糖尿病與非糖尿病合并急性心肌梗死的臨床分析

于松

白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城 137000

糖尿病與非糖尿病合并急性心肌梗死的臨床分析

于松

白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城 137000

目的分析糖尿病與非糖尿病合并急性心肌梗死患者冠脈病變情況、臨床特點(diǎn)和治療效果。方法選擇白城市某二級(jí)醫(yī)院2014—2015年治療50例糖尿病并合并急性心肌梗死患者（研究組）和同期具有可比性的40例非糖尿病心肌梗死患者（對(duì)照組）為研究對(duì)象，分析兩組患者的一般臨床情況、冠脈病變特點(diǎn)和治療效果。結(jié)果研究組患者高血壓史、高血脂史、心功能不全、多支病變構(gòu)成比均高于對(duì)照組，兩組患者臨床治愈率未見(jiàn)差異。結(jié)論糖尿病合并急性心肌梗死患者合并癥多，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜嚴(yán)重，應(yīng)根據(jù)接診患者的實(shí)際情況采取積極的院前急救措施，就近送至醫(yī)院，使患者得到積極有效的治療，提高患者治愈率水平。

急性心肌梗死；糖尿病；冠狀動(dòng)脈病變；臨床特點(diǎn)；治療效果

糖尿病患者可合并有心肌梗死，對(duì)于此類患者應(yīng)采取積極有效的措施進(jìn)行治療，以獲得較為滿意的治療效果。筆者在白城市某二級(jí)醫(yī)院進(jìn)修期間，選擇2014—2015年治療50例糖尿病并合并急性心肌梗死患者和同期具有可比性的40例非糖尿病心肌梗死患者為研究對(duì)象，觀察兩組患者的冠脈病變情況、臨床特點(diǎn)和治療效果，為臨床急救提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇白城市某二級(jí)醫(yī)院2014—2015年治療50例糖尿病并合并急性心肌梗死患者（研究組）和同期具有可比性的40例非糖尿病心肌梗死患者（對(duì)照組）為研究對(duì)象。患者均符合中華心血管學(xué)會(huì)2010制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，2型糖尿病診斷符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病組包括有糖尿病史或正在使用降糖藥物、胰島素或飲食控制的患者。非糖尿病組包括無(wú)糖尿病史、入院后血糖正常和伴有應(yīng)激性高血糖的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷、外科手術(shù)、過(guò)敏性休克等非心血管病因的急性心肌梗死患者；②先天性心臟病、心肌病，風(fēng)心病、肺心病和多臟器功能衰竭患者；③近期使用類固醇藥物和合并甲亢、庫(kù)欣綜合征等影響葡萄糖代謝疾病的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者的治療方法：入院前3～5 d加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重心律失常、心衰、休克等嚴(yán)重病例延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)；密切患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，密切觀察病人意識(shí)變化。初期間斷或持續(xù)低流量吸氧；給予劇烈疼痛者嗎啡和等哌替啶鎮(zhèn)痛藥。早期給予阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等抗血小板和抗凝治療。抗凝藥物多選普通肝素靜脈滴注3～5 d，用量控制在500～1000 U/h，凝血時(shí)間應(yīng)保持在正常值的1～1.5倍。早期再灌注治療方法：選擇硝酸酯類擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血；擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，降低心肌耗氧量。β受體阻滯藥治療急性心肌梗死即刻效應(yīng)和遠(yuǎn)期效應(yīng)。由于絕大多數(shù)心肌梗死病例是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成引起，早期進(jìn)行溶栓治療，可使血栓溶解，梗死血管再通；改善心功能療。嚴(yán)格按照醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)，合理進(jìn)食；做好適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。研究組在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用α-糖苷酶抑制藥、雙胍類、磺脲類、胰島素等降糖藥物，用以改善胰島素抵抗，改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)現(xiàn)有的胰島B細(xì)胞。控制好血糖濃度：24 h尿糖定量在10 g以下；空腹靜脈血糖在7.22 mmol/L以下，餐后2 h血糖在8.33 mmol/L以下，HbAlc在8%以下；病情穩(wěn)定后給予口服降糖藥維持治療。

1.3 觀察項(xiàng)目

入院后查肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I和心電圖，均有肌鈣蛋白特異性增高及心肌酶譜和心電圖的動(dòng)態(tài)變化。記錄兩組患者的性別、年齡、高血壓史、高血脂史、吸煙史等基本情況；冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，記錄冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和彌漫程度。心功能不全的標(biāo)準(zhǔn)是Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差異（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況的比較

兩組患者的性別、年齡、高血壓史、高血脂史、吸煙史等基本情況的比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況的比較

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者高血壓史和高血脂史構(gòu)成比之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），性別構(gòu)成、平均年齡和吸煙史的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者心功不全和冠脈造影結(jié)果的比較

兩組患者心功不全和冠脈造影結(jié)果的比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功不全和冠脈造影結(jié)果的比較

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者心功能不全和冠脈造影多支病變構(gòu)成比之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組。

2.3 兩組患者治療效果的比較

對(duì)照組患者中，臨床治愈38例，治愈率為95.00%；研究患者中，臨床治愈47例，治愈率為94.00%，血糖控制在較為理想水平；未治愈患者均轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。兩組患者治愈率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.066，P＞0.05）。

