長期護理服務(wù)領(lǐng)域的公私合作

■文／陳誠誠

長期護理服務(wù)領(lǐng)域的公私合作

■文／陳誠誠

建立長期護理保險制度和公私合作制（Public-Private-Partnerships,簡稱PPP），是我國當(dāng)下兩個熱議的話題，這也是兩個可以緊密結(jié)合的領(lǐng)域。長期護理服務(wù)領(lǐng)域迫切需要解決的就是供給方式問題：是政府供給還是全部交由市場供給？從國外經(jīng)驗來看，深度老齡社會需要政府與市場的積極合作才能滿足準(zhǔn)公共品的需求。我國的PPP模式始于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，現(xiàn)正逐漸探索政府購買服務(wù)的方式。PPP模式如何在長期護理服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮作用?本文在探討長期護理服務(wù)供給方的基礎(chǔ)上，論述公私合作制在公共領(lǐng)域里的作用方式，并汲取國外經(jīng)驗，提出我國長期護理服務(wù)領(lǐng)域PPP模式的實現(xiàn)途徑。

誰來提供長期護理服務(wù)

隨著未來壽命的延長，老年人失能的風(fēng)險將越來越高，長期護理的需求也將不斷增長，這已形成共識。長期護理服務(wù)作為一項準(zhǔn)公共品，在需求較弱時通常是由政府單方補貼、管理、運營、評估，民營企業(yè)無法介入其中。這種方式往往適用于老齡化社會初期。從微觀上來看，供給的服務(wù)缺乏靈活性，無法滿足老年群體真正的護理需求。從宏觀上來看，政府供給的資源十分有限，主要體現(xiàn)在財政、人力、技術(shù)等各方面，其所能提供的護理服務(wù)也必然會受到限制。長期護理服務(wù)由政府包辦的時候，低效、僵硬、內(nèi)容狹窄等行政化的缺陷十分突出，由政府來實施未必能達到最優(yōu)的效果。

但是，長期護理既然是準(zhǔn)公共品，全部交給市場也是萬萬不能的。失能作為貧困、疾病、工傷、失業(yè)之后的第五大風(fēng)險，需要政府通過社會化的制度安排化解風(fēng)險。市場制度下提供的服務(wù)，其價格隨著需求而自由變動，在沒有政府規(guī)制的前提下，長期護理很難體現(xiàn)其公益性質(zhì)。所以長期護理服務(wù)由誰提供，如何對價格實現(xiàn)管制是核心問題。從國外的經(jīng)驗來看，公私合作制的模式提供了第三條道路，即劃分政府和企業(yè)的責(zé)權(quán)利，通過立法的方式，平衡政府公益和企業(yè)微利的雙重目的，使政府和企業(yè)能夠共贏。

長期護理保險制度除了具有維護老年人基本生活權(quán)益的社會屬性之外，還具有兩個核心的經(jīng)濟功能。第一是提高老年群體、特別是低收入老年群體的購買力，長期護理保險制度是一項融資機制，其目的是要為護理服務(wù)買單。第二是該制度的融資作用培育了新事業(yè)和新產(chǎn)業(yè)。民營企業(yè)進入護理市場，可以帶動護理服務(wù)業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)造大量就業(yè)崗位，促進政府與民營資本的合作，從而也解決了伴隨著護理需求的增長，政府提供準(zhǔn)公共品有限性的問題。

PPP的概念與模式

聯(lián)合國發(fā)展計劃署1998年給出的PPP概念為：政府、營利性企業(yè)和非營利性組織基于某個項目而形成的相互合作的關(guān)系。通過這種形式，合作方可以達到比預(yù)期單獨行動更有利的結(jié)果。合作各方參與某個項目時，政府并不是把項目的責(zé)任全部轉(zhuǎn)移給私營部門，而是由參與合作的各方共同承擔(dān)責(zé)任和融資風(fēng)險。雖然目前PPP還沒有形成一個完全一致的表述，但是已就4個基本原則達成共識，即公共部門與私營部門的合作、提供公共產(chǎn)品或服務(wù)、利益共享、風(fēng)險分擔(dān)。在我國，公私合作制已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到各種基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)中，而在養(yǎng)老、醫(yī)療、教育等公共產(chǎn)品與服務(wù)領(lǐng)域，政府尚需探索如何利用PPP的方式購買服務(wù)。

