結果顯示，干預前對照組與試驗組各項生化指標基線數據均差異無統計學；t1，P1結果顯示，干預后對照組與試驗組在空腹血糖（BG），體質指數（BMI），舒張壓（HBP），甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL）均有顯著性差異，各項指標試驗組均優于對照組。對照組干預前后自身比較檢驗值顯示，對照組在干預前后各項生理指標變化無顯著性差異；試驗組干預前后自身比較檢驗值顯示，試驗組在空腹血糖（BG），體質指數（BMI），甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL）均有顯著性差異，干預后各項指標均優于干預前，詳見表2。

綜上所述，家庭醫生式服務的開展對于糖尿病病人的空腹血糖（BG），體質指數（BMI），甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL）四項生理指標的控制有積極效果。

3 討論

糖尿病作為一種慢性疾病，嚴重威脅患者的健康狀況，糖尿病患者一般只能控制病情發展，但不能根治，往往需要終生的治療，且極易引發并發癥發生。全面有效的控制患者血糖需要早期診斷配以合理的治療，因此糖尿病健康教育成為控制該病發展的重要基礎治療措施之一[5]。糖尿病患者的血糖控制滿意程度與患者健康知識掌握程度、日常生活習慣、遵醫程度和藥物選擇等有關。家庭醫生式服務團隊是由全科醫生、公共衛生醫生、社區護士等組成的社區衛生服務團隊，可以有效對社區居民的慢性病進行知識普及和咨詢，目前已經成為社區糖尿病患者健康教育的重要手段。

該研究充分利用了社區衛生服務團隊的優勢，采用家庭醫生式服務模式對觀察組糖尿病患者進行干預與管理，堅持定期給觀察組糖尿病患者進行糖尿病相關知識傳授以及健康咨詢，讓患者全面了解糖尿病的臨床表現及并發癥，知曉運動療法、飲食療法、藥物應用以及血糖儀的正確應用，同時培養患者養成良好的生活習慣和飲食習慣，制定個性化的治療方案、并定期采血檢測生化、尿常規、心電圖等。對照組糖尿病患者未開展任何形式的教育活動，只給予一般的藥物治療和定期檢測生化、尿常規、心電圖。從結果我們可以看出，與對照組患者相比，觀察組患者的生化指標改善情況、健康知識知曉率、健康行為形成率顯著優于對照組患者，在并發癥率和致殘率方面比較，也明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，家庭醫生式服務是一種慢性病有效的管理模式，通過簽約服務、責任明確、體檢建檔、定期隨訪及健康教育等手段，提高了社區醫療服務資源的利用率、血糖控制率及相關知識知曉率，成為社區糖尿病患者控制血糖的有效方法。因此，家庭醫生式服務項目能夠有效控制和減少糖尿患者并發癥的發生與發展，提高患者生活質量，降低致殘率與病死率，是一種值得推廣的管理方法。

[參考文獻]

[1] 史庭璋.家庭醫生制對社區糖尿病患者規范管理的對照研究[J].上海醫藥，2012，33（20）：45-47.

[2] 于海霞，李智裁，悶明茹，等.社區家庭醫生服務對糖尿患者生活質量的影響[J].現代生物醫學進展，2012，12（31）：6121-6123.

[3] 姜淑琴.在社區進行糖尿病健康教育與健康促進的新策略[J].中國全科醫學，2009，12（8B）：1558-1559.

[4] 張向東，趙京，蘭麗娜，等.北京市社區衛生服務家庭醫生式服務模式及激勵機制探討[J].中國全科醫學，2014，17（7）：766-769.

[5] 馬瑞華.社區護理干預對糖尿病患者病情控制的效果觀察[J].中華全科醫學，2011，9（6）：932-933.

（收稿日期：2015-11-10）