依托區域醫療聯合體推進全科醫學臨床教學基地建設

余昌胤 覃曉龍 劉仕方 等

[摘要] 加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，是健全和提高基層醫療衛生服務體系、服務能力的基礎，構建全科醫學教育體系是培養合格的全科醫學生的關鍵。本文通過對遵義醫學院2010級全科醫學生在區域醫療聯合體（醫聯體）內實習的認識及原因分析，結合醫療聯合體的功能特點和文獻研究，提出依托區域醫聯體構建全科醫學臨床教學基地的舉措。明確各級醫院職責，加強成員單位臨床教學管理制度建設和師資隊伍培養，建立縣級醫院臨床技能實驗教學中心，引導學生開展互助學習以及提高基層醫療機構的服務能力等，以保障全科醫學生培養質量，促進全科醫學臨床教學發展。

[關鍵詞] 醫療聯合體；全科醫學；臨床教學

[中圖分類號] R193.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0136-05

Based on regional medical association for developing general practice clinical teaching hospital

YU Changyin QING Xiaolong LIU Shifang CHEN Lingli

Department of General Practice， Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi 563000， China

[Abstract] The construction of basic medical and health care team with general practice as the focal point， which lays a foundation for perfecting and improving the basic medical and health service systems and capabilities， should be strengthened. The key to cultivate qualified general medical students lies in the general medicine education system. This paper aims to summarize the experience of the undergraduate class of 2010 implementing the clinical teaching of General Practice in Regional Medical Association， taking view about the characteristics and document research of medical association， and finally put forward the measures to build general medicine education system relying on regional medical association. By defining the responsibilities of hospitals at various levels， enhancing the construction of clinical teaching management system and the cultivation of teaching staff， establishing clinical skill experimental teaching centre in county hospital， guiding the students to perform mutual learning， and improving service capabilities of basic medical institutions， it should ensure the quality of talent cultivation and promote the development of clinical teaching in General Medicine.

[Key words] Medical association； General practice； Clinical teaching

臨床教學是醫學人才培養的重要組成部分。全科醫學是面向個體、家庭與社區，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及醫學心理學、人文社會學科相關內容的一個綜合性醫學專業學科，強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康維護與促進為方向的照護。2010年國家發展和改革委員會、國家衛生和計劃生育委員會、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合頒發了《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》，重點是為鄉鎮衛生院及以下醫療機構培養從事全科醫療的衛生人才，并要求農村定單定向醫學生按照全科醫學模式進行培養[1]。因此，構建全科醫學臨床教學基地，既要滿足《本科醫學教育標準—臨床醫學專業（試行）》基本標準，又能使學生掌握更多人文知識、康復醫學知識和公共衛生服務能力、溝通技巧等全科特色知識體系，才能培養合格的全科醫師[2]。充分利用醫聯體內優質資源培養全科醫學生，有助于提高全科醫學學生的學習積極性和實習質量，使其盡快適應基層醫療機構工作。本文總結遵義醫學院（以下簡稱“我校”）在醫聯體內開展全科醫學臨床教學的經驗并調查學生對在醫聯體內實習的認識，結合文獻研究，探討在醫聯體內推進全科醫學臨床教學基地建設的舉措。

1 區域醫聯體功能特點

醫聯體是醫療資源縱向整合的新舉措，是以三級綜合醫院為核心、區域內的專科醫院、二級醫院和社區衛生服務中心為成員組成的跨資產、跨行政隸屬關系的利益共同體和責任共同體。患者可自愿選擇就近的醫聯體單位簽約就診，在醫聯體內可以享受基層醫院與三級甲等醫院之間的雙向轉診、專家社區坐診、遠程會診等協調和連續性的優質醫療服務，目的是提高服務效率，實現資源共享，引導合理就醫和健康管理，通過雙向轉診提供全程、連續、優質、便捷、經濟的基本醫療服務[3]。區域醫聯體的實施過程中可以實現醫療結構獨立法人地位不變、資產隸屬關系不變、財政投入渠道不變和機構功能定位不變。但從功能上醫聯體內既有開展疑難疾病、危急重癥診治以及教學、科研、預防、保健為一體的三級甲等醫院；又有承擔縣域居民常見病、多發病診療，危急重癥搶救與疑難病轉診任務的縣級綜合醫院；以及維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療等服務、行使縣級人民政府衛生行政部門委托的衛生管理職能的鄉鎮衛生院和社區服務中心，其功能組成基本滿足全科醫學生臨床實習的需求。為使全科醫學生既能掌握臨床醫學基本技能，又能掌握全科醫學特色知識，綜合考慮各成員單位醫療技術、師資情況及生活設施等，我校全科醫學生臨床實習安排在三級甲等醫院、縣級綜合醫院和鄉鎮衛生院。同時增加在疾病控制中心實習以增強其公共衛生服務能力。

