理性看待異地就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)

■文／黃華波

理性看待異地就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)

■文／黃華波

六年前在中國(guó)駐歐盟使團(tuán)工作時(shí)，正值歐盟官方高調(diào)推進(jìn)醫(yī)保卡各成員國(guó)漫游，目的是要消除歐盟公民跨國(guó)居住、就業(yè)、旅游等后顧之憂，促進(jìn)人員和要素流動(dòng)。今年兩會(huì)后，李克強(qiáng)總理也公開承諾，要在2016年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點(diǎn)。

政府下了決心，社會(huì)充滿期待。作為一名實(shí)踐工作者，筆者經(jīng)常被問起：實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，最大的挑戰(zhàn)是什么、風(fēng)險(xiǎn)是什么、難點(diǎn)是什么？這些問題都非常好，因?yàn)殚_展理性思考與討論，是非常必要的。

預(yù)期與負(fù)擔(dān)

醫(yī)保“全國(guó)漫游的說法”，媒體喜歡用、群眾喜歡聽。這一說法通俗易懂、簡(jiǎn)單明了且語(yǔ)義豐富，遠(yuǎn)較“符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算”好懂。值得注意的是，簡(jiǎn)明歸簡(jiǎn)明，“全國(guó)漫游”易被誤解為外出看病及報(bào)銷的充分自由、無拘無束，可能導(dǎo)致社會(huì)預(yù)期過高，最后因達(dá)不到預(yù)期而失望。因此有必要對(duì)異地就醫(yī)目標(biāo)任務(wù)與效果再作分析。

1．政策目標(biāo)的有限性。近期目標(biāo)可以理解為兩年完成三項(xiàng)任務(wù)：2016年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算；2017年實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的異地就醫(yī)人員住院費(fèi)用直接結(jié)算。理解上，至少應(yīng)把握三個(gè)方面的有限安排：一是時(shí)間的梯度性，即兩年時(shí)間，不是一年完成；二是人員范圍的有限性，今年僅解決異地安置退休人員，而不是所有參保人員。這部分群體有多少呢？2015年職工醫(yī)保異地安置退休人員共108萬人，跨省的更少一些。2015年職工醫(yī)保異地就醫(yī)548萬人，居民醫(yī)保異地就醫(yī)609萬人，異地就醫(yī)總?cè)舜?521萬。異地就醫(yī)人數(shù)大概是異地安置退休人員的10倍，如果考慮到要符合轉(zhuǎn)診條件，人數(shù)會(huì)再少一些。三是費(fèi)用范圍的有限性。確定納入異地就醫(yī)直接結(jié)算的是住院費(fèi)用，而不包括門診等其他費(fèi)用。從醫(yī)保數(shù)據(jù)看，2015年全國(guó)異地就醫(yī)費(fèi)用1277億元，其中住院費(fèi)用1181億元，占92%，跨省住院費(fèi)用353億元。考慮到一些不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定，納入醫(yī)保結(jié)算的會(huì)更少一些。不排除大量異地就醫(yī)的門診費(fèi)用因醫(yī)保不支付而沒有納入統(tǒng)計(jì)范圍。

2．醫(yī)保結(jié)算的有限性。群眾感受的看病難和看病貴，在異地就醫(yī)中尤顯突出。就“貴”的問題而言，群眾異地就醫(yī)成本是多方面的，不僅僅指醫(yī)藥費(fèi)用，還有外出就醫(yī)的交通、食宿、高價(jià)診療、陪同人員費(fèi)用等。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，是否可以解決這些問題呢？答案是：作用有限。異地就醫(yī)直接結(jié)算一是主要解決部分直接成本，如住院的部分醫(yī)藥費(fèi)用。而門診費(fèi)用以及一些間接成本、隱性成本等，都不在醫(yī)保之內(nèi)；二是解決的主要是結(jié)算時(shí)效問題，而非醫(yī)保待遇的絕對(duì)提高。目前未開展異地就醫(yī)直接結(jié)算情況下，參保人異地就醫(yī)住院費(fèi)用也是可以報(bào)銷的，只不過是要先行墊支。

