社區(qū)糖尿病多元化隨訪管理模式的探索研究

莊棋軍　王連青

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)多元化隨訪管理模式對(duì)控制社區(qū)糖尿病人血糖的效果。 方法 隨機(jī)選取2個(gè)社區(qū)進(jìn)行對(duì)照研究，在干預(yù)社區(qū)實(shí)施“上門隨訪的5A模式”、“自我管理健康教育+醫(yī)務(wù)人員隨訪、監(jiān)測”、“團(tuán)隊(duì)群組管理”三種多元化模式研究，在對(duì)照社區(qū)實(shí)施常規(guī)管理，隨訪3次，評(píng)價(jià)2個(gè)社區(qū)的血糖控制情況。 結(jié)果 共有406例完成試驗(yàn)，干預(yù)組204例，對(duì)照組202例。兩組在性別、年齡、文化程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.1）；管理后，兩組的空腹靜脈血糖均無明顯下降（P>0.1）；兩組的糖化血紅蛋白均明顯下降（P<0.05），且兩種措施差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.1）；干預(yù)組BMI明顯下降，對(duì)照組BMI無明顯變化。 結(jié)論 ①對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理可顯著降低其糖化血紅蛋白；②多元化隨訪管理模式的綜合效果與一般管理模式無明顯差異，需結(jié)合長期效果進(jìn)一步探討。

[關(guān)鍵詞] 多元化隨訪管理模式；社區(qū)；糖尿病；探索研究

[中圖分類號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）02（b）-0113-03

糖尿病已成為繼惡性腫瘤、心血管疾病之后第三位的嚴(yán)重威脅我國居民健康的疾病。目前上海市有糖尿病患者將近30萬。據(jù)2001年，對(duì)15～74歲近3 000人調(diào)查顯示，上海市松江區(qū)人群糖尿病的粗患病率為6.36%[1]，明顯高于全國的平均水平，而伴隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，此數(shù)值將不斷增加。因此，盡快探索一些適合松江地區(qū)特點(diǎn)、行之有效的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的糖尿病患者隨訪管理模式非常必要。該研究擬以社區(qū)試驗(yàn)設(shè)計(jì)選擇2個(gè)社區(qū)實(shí)施并評(píng)價(jià)糖尿病隨訪管理的多元化模式的可行性及效果，探索出符合松江社區(qū)特點(diǎn)的、有效可行的社區(qū)多元化糖尿病管理模式，以便為松江區(qū)乃至整個(gè)中國其他同類社區(qū)的糖尿病管理提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為35～80歲的男性或女性；②有醫(yī)療記錄證實(shí)的糖尿病病人，也可同時(shí)患有其他慢性??；③必須是居住在社區(qū)的糖尿病病人。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神異常的病人；②同時(shí)患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過化療或放療者；③年齡小于35歲或大于80歲者；④存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者；⑤正在參加或近30 d內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目者；⑥伴有嚴(yán)重軀體功能損害的中風(fēng)病人（影響接受服務(wù)）。

1.2 病人的登記及分組

①干預(yù)社區(qū)：對(duì)全部糖尿病患者，通過宣傳單、海報(bào)、居委衛(wèi)生干部宣傳等手段進(jìn)行社區(qū)動(dòng)員，基線調(diào)查之后讓其自愿登記到接受3種隨訪管理模式的一種；②對(duì)照社區(qū)：全部接受常規(guī)隨訪服務(wù)。

1.3 隨訪及評(píng)估

根據(jù)不同模式的相應(yīng)程序、要求，安排各項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)、培訓(xùn)相應(yīng)人員，并嚴(yán)格實(shí)施。干預(yù)3、6、9、12個(gè)月之時(shí)，分別隨訪血糖及糖化血紅蛋白情況，并在干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行2次與基線相同的問卷隨訪調(diào)查，通過比較干預(yù)前后各指標(biāo)的變化來了解干預(yù)效果。

1.4 社區(qū)糖尿病多元化隨訪管理模式的實(shí)施

模式一：上門隨訪的5A模式：改變以往只做評(píng)價(jià)（問病情、問血糖控制情況），不與病人確定管理目標(biāo)、制訂具體行動(dòng)計(jì)劃的做法。如下圖所示，5A模式是幫助/協(xié)助病人自我管理和改變行為的一系列步驟，是指導(dǎo)“如何做”的一套程序。是做到以病人為中心的一種實(shí)踐方式。醫(yī)務(wù)人員可用許多特定的工具（事先印刷好的表格、計(jì)算機(jī)）來支持病人自我管理。該模式將根據(jù)已有的《糖尿病自我管理指南》來設(shè)計(jì)，確定相應(yīng)的程序和工具，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)技能。

模式二：社區(qū)糖尿病自我管理健康教育+醫(yī)務(wù)人員隨訪、監(jiān)測：根據(jù)區(qū)域?qū)⒉∪私M成若干小組（15～20人一組），開展由經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)志愿者（本身也是糖尿病病人）授課的系列《糖尿病自我管理健康教育課程》，六次課之后定期由醫(yī)務(wù)人員以小組形式進(jìn)行隨訪。該隨訪管理形式可以集中利用病友互助，社區(qū)、病人及家屬的廣泛參與，促進(jìn)病人成為一個(gè)積極的自我管理者，然后更為主動(dòng)地與醫(yī)生合作來管理所患糖尿病。該方法可讓病人由被動(dòng)接受管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與管理，最大限度地發(fā)揮病人的潛能，減輕專業(yè)服務(wù)的負(fù)擔(dān)。