3 討論

如果糖尿病患者沒(méi)有得到積極治療，可致冠心病心絞痛的發(fā)生，高血糖損傷患者血管內(nèi)皮，加重動(dòng)脈硬化進(jìn)程。發(fā)病隱襲、病變廣泛、無(wú)癥狀心肌缺血以及預(yù)后差等為2型糖尿病患者并發(fā)急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)［1］。高膽固醇血癥、高血壓和吸煙等因素可致急性心肌梗死，特別是中老年2型糖尿病患者易合并無(wú)痛性急性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，動(dòng)脈持續(xù)性痙攣時(shí)出現(xiàn)管腔閉塞，導(dǎo)致急性心肌梗死。臨床實(shí)踐中應(yīng)及時(shí)行全導(dǎo)聯(lián)心電圖、血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定和心肌酶學(xué)等檢查，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。心室重構(gòu)是復(fù)雜的過(guò)程。應(yīng)用硝酸酯類以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥的早期，盡快使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，減少梗死范圍，降低心室膨脹的壓力，對(duì)心室擴(kuò)張起到有益的作用。同時(shí)嚴(yán)格控制血糖，有利于預(yù)防和早期明確診斷，對(duì)降低病死率、改善預(yù)后有重要意義。2型糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告正式提出“糖尿病是冠心病的等危癥”，糖尿病患者罹患心血管病危險(xiǎn)是非糖尿病者的2～4倍。流行病學(xué)研究也表明糖尿病史是心血管疾病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一［2］。

糖尿病患者的慢性高血糖損害機(jī)制涉及血管內(nèi)皮損傷，過(guò)度氧化應(yīng)激，炎癥反應(yīng)，對(duì)大血管、微血管及心肌都有明顯影響，與高血壓、高血脂有協(xié)同作用。研究顯示糖尿病和血糖水平是影響急性心肌梗死患者住院期間病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。糖尿病是急性心肌梗死死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該研究結(jié)果表明，與非糖尿病組比較，糖尿病組患者年齡、男性、高血壓、多支病變明顯增高。這可能與長(zhǎng)期高血糖、高胰島素血癥，通過(guò)介導(dǎo)氧化應(yīng)激的產(chǎn)物、激活蛋白激酶C系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及糖基化終末產(chǎn)物等途徑導(dǎo)致糖尿病心肌病變，促進(jìn)心臟重構(gòu)，且多數(shù)長(zhǎng)期高血糖患者心肌壞死程度重，梗死面積大，致使心功能下降。高血糖對(duì)胰島B細(xì)胞有毒性作用，對(duì)周圍靶細(xì)胞抑制其胰島素敏感性，加重胰島素抵抗，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，文獻(xiàn)研究也得以證實(shí)［4］。糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者心功能差，可能與糖尿病患者冠脈微循環(huán)的再灌注不良，冠脈儲(chǔ)備降低和糖尿病心肌病變等因素有關(guān)。高血糖示糖尿病心肌病發(fā)病的一個(gè)關(guān)鍵因素，可表現(xiàn)為舒張功能減低［5］，對(duì)糖尿病并心肌梗死的臨床預(yù)后有一定影響。糖尿病患者常合并有糖尿病心肌病變及植物神經(jīng)病變，極易發(fā)生心肌梗死，從冠脈造影看與非糖尿病組相比，糖尿病組患者冠脈病變以多支病變?yōu)橹鳎@與有關(guān)報(bào)道相似。研究表明［6］有胰島素抵抗的冠心病患者冠脈多支病變、多處病變及小血管病變的發(fā)生率均明顯高于胰島素敏感組，其冠脈病變多呈彌漫型狹窄，遠(yuǎn)端血管閉塞率高，與糖尿病患者的冠脈病變特點(diǎn)相似。

糖尿病并發(fā)急性心肌梗的治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救患者瀕死的心肌，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，防止梗死面積的擴(kuò)大、泵衰竭和各種并發(fā)癥，使病人渡過(guò)急性期，盡早恢復(fù)心肌功能。糖尿病心肌梗死與非糖尿病心肌梗死患者相比，2型糖尿病并發(fā)心肌梗死臨床癥狀不明顯，癥狀典型，患者疼痛輕。診斷不明確，容易失去溶栓、搭橋的最佳搶救時(shí)機(jī)。對(duì)2型糖尿病并發(fā)急性心肌梗死診治觀察者及時(shí)進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)心電圖、血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定以及心肌酶學(xué)等檢查，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。同時(shí)嚴(yán)格控制血糖，有利于預(yù)防和早期明確診斷，對(duì)降低病死率、改善預(yù)后意義重大。急性心肌梗死的病理生理改變主要表現(xiàn)為心室受累的一些血流動(dòng)力學(xué)改變、電生理不穩(wěn)定性以及晚期發(fā)生的心室重構(gòu)等。心室重構(gòu)是復(fù)雜的過(guò)程，可于數(shù)月或數(shù)年仍繼續(xù)在進(jìn)行。如早期使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，減少梗死范圍，硝酸酯類以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥的應(yīng)用，在梗死早期降低心室膨脹的壓力，都有益于心室擴(kuò)張。

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R473

A

1672-4062（2016）10（b）-0093-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.093

2016-07-26）

于松（1969.1-），男，吉林鎮(zhèn)賚人，本科，高級(jí)講師，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)。