“晚期腫瘤患者醫保服務包”的喜與憂

■文／王健

“晚期腫瘤患者醫保服務包”的喜與憂

■文／王健

在醫療服務中，即便一組普通的青霉素輸液也是由藥品、大輸液、輸液器、靜脈注射操作、配藥及其他衛生材料和操作共同組成的一整套服務，“服務包”的概念就是源于這樣普通的實踐過程，是將一項工作以打包的形式進行的優化組合。實際每一項醫療服務過程都是一個“服務包”，抑或是連續或間斷的多個“服務包”組合。如果針對不同的對象、不同的操作都能制定一個或多個“服務包”，也就規范了每個醫療過程的最小單位，不但患者的診治隨之規范，醫療保障管理也有了依托的標準。

“晚期腫瘤患者醫保服務包”是一個有益的嘗試，其優勢是不容忽視的：（1）對“晚期腫瘤患者”進行設計，會更有針對性地提供醫療保障，是基本醫療保障向部分病種的精準延伸，提高基金的使用效率和保障效率；（2）如果“服務包”設計和使用得當，將提高醫療服務的水平和效果，大大提高晚期腫瘤患者的醫療保障水平，可以延長命、提高生活質量；（3）特殊人務包的結合，更有效地使醫保基金為特需群體提供服務；（4）益于探索醫療保險付費管理新途徑，以付費方式推進基金使用效率和保障水平的提高；（5）精準的服務人群、規范的服務包設計，可提高規范化治療路徑，不僅有利于醫保監管，更有利于提高醫療服務水平。

“服務包”面臨的困難

僅就目前情況分析，“晚期腫瘤患者醫保服務包”面臨4大困難，導致提供服務模糊。

對象不清。腫瘤分期是一個相對的概念，原位癌一般認為是早期，但原位癌能夠早發現早治療的并不很多，并且原位癌早期治療后的效果比較理想，對“醫保服務包”的期望值并不高；擴散轉移一般認為是晚期，但擴散轉移以后一般引起對應侵襲臟器功能的變化常是治療的主要目的，腫瘤本身的治療與對應臟器受損害治療相比可能已經不是最重要的了，這時的“醫保服務包”已經顯得太遲了；更多的腫瘤是介于二者之間的，也是醫生和家屬在極力挽回的更為“有效”部分，在這部分人群中如果治療有效將會產生“逆轉”的效果，而其界限又很模糊。

適用不清。因為目前尚沒有一種十分確切的腫瘤有效治療方法，所以治療方式、方法層出不窮、千差萬別，也就出現了治療適用范圍不明晰的情況，甚至有時出現治療混亂的情況。

因為腫瘤的用藥或治療一般都是對人體有副作用的，對已經靜默了許久的“安靜的腫瘤”實施抗腫瘤治療是在治病還是在害命？筆者曾經參與過對此類情況的調查，結果有些觸目驚心，所以認為適用范圍明晰才是“晚期腫瘤患者醫保服務包”實施的前提。

內容不清。腫瘤本身定義就不像其他疾病一樣定義清晰，特別是晚期腫瘤定義就更加模糊，而其具體服務內容也隨之較模糊。例如，術后是否需要其他抗腫瘤治療、何種治療、治療時限、療效評定；化療（放療）后是否需要其他抗腫瘤治療、何種治療、治療時限、療效評定；其他抗腫瘤治療的范圍、項目、時限、方案、治療評定等僅在少數方面比較規范。

有證據顯示，一些腫瘤在一定條件下具有一定程度的自限修復，許多抗癌團體就是利用這一特點進行心理、娛樂等抗癌治療，取得了一定的效果。這就要求對惡性腫瘤不但要有一個比較規范的治療方案，而且還要有比較規范的康復方案、隨訪方案（如國際NCCN治療指南一般），并實行制度化管理。