模式三：“糖尿病團(tuán)隊(duì)管理群組”模式：根據(jù)接受該模式的人數(shù)、住所分布確定社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)，按照《糖尿病團(tuán)隊(duì)管理群組實(shí)施指南》對(duì)病人進(jìn)行管理。借鑒國外群組看病模式（group visits），結(jié)合上海提倡團(tuán)隊(duì)服務(wù)的政策要求，由經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)，定期以小組形式對(duì)病人進(jìn)行治療和隨訪支持。該模式可將健康教育與臨床治療同時(shí)提供，改進(jìn)以往治療由臨床醫(yī)生提供，預(yù)防和隨訪管理由防保人員上門一對(duì)一進(jìn)行的分隔式、低效率、低質(zhì)量、低覆蓋、醫(yī)患雙方都不滿意的隨訪方式。內(nèi)容包括：每月一次在社區(qū)以“小組圍坐式”實(shí)施群組看病，干預(yù)內(nèi)容擬包括“群組健康教育”、“身體測量/病情監(jiān)測”、“趣味娛樂活動(dòng)”、“一對(duì)一診療+咨詢/答疑”4個(gè)模塊，每次約持續(xù)60～90 min，強(qiáng)調(diào)糖尿病的綜合治療及支持病人自我管理。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共有406例糖尿病患者完成了此次研究；干預(yù)組共204例，男性89例，女性115例，平均年齡（60.80±8.88）歲；對(duì)照組共202例，男性80例，女性61例，平均年齡（60.86±8.73）歲；兩組在性別、年齡及文化程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)效果分析

①空腹靜脈血糖：干預(yù)組與對(duì)照組均無明顯下降（t=1.140、1.760，P>0.05）；②糖化血紅蛋白：干預(yù)組與對(duì)照組均明顯下降（t=13.606、8.207，P=0.000），干預(yù)組相比對(duì)照組下降的程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.403，P>0.1）；③BMI：干預(yù)組明顯下降（t=4.388，P=0.000），對(duì)照組無明顯下降（t=1.246，P>0.1）；④腰臀圍比值：干預(yù)組無明顯升高（t=-0.025，P>0.1），對(duì)照組明顯升高（t=-6.154，P=0.000），見表2、表3。

3 討論

20世紀(jì)80年代起，糖尿病等慢性非傳染性疾病的以社區(qū)為單位進(jìn)行干預(yù)在美國、加拿大、英國等國家取得了令人矚目的成果。先后出現(xiàn)了以社區(qū)群組健康教育項(xiàng)目的實(shí)施來支持病人自我管理[以斯坦福大學(xué)病人教育研究中心創(chuàng)建的慢性病自我管理項(xiàng)目（Chronic Disease Self-Management Program， CDSMP）；通過全科團(tuán)隊(duì)實(shí)施的“群組看?。╣roup visits）[3]”模式及醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)診療時(shí)進(jìn)行自我管理支持的5A模式。這些模式的共同特點(diǎn)都是以支持病人在日常生活中進(jìn)行疾病的自我管理（self-management）為核心，強(qiáng)調(diào)充分利用社區(qū)資源、醫(yī)-患合作、病友互助、病人及家屬的廣泛參與。根據(jù)國內(nèi)、外已有的文獻(xiàn)報(bào)道，不難發(fā)現(xiàn)，這種新型的管理模式大量的被應(yīng)用在糖尿病人的管理中，并且確實(shí)取得了積極的效果，能夠更好地幫助病人控制HbA1c的水平，與此同時(shí)，患者的生活質(zhì)量、健康行為、乃至于糖尿病相關(guān)知識(shí)都得到了提升。

該研究通過病人自主選擇3種既有的多元化管理模式與常規(guī)管理模式，結(jié)果證實(shí)管理前后的糖化血紅蛋白均有明顯下降。糖化血紅蛋白的高低直接影響將來各種糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[4]，所以這一指標(biāo)的下降對(duì)糖尿病患者具有非常重要的意義；但是通過比較發(fā)現(xiàn)多元化管理模式與常規(guī)管理模式對(duì)降低糖化血紅蛋白的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元化管理僅在BMI下降上優(yōu)于常規(guī)管理，說明國外的既有模式不可能全盤照搬，因此，探索符合松江社區(qū)特點(diǎn)的糖尿病多元化隨訪管理模式還需結(jié)合長期效果進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 糖尿病社區(qū)人群計(jì)劃防治適宜方案的研究組.糖尿病社區(qū)人群計(jì)劃防治適宜方案項(xiàng)目研究報(bào)告[R].2004.

[2] Fu DB， Fu H， McGowan P， et al. Implementation and Quantitative Evaluation of Chronic Disease Self Management Programme in Shanghai， China： randomized controlled trial[J].Bulletin of the World Health Organization， 2003， 81（3）：174.

[3] Beck A， Scott J， Williams P， et al. A randomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members； the Cooperative Health Care Clinic[J].J Am Geriatr Soc，1997，45：543-549.

[4] 瞿良. 糖化血紅蛋白檢測的循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)[J]. 國外醫(yī)學(xué)： 臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)， 2006， 26（10）： 718-721.

（收稿日期：2015-11-17）