3．醫(yī)療供給的約束性。這里重點(diǎn)分析“難”的問題。異地就醫(yī)直接結(jié)算是否可以緩解看病難問題，簡(jiǎn)單分析是否定的。目前情況下，北上廣等地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源已是嚴(yán)重供不應(yīng)求，一床難求、一號(hào)難求已十分普遍。推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，一定程度降低外出就醫(yī)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必然刺激外出就醫(yī)人數(shù)增加。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源約束具有剛性，如果沒有醫(yī)療資源布局的相應(yīng)調(diào)整，大幅增加的就醫(yī)需求與沒有相應(yīng)增加的醫(yī)療供給相碰撞，北上廣等地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供需失衡可能進(jìn)一步加劇。

蕭軍∕攝

基金與秩序

除去理性預(yù)期與負(fù)擔(dān)問題，異地就醫(yī)還面臨基金支付風(fēng)險(xiǎn)和就醫(yī)秩序失衡加劇風(fēng)險(xiǎn)。

1．基金風(fēng)險(xiǎn)。可以辯證分析異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的影響。一方面，增加醫(yī)保基金的支付。一是次均費(fèi)用更高。參保者跨省就醫(yī)，往往是為了追求更好的醫(yī)療條件，包括更好的檢查設(shè)備、更好的專家，這往往需要更高的醫(yī)療費(fèi)用。2015年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保異地就醫(yī)次均住院費(fèi)用分別為16627元、12553元，分別是其平均住院費(fèi)用的1.6倍和1.8倍。二是醫(yī)療需求釋放。不少地區(qū)數(shù)據(jù)反映，省域內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算開通后，群眾就醫(yī)需求大幅上升，尤其是離醫(yī)療資源集中的大城市較近的地區(qū)，由于交通便捷且人脈關(guān)系較好，群眾大量到大城市看病。比如貴州遵義居民到重慶，江浙居民到上海，湖北咸寧居民到武漢等。

另一方面，異地就醫(yī)直接結(jié)算也存在減少醫(yī)保支付的可能性，重點(diǎn)從跨省看：一是跨省就醫(yī)并不一定較本省大醫(yī)院貴。二是居民外出就醫(yī)時(shí)，除了直接的醫(yī)藥費(fèi)用，還要承擔(dān)大量的間接成本和隱性成本，往往會(huì)盡可能減少診療次數(shù)和住院時(shí)間，這有利于減少醫(yī)療費(fèi)用。三是各地普遍采取醫(yī)保差別支付政策，降低跨省就醫(yī)報(bào)銷比例，有利于減少醫(yī)保基金支出。四是通過實(shí)行就醫(yī)地管理政策，將跨省就醫(yī)行為納入就醫(yī)地統(tǒng)一管理，可以極大提高異地就醫(yī)監(jiān)管能力，減少甚至根本杜絕手工報(bào)銷時(shí)普發(fā)、高發(fā)的虛假醫(yī)療、假發(fā)票等問題。

2．就醫(yī)秩序風(fēng)險(xiǎn)。就醫(yī)秩序失衡加劇，可能導(dǎo)致外出就醫(yī)人員和就醫(yī)地參保人員雙方不滿意。對(duì)于外出就醫(yī)人員，醫(yī)保直接結(jié)算消除了墊支壓力和跑腿報(bào)銷負(fù)擔(dān)，這是好事；但如果出去看病更難，甚至根本掛不上號(hào)住不了院，或者隱性成本太高，就難言得到實(shí)惠，甚至整體福利水平下降。對(duì)于就醫(yī)地參保人員，如果外來就醫(yī)人員增加太多，導(dǎo)致本地人員就醫(yī)困難程度上升，自己或親人生病了掛不上號(hào)、住不了院，則會(huì)對(duì)異地就醫(yī)政策產(chǎn)生不滿甚至抵制。群眾普遍默認(rèn)一個(gè)想法，即當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源應(yīng)該優(yōu)先滿足本地人員。因此，在目前就醫(yī)地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給已嚴(yán)重不足的背景下，異地就醫(yī)可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的擠出效應(yīng)。無論是本地還是外來人員在北上廣等地就醫(yī)，可能更需要拼人脈關(guān)系、拼經(jīng)濟(jì)實(shí)力、拼運(yùn)氣。如果出現(xiàn)這種局面，異地就醫(yī)直接結(jié)算的效果將大打折扣，可能產(chǎn)生一定的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