也就是因為相應的治療規范不健全或使用較混亂，加之抗腫瘤治療本身所需的治療內容因病而異、因人而異、因時而異、因程度而異、因環境而異，對一個操作中存在較大變數的群體實施統一的“服務包”管理的難度是可想而知的。

可能產生過度醫療。有兩個因素可能促使這樣的結果：（1）據報道，我國目前約有1/3的用藥和治療是不必要的、不適宜的或不應該的；（2）中國尊崇孝道，無論病情是否需要，為了顯示重視一般都要想辦法找些藥來吃（或來用），特別是人民生活水平提高后，腫瘤患者的治療需求、關愛需求日益高漲，從當今大量的非治療性保健品大行其道可見一斑。不必要的、不適宜的或不應該的用藥或治療應該制止，因為它可能產生明顯的毒副作用。

如上所述，精準、規范的服務包設計將利于治療、利于醫保、利于社會，而一旦服務包中摻雜進一些不準確、不必要或其他干擾的因素，以上面臨的困難將加倍，患者的健康受到威脅、醫療管理體系受到威脅、醫保基金受到威脅。

“服務包”設計建議

這里且不對晚期腫瘤患者醫保服務包的對象、適用、內容、程度等方面進行探討與評論，僅對整體框架提出建議。

方式一：普惠式保障。例如某市醫療保險機構專門為腫瘤患者設立了3個醫保服務包：門診放療、門診化療、惡性腫瘤藥物治療。就其中的“惡性腫瘤藥物治療”來說，就屬于普惠式保障，低水平、廣覆蓋。但因其針對性不強，無法根本解決惡性腫瘤服務對象、服務項目、服務內容的模糊問題，對部分需求供給打了折扣。但其優勢在于，實際操作簡單、易行，實施較快，適用于起步階段的保障。

方式二：精確式保障。殊人群建立精準保障措施，即首先需要明確惡性腫瘤服務的對象，較清晰地確定保障的范圍；其次規范惡性腫瘤的服務項目、服務內容，建立安全、有效的多部門操作管理規范；最后實行差異化的服務包管理，即針對不同的惡性腫瘤或不同的類型與治療給予不同的服務包管理，建立規范的治療打包項目組合，并依此進行醫療保險費用給付。

這種管理前期準備工作較復雜，實際操作較繁瑣，但為規范管理與長期發展奠定了堅實基礎，適用于較高發展階段的保障，可持續發展性較強，也為監管帶來很大便利。

方式三：漸進式保障。這種方式實際是上述兩種方式的一種中間過渡形式，即由方式一起步、逐步達到方式二的管理要求，以小步慢跑的形式達到逐步提高腫瘤患者醫療保障的目的。但小步慢跑的形式一方面需要較長時間的堅持，即需要不斷改進與完善，適合底子較薄、改革進程中的地區進行探索。

方式四：通道式保障。這里且不評論板塊式與通道式管理各自的優缺點，對腫瘤患者實行通道式管理是對所有參保患者提供保障的一部分，可以分病種、或不分病種對參保患者門診、住院費用實施連續的保障，但因方式一存在的一些弊端，不但對監管提出了較高的要求，也不利于醫保控費管理，更需注意與本地區總體醫保付費制度相銜接。

可能還有第五、第六或更多的方式，每種管理方式都有各自的優缺點，可以說目前沒有一種公認的最好、最適宜的方式，但服務包的管理形式使得探索保障方式的靈活性大大增強，可以以腫瘤治療為試點，逐步建立多個服務包聯合管理、差異化服務包提供服務的體制。

晚期腫瘤患者醫保服務包是以針對性強、服務規范、打包專業為優勢，上述分析中的困難正是設計與執行中需要克服或改進的內容。醫保服務包無外乎就是醫保付費的一種改良方式，因為醫保是不直接提供醫療服務的，所以對特定患者的“服務包”需要專業、合理的設計，醫保可以充當設計的參與者、定價的談判者和付費的實施者。■

作者單位：沈陽市社會醫療保險管理局