2 全科醫學生對在醫聯體內臨床實習的認識及原因分析

全科醫學生畢業后主要到鄉鎮及以下的醫療機構服務，在治療疾病的同時還向患者提供預防、心理、康復等醫療照護，所提供是以患者為中心的醫療服務模式。按照病情的輕重，向上級醫院及時轉診危、急重癥患者，并為上級醫院已經完成治療的患者提供持續的照護，直到患者完全康復。因此，全科醫學生的培養目標是以患者持續照護為中心的服務模式。

目前高等醫學院校臨床教學基地為高等醫學院校附屬醫院、非直屬附屬醫院的三級綜合醫院以及二級甲等以上綜合醫院，尚未有鄉鎮衛生院作為臨床實踐教學的標準。我校調查結果顯示三級甲等醫院在培養全科醫學生規范化操作、醫德醫風及醫患溝通能力發揮重要作用；三級甲等醫院老師查房質量高，有帶教經驗，能識較多疑難病例；但工作繁忙，科室各層次學習人員多，獲得操作機會少[4]。這與國內在三級甲等醫院的實習醫師認為帶教老師水平較高但臨床操作技能培訓與實踐不夠的研究結果一致[5]。反映了目前國內大型醫院接收培訓人員層次多、臨床工作負荷處于超飽和狀態有關[6-7]。

縣級醫院是實現“大病不出縣”的新醫療衛生體制改革目標的關鍵，主要開展縣域內常見病、多發病診療，危急重癥搶救與疑難病轉診任務；并承擔縣域內醫護人員的培訓職能。我校調查表明全科醫學生在縣級醫院實習操作機會多，能掌握常見病多發病的診治，受重視程度高且師生關系融洽，醫療設備較好；但老師帶教經驗相對于三級甲等醫院老師差，教學條件較差、病種和疑難病例相對少[4]。這與近年來國家加大對縣級醫院投入以及醫療保險支付制度改革等助推縣級公立醫院改革向深層次發展有關[8-9]。同時也反映了縣級綜合醫院臨床帶教老師缺乏系統的教學組織能力培訓和缺乏激勵機制[7]。

鄉鎮衛生院的建設與發展是實現新醫改政策的根本保證，其職能復雜多樣，包括基本醫療、婦幼保健、計劃生育、公共衛生、疾病控制、慢病管理及相關管理職能。全科醫學生在鄉鎮衛生院實習，主要是熟悉鄉鎮衛生院工作性質，參與公共衛生服務。本次調查結果顯示，鄉鎮衛生院教學條件及設施差、患者少且病種單一，老師帶教經驗亟待提高，重視操作但欠規范[4]。這與鄉鎮衛生院基本設施配置不足、醫師流動較大以及缺乏繼續教育培訓、績效工資制度的落實不力等多種因素有關[10-11]；也與貴州省鄉鎮衛生院診療人次逐年減少的現狀關系密切[12]。

3 依托區域醫聯體構建全科醫學臨床教學基地，促進全科醫學教育聯合體發展

臨床教學是從醫學生過渡到臨床醫師的重要環節，通過臨床教學使學生掌握臨床思維方法、醫患溝通技巧以及常見病多發病的診療原則。針對全科醫學生畢業后的工作特點，選擇臨床實踐教學基地既要滿足本科醫學教育標準，使其能勝任臨床工作；又具有全科醫學特色。通過以醫聯體核心醫院為主體，各成員單位參與組建醫教聯合體，明確各職能，推進全科醫學臨床教學基地建設是培養合格全科醫學生的根本保證。

3.1 建立適應全科醫學臨床教學的縣鄉臨床教學基地準入標準

由于《普通高等醫學院校臨床教學基地管理暫行規定》系1992年由當時的國家教育委員會等三部委聯合，適應了當時的醫療技術水平和臨床教學要求。而全科醫學作為近年出現的新的衛生人才培養模式，其課程設置和知識體系有別于臨床醫學專業。根據全科醫學教育要求和醫聯體內各級醫院的職能，制訂滿足本科醫學教育基本標準、體現全科醫學特色和有利于全科醫學生畢業后勝任基層衛生工作的臨床教學醫院標準，并嚴格實行臨床教學基地申請、評審和認定制度。作為培養學校和醫聯體核心醫院，有義務指導醫聯體成員單位開展全科醫學臨床教學基地建設，醫聯體成員單位應樹立教學相長的理念，加大教學投入，完善教學設施，實現醫療教學同步發展。