正是由于就醫(yī)的擠出效應(yīng)和秩序失衡風(fēng)險(xiǎn)，有必要對(duì)異地就醫(yī)秩序進(jìn)行疏導(dǎo)，盡可能方便最需要的群眾外出就醫(yī)。

模式與責(zé)任

由于以上多重風(fēng)險(xiǎn)、加之醫(yī)保第三方管理的復(fù)雜性，從工作層面看，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算將面臨諸多挑戰(zhàn)。

1．怎么做。這涉及具體的業(yè)務(wù)模式與工作方法問題。好比蓋房子，確定業(yè)務(wù)模式就像設(shè)計(jì)施工圖，蓋好的房子是否好住，與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性有直接關(guān)系。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，從有利的方面看：一是目前是白紙好寫字。在信息系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、業(yè)務(wù)模式等方面沒有歷史包袱，便于高起點(diǎn)全國(guó)整體推進(jìn)；二是從2010年新來，各地開始大力推進(jìn)省內(nèi)異地就結(jié)算以及點(diǎn)對(duì)點(diǎn)跨省直接結(jié)算，有過不少教訓(xùn)，也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

從地方經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)看，不同業(yè)務(wù)模式，對(duì)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的效率和效果是大不一樣的。目前地方探索出一些較成熟的做法，比如建立部、省兩級(jí)平臺(tái)加強(qiáng)協(xié)調(diào)與結(jié)算、清算管理，部、省、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一對(duì)一”對(duì)接以簡(jiǎn)化基層事務(wù)性負(fù)擔(dān)，建立周轉(zhuǎn)金制度解決就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊支問題并增強(qiáng)資金鏈的穩(wěn)定性，實(shí)行就醫(yī)地目錄范圍、就醫(yī)地管理、參保地政策待遇，異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)即時(shí)傳輸參保人員醫(yī)療費(fèi)用的大類信息、事后傳輸明細(xì)信息，等等。這些都可以作為目前開展跨省結(jié)算工作的參考。

2．誰來做。全國(guó)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)直接結(jié)算關(guān)聯(lián)方較多，但尤其應(yīng)關(guān)注三大主體：一是國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。目前醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，四個(gè)直轄市及海南、西藏是省級(jí)統(tǒng)籌，國(guó)家層面尚未開展具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。開展跨省直接結(jié)算，國(guó)家層面相應(yīng)需要承擔(dān)一定的責(zé)任，不僅要加強(qiáng)目前承擔(dān)的制定標(biāo)準(zhǔn)、跨省協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，還需要直接辦理一些具體業(yè)務(wù)，比如資金清算、糾紛處理、系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等。省級(jí)平臺(tái)也需相應(yīng)加強(qiáng)和完善對(duì)上對(duì)下職能。二是就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。未實(shí)行直接結(jié)算的地區(qū)，異地就醫(yī)普遍實(shí)行參保地直接管理、手工審核報(bào)銷，由于人員數(shù)量少和缺乏異地管理職能等制約，異地就醫(yī)管理比較困難，異地就醫(yī)費(fèi)用審核因此也成為一些地方醫(yī)保管理的薄弱環(huán)節(jié)甚至盲點(diǎn)。今后需要賦予就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的責(zé)任，那么就醫(yī)地是否有能力、是否有意愿開展外來就醫(yī)人員的管理，需要在能力上、機(jī)制上予以充分考慮和保障。三是社會(huì)力量。目前，大量保險(xiǎn)、金融、信息等商業(yè)機(jī)構(gòu)希望進(jìn)入基本醫(yī)保領(lǐng)域，幫助政府提供服務(wù)，同時(shí)獲取數(shù)據(jù)，擴(kuò)大影響。商業(yè)機(jī)構(gòu)是非常重要的資源，國(guó)務(wù)院對(duì)購(gòu)買社會(huì)服務(wù)也多次提出明確要求。如何利用社會(huì)力量開展異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，體現(xiàn)低成本、高效率、穩(wěn)定性好、方便群眾等原則，需要進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)。■

作者單位：人社部社保中心