PPP的具體模式具有多樣性。PPP的模式在政策文件中已有相關(guān)規(guī)定，如2014年國家發(fā)改委出臺的《關(guān)于開展政府和社會資本合作的指導(dǎo)意見》提出：PPP模式主要適用于政府負(fù)有提供責(zé)任又適宜市場化運作的公共服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施類項目。具體包括：⑴經(jīng)營性項目，可通過政府授予特許經(jīng)營權(quán)，采用建設(shè)—運營—移交（BOT）、建設(shè)—擁有—運營—移交（BOOT）等模式推進。⑵準(zhǔn)經(jīng)營性項目，可通過政府授予特許經(jīng)營權(quán)附加部分補貼或直接投資參股等措施，采用建設(shè)—運營—移交（BOT）、建設(shè)—擁有—運營（BOO）等模式推進。⑶非經(jīng)營性項目，可通過政府購買服務(wù)，采用建設(shè)—擁有—運營（BOO）、委托運營等市場化模式推進。⑷積極開展創(chuàng)新，靈活運用多種PPP模式，切實提高項目運作效率。PPP合同分類上可以分為：服務(wù)合同，管理合同，委托經(jīng)營合同或租賃合同。PPP模式的結(jié)構(gòu)形式非常靈活廣泛，幾乎包含了介于完全由政府直接供給與完全由社會資本提供公共產(chǎn)品之間的所有公共服務(wù)供給模式。例如在長期護理服務(wù)領(lǐng)域，就存在著以下幾種可能的方式。

由表1可見，長期護理服務(wù)領(lǐng)域里的政府與民營資本的合作存在多種模式，主要分為基礎(chǔ)設(shè)施和購買服務(wù)兩大領(lǐng)域。但未來長期護理保險領(lǐng)域里所提出的PPP模式，更加強調(diào)的是居家和社會服務(wù)中政府采購服務(wù)的方式。從國際經(jīng)驗看，社會企業(yè)無暴利、無股東、去寄生文化、政府減負(fù)稅，是醫(yī)療養(yǎng)老等公共領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。政府將準(zhǔn)公共品的供給方移交給市場時，通過合同履行管制市場價格、限制市場參與主體、規(guī)制交易內(nèi)容、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。護理市場的賣方并不是在一個全部開放的市場中，而是在一種介于政府控制及自由市場競爭之間的準(zhǔn)市場機制。

表1　長期護理領(lǐng)域里的PPP模式

日本的PPP模式選擇

日本在長期護理保險制度實施之前，長期護理服務(wù)實施的是“措置制度”，即由市町村政府自營或委托非營利福利機構(gòu)提供，一般的營利企業(yè)不得加入長期護理服務(wù)的經(jīng)營，因此長期以來社會福利法人占據(jù)大部分的護理服務(wù)市場。長期護理保險制度的實施，從宏觀上體現(xiàn)了日本政府“發(fā)展新產(chǎn)業(yè)”和“調(diào)整福利結(jié)構(gòu)”的兩個政策目的；從微觀上解決護理服務(wù)供需不平衡的問題，長期護理保險制度允許社會福利法人、公益法人、醫(yī)療法人以及營利企業(yè)、地方自治公共委員會等都擁有經(jīng)營護理服務(wù)事業(yè)的權(quán)利，而居家護理相關(guān)服務(wù)事業(yè)更是大幅放寬了企業(yè)的投資。2000年4月長期護理保險制度實施時，日本居家服務(wù)機構(gòu)有3.3萬余家，居家護理支援機構(gòu)2.1萬余家，合計5.4萬余家。僅僅3年之后，2003年10月，居家服務(wù)機構(gòu)就達7.8萬余家，增加1倍以上，居家護理支援機構(gòu)增至2.3萬余家，合計超過10萬余家。新產(chǎn)業(yè)得到長足發(fā)展，長期護理服務(wù)需求也得到滿足。

日本長期護理保險相關(guān)策略，如區(qū)分營利與非營利，重新建構(gòu)服務(wù)內(nèi)容及品質(zhì)的評價，并要求將事前規(guī)范變更為事后檢驗等。最先開放的是長期護理保險的居家服務(wù)的經(jīng)營，接著是護理之家的經(jīng)營，再者是收容機構(gòu)的經(jīng)營以及醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營。但需要強調(diào)的是，即便允許企業(yè)參與社會福利事業(yè)，如果風(fēng)險過高，依然無法吸引企業(yè)的投入。因此，對于企業(yè)來說，PPP模式減輕了企業(yè)的風(fēng)險，準(zhǔn)市場機制中競爭條件的平準(zhǔn)化（equal-fitting）也是推動企業(yè)參與的適當(dāng)方式。