3.2 明確各級醫院明確職責，確保培養質量

核心醫院重在培養學生的臨床思維、臨床技能、規范醫療行為、患者安全知識、醫院感染控制和危急重癥的處理。針對核心醫院工作繁忙，各層次學習人員多，操作機會少等突出問題，應安排專門的管理和教學人員從事全科醫學臨床教學，探索病區全科醫學臨床實習項目負責人制度，確保學生在核心醫院實習期間掌握臨床思維、規范操作和醫患溝通技巧等內容。為培養學生對常見病、多發病診治能力和熟悉雙向轉診制度等，縣級醫院主要開展常見病多發病的診療規范，培養學生的動手能力，對急危重癥和病情穩定的判斷，有利于提高及時向上級醫院和基層醫療衛生機構轉診患者的能力；鄉鎮衛生院重在培養公共衛生服務能力、慢性病管理，應讓學生深入基層社區開展義診、健康宣講、疾病調查等實踐活動，增強學生以社區為導向的服務觀念和能力，鍛煉學生的實際操作、醫患溝通和分析問題的能力，提高學生的自我效能感[13]。

3.3 完善臨床教學管理制度

充分利用醫聯體核心醫院成熟的臨床教學管理制度，成員單位應逐步完善教學管理機構設置及專職教學管理人員、完善流程、質量監控、信息反饋，教學查房、疑難病例討論制度等，并在績效分配、年度考核方案和職稱晉升中體現臨床教學的價值，正確引導醫護人員的教學意識。培養單位和核心醫院不定期組織教學活動，開展經驗交流，探討制度的執行及改進措施，結合縣鄉醫療機構人員結構、工作性質和技術及管理能力，逐步形成具有全科醫學特色、適應縣鄉醫療機構管理模式的教學管理制度。

3.4 完善信息平臺建設，實現醫療教學信息平臺共享

醫聯體內醫療衛生資源和教學資源存在客觀上的差異，實現優質資源信息共享，信息化技術共享平臺建設顯得十分重要。目前醫聯體內均建立了遠程會診系統、影像會診系統等。在醫療信息平臺的基礎上完善教學資源共享，有利于全科醫學生的培養。

針對縣鄉醫療機構病種和疑難病例相對少的現狀，可充分利用醫聯體核心醫院豐富的臨床病例，組織專家編寫教學案例，由教學經驗豐富的老師講解供學生學習。依托醫聯體現有的醫療網絡平臺建設教學網絡平臺，在網絡平臺上開展案例式教學進行彌補[14]；也可以依托該平臺進行理論授課和技能培訓視頻、在線考試、學生與老師交流等，實現醫聯體內臨床實習教學優質資源共享，培養學生自主學習能力和提升學習質量。也可利用翻轉課堂，針對醫學生必須掌握的基本知識，如醫院感染控制、患者安全目標、臨床基本技能等，可由醫聯體核心醫院組織專家編寫劇本、拍攝視頻、出測試試題、通過手機短信或QQ等通訊工具答疑，提高學生的學習興趣，并彌補基層網絡不暢[15]。

3.5 建立臨床技能實驗教學中心

以解決臨床醫學教育資源相對不足的現狀，依托縣級全科醫學臨床教學醫院，建立全科醫學教學臨床技能實驗教學中心，配置高水平的全科臨床工作所需的儀器設備，構件基本技能訓練、仿真模擬訓練和真實環境訓練模塊，形成“基礎性-綜合性-設計創新性”多層次實驗教學體系。開設病案分析、臨床思維、綜合分析能力培訓及醫患溝通技巧等實驗項目，開展各種穿刺培訓、氣管插管術、現場心肺復蘇術、包扎固定術等訓練；設立各種突出基層特色的社區醫療機構及診療室、手術室和病房模擬臨床真實環境。建立全數字化影像圖像教學系統和手術直視系統，與學校的臨床技能實驗教學中心對接，實現教學資源共享并提高學生的學習興趣[16]。

3.6 加強醫聯體成員單位師資隊伍建設

帶教老師對保障學生臨床實習學有所獲發揮著至關重要的作用，老師在教學查房、病例討論、理論講授、技能培訓等方面的知識以及在醫療規范、醫德醫風、醫患溝通等方面都對實習學生產生直接和潛移默化的影響。針對縣鄉兩級醫院老師帶教經驗不足，可以醫聯體核心醫院為依托，利用其優良的師資隊伍，為縣級醫院培養骨干師資，并通過縣級醫院輻射至鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心，建立醫療與醫學教育共享平臺，加強基層醫療機構服務能力建設和師資培養[17-18]。學校和醫聯體核心醫院派教學專家到各成員單位開展教學查房、病例討論、現場講授教學經驗等；成員單位帶教老師到核心醫院進修、觀摩，通過實行教師資格準入、講課比賽、技能指導、評教反饋等手段，以不斷提高成員單位帶教老師的教學意識和教學能力，對集中師資培訓可以采用角色扮演教學法提高全科醫師師資培訓效果[19]。

3.7 開展CBL、PBL等教學模式，提高教學質量

醫聯體核心醫院幫助成員單位開展PBL、CBL等教學模式改革，通過在實踐中提出問題，組織學生討論，老師協助解決其實踐中的實際問題，激發學生分析問題和解決問題的能力；或由核心醫院組織專家編寫案例，組織學生學習、討論，以彌補基層病種較少的現狀[20]。同時注重學生非專業能力的培養，根據需求主要開展醫患溝通、終身學習能力、信息收集與運用能力、組織管理能力、合理利用和支配各種資源的能力等的培養[21]，為學生畢業后成為社區領袖奠定基礎。

3.8 引導學生開展互助學習

自主互助學習能使學生參與學習的全過程，在此過程中培養良好的人際關系。國內研究表明，互助教學模式能提高學生的學習成績、學習積極性和滿意度[22]。絕大多數農村定向專科生學生認為互組學習有助于提高學習主動性、對臨床實習起到監督作用。全科醫學生在臨床實習期間，開展互助學習，核心醫院指導老師或學生提供實習中的真實案例，組織學生參與討論，以提高學生臨床思維能力和綜合判斷能力[23]。

3.9 完善臨床教學監控體系建設，實現同質化教學

教學質量監控體系是高校醫學院校實現臨床醫學目標、提升教育教學質量和水平的重要保障，作為培養單位和醫聯體核心醫院，應加強和完善全科醫學教學質量監控組織機構體系建設，根據教學大綱編制相對統一的標準，通過教學專家督查、測試等方式了解全科醫學生在成員單位的學習狀況，對基層醫療機構不能滿足的教學內容，可以通過案例教學、病例討論等完善，實現醫聯體內教育的同質化，保障全科醫學生的培養質量。

3.10 開展以需求為導向的專業知識培訓

目前，基層醫療衛生機構主要開展基本醫療、婦幼保健、計劃生育、公共衛生、疾病控制、慢病管理等服務。國家對基層醫療機構藥品有嚴格限制，開展的輔助檢查主要有心電圖、X線診斷、超聲、血尿便常規及生化等，治療除基本醫療外，中醫和急救、急診轉運也在基層醫療機構中占有重要地位。有針對性地開展基層醫療機構常用設備使用培訓、中醫中藥治療培訓、以電子病歷為核心的醫院信息管理培訓及婦幼保健能力培訓，能提高全科醫學生的崗位勝任力，使其勝任畢業后的基層醫療衛生機構工作。

4 通過臨床教學提高基層醫療機構的服務能力

提高醫療技術和服務能力是醫院發展的根本，也是完成臨床教學的基礎。通過臨床教學加強師資培訓、規范診療行為并提高教師的理論水平。同時全科醫學臨床教學醫院可以利用教學資源開展集體備課、臨床技能競賽、社會實踐，鼓勵教師開展教學改革；醫療機構根據臨床和教學需要，規劃人員培養，完善服務流程，在提高教學能力的同時提高醫療機構的服務能力，實現教學臨床相長。

5 小結

由于全科醫學教育研究在尚處于初級階段，探索在區域醫聯體內建設全科醫學臨床教學基地，各級醫院間加強互動、按實習大綱和實習標準承擔起各自的職責，二、三級醫院重在培養臨床思維、臨床技能、規范醫療行為、熟悉雙向轉診制度，鄉鎮衛生院和疾病預防控制中心重在培養公共衛生服務規范。同時實施多元化臨床實踐能力培訓，開展互助學習小組，實習單位積極組織技能競賽以提高學生的實踐能力，為基層培養“用得上，用得好”的合格的全科醫學人才，有助于推動全科醫學教育發展。

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（收稿日期：2015-10-17 本文編輯：蘇 暢）