截至目前，日本長期護理服務(wù)領(lǐng)域約600個PPP項目中只有1%的失敗案例。其成功原因在于日本引入PPP模式是在經(jīng)濟發(fā)展比較成熟的情況下，市場體制、福利文化的構(gòu)建都已經(jīng)完成，不僅企業(yè)的創(chuàng)新能力較強，且民間資本的占有量也十分豐厚。日本的PPP模式發(fā)展速度符合市場運行的一般節(jié)奏，護理服務(wù)的需求量也符合私人投資判斷的成功周期。而在分配政府與市場的責(zé)權(quán)利時，日本政府通過立法讓護理服務(wù)供方的公益性和營利性能夠平衡，且企業(yè)的權(quán)益得到保障。

中國未來長期護理服務(wù)的PPP模式

在公共服務(wù)領(lǐng)域里試行并推廣PPP模式是未來我國政府與民間資本合作的一大趨勢。從宏觀上來說，繼農(nóng)業(yè)經(jīng)濟、工業(yè)經(jīng)濟之后，人類正在發(fā)生健康產(chǎn)業(yè)革命，迎來以信息經(jīng)濟和健康管理為主流的銀色經(jīng)濟時代。2015年我國的第三產(chǎn)業(yè)占比首次突破50%，說明我國當(dāng)前的發(fā)展符合老齡社會的一般規(guī)律，正在邁進深度老齡社會。加大力度發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)是大勢所趨，而長期護理保險撬動民營資本進入市場正是發(fā)展新產(chǎn)業(yè)的重要途徑之一。從中觀的角度來看，老年護理需求日益增長與政府資源的有限性形成了一組矛盾關(guān)系。政府的有限資源難以滿足日益增長的護理需求。這也推動了長期護理領(lǐng)域里PPP 發(fā)展，即政府逐步從探索PPP模式而轉(zhuǎn)向于機制創(chuàng)新，把重點放到公共領(lǐng)域的購買服務(wù)中來。

筆者認(rèn)為，未來我國隨著長期護理保險制度的建立，政府首要任務(wù)就是學(xué)習(xí)如何購買服務(wù)。目前，由于我國政府購買服務(wù)的機制沒有完全形成，造成政府和企業(yè)進入醫(yī)療、養(yǎng)老的障礙。如2009年為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步實施“收支兩條線”的制度，說明政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的定位是錯誤的，應(yīng)發(fā)揮其主導(dǎo)的地位而非應(yīng)包盡包。可見，政府在公共服務(wù)領(lǐng)域?qū)W會如何購買服務(wù)是未來PPP模式轉(zhuǎn)型的核心。

我國《政府采購法實施條例》第二條關(guān)于政府采購的對象，提到“政府向社會公眾提供的公共服務(wù)”。但是，具體規(guī)則涉及物資采購的內(nèi)容相對成熟，尚缺乏采購專業(yè)性很強的公共服務(wù)的具體規(guī)定。筆者認(rèn)為我國未來在長期護理服務(wù)領(lǐng)域里的4個部分值得思考：

一是建立委托人規(guī)制，明確委托的部門是抽象的行政機構(gòu)還是具體的行政部門。

二是建立專業(yè)機構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和篩選流程。明確規(guī)定法人具有哪些資格可以進入護理市場。如果缺乏相關(guān)規(guī)制，一些企業(yè)主急功近利，在投標(biāo)過程中可能會夸大自己的功能，中標(biāo)后卻無能力履行相關(guān)職責(zé)，擾亂公共服務(wù)秩序。

三是建立合理的補償機制。我國目前的PPP項目模式常采用中標(biāo)時的一次性補償，而聯(lián)合共建是個長期合作的過程，當(dāng)中會發(fā)生大量的人工費用，如果沒有持續(xù)性的補償機制，這種合作將難以為繼。建議在修訂《政府采購法》時增加服務(wù)采購專章，建立“一次性項目費+最低成本競價費+最優(yōu)績效獎勵金+減免稅費”的四元補償機制。

四是建立信息安全措施。公共服務(wù)涉及國民信息和隱私保護等問題，在公共服務(wù)外包過程中需要建立密鑰管理制度，有效處理信息分割、隱私保護和服務(wù)獲取人資格審查等制度。既要避免以信息安全為借口拒絕信息共享，也要避免在信息共享中泄露當(dāng)事人隱私。■

作者單位：清華大學(xué)公共管理學(xué)院