團體認知行為療法對直腸癌永久性結腸造口病人心理及自我管理效能感的影響

賈　悅，仇曉溪，魏　萍

Influence of group cognitive behavior therapy on psychology and

self management efficacy of rectal cancer patients with permanent colon stoma

Jia Yue，Qiu Xiaoxi，Wei Ping

(First People’s Hospital of Zhenjiang City of Jiangsu Province，Jiangsu 212001 China)

團體認知行為療法對直腸癌永久性結腸造口病人心理及自我管理效能感的影響

賈悅，仇曉溪，魏萍

Influence of group cognitive behavior therapy on psychology and

self management efficacy of rectal cancer patients with permanent colon stoma

Jia Yue，Qiu Xiaoxi，Wei Ping

(First People’s Hospital of Zhenjiang City of Jiangsu Province，Jiangsu 212001 China)

摘要：[目的]探討團體認知行為療法(CBT)對直腸癌永久性結腸造口病人心理及自我管理效能感的影響。[方法]將64例直腸癌永久性結腸造口病人隨機分為觀察組和對照組各32例。對照組采用常規治療護理方案，觀察組在常規治療護理的基礎上實施CBT療法。比較干預后兩組病人CBT治療依從性、Zung抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)評分、造口相關自我效能量表評分情況。[結果]兩組干預后病人完成CBT治療依從性、SAS得分、SDS得分、造口相關自我效能感量表評分比較差異有統計學意義(P<0．05)。[結論]認知行為療法有助于改善永久性結腸造口病人的負性情緒，提高造口自我效能感水平，幫助其重建對生活的信心，提高生活質量。

關鍵詞：團體認知行為療法；直腸癌；永久性結腸造口；心理健康；自我管理效能感

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：碼：B

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．046

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4214-03

作者簡介賈悅，主管護師，碩士研究生在讀，單位：212001，江蘇省鎮江市第一人民醫院；仇曉溪、魏萍單位：212001，江蘇省鎮江市第一人民醫院。

收稿日期：(2015-03-13；修回日期：2015-10-26)

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，目前低位直腸癌首選手術方式是永久性結腸造口術。由于結腸造口使糞便的正常出口被改變，病人因此面對巨大精神壓力，造成病人自尊低下和社交障礙等心理變化，生活質量受到嚴重影響[1]。認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是一組通過改變思維(或信念)和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。CBT治療目的在于修正消極的自動式思維和潛在意識或信念的紊亂，從而改變病人對特定相關問題的行為模式[2]。本研究通過對直腸癌永久性結腸造口病人進行團體認知行為療法干預，對改善病人的負性情緒及造口自我管理效能取得一定效果。現報告如下。

1對象與方法

1．1對象選擇2012年1月—2014年9月在我院進行手術的直腸癌永久性結腸造口病人64例，年齡43歲～77歲(61．4歲±9．5歲)。納入標準：符合直腸癌經腹會陰聯合根治術；小學以上文化程度；家庭支持系統良好；合適的精力及體力參與研究。排除標準：嚴重的原發性疾病及精神疾病；預期1年生存率低，預后差者。采用隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組各32例。觀察組年齡44歲～75歲(62．4歲±9．9歲)；對照組年齡43歲～77歲(60．3歲±9．1歲)。兩組一般情況比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1護理方法兩組病人均接受永久性結腸造口的常規治療及護理，觀察組在此基礎上按預先設計好的團體認知行為療法的方案進行10 次CBT 干預，平均每周2次或3 次，每次持續2 h，10 次CBT 干預在4周完成，實施過程如下。

1．2．1．1情感支持通過情緒評定量表得分，初步了解造口病人的心理狀態，實施CBT人員與病人建立良好的護患關系，取得病人信任及配合。

1．2．1．2認知和信念重構鼓勵病人及家屬說出內心的擔憂及感受，及時發現否認、悲哀等消極情緒，通過團體的干預方法糾正，包括解決問題技巧、交流技巧、角色扮演、自我壓力管理等，引導病人將學到的技能應用到日常生活中去。

1．2．1．3健康教育和行為指令通過集體授課的模式，對造口病人及家屬進行造口護理技巧、造口產品選擇、排便習慣的建立、造口皮膚護理、飲食要求、并發癥預防、如何進行性生活等知識培訓，使病人及家屬正視疾病帶來改變的現狀，進一步引導其自我認可，逐步恢復正常生活，并參加適量運動及社交活動。

1．2．1．4放松訓練注重病人軀體活動指導，病人進行呼吸訓練，以舒緩的輕音樂為背景，每天進行3次練習，每次15 min。要求病人交替收縮或放松自身肌肉，體驗自身肌肉的緊張和松弛程度，從而取得放松的效果，消除緊張的情緒和行為。

1．2．1．5經驗式集體治療造口之家定期開展小組活動，通過成功案例病人的現身說法，分享彼此的經驗，病人能夠在同類情況的人群中將負性情緒宣泄出來，治療小組成員之間相互提供支持與幫助。通過組員間的互動，協助組員處理人際間的“投射性認同”，促進人格的整合。小組活動共20次。

1．2．1．6交往模式校正治療開展造口聯誼會進行室內或室外等多種形式的活動，聯誼會由外科醫生、造口治療師、護士群體、造口用品公司技術人員、造口病人及家屬共同參與，為造口病人提供相互交流的平臺，同時為其提供咨詢和幫助，讓造口病人真正有機會融入正常社交活動中去，提高生活質量。

1．2．2評價指標

1．2．2．1CBT治療依從性以兩組病人放松訓練療程的完成情況、參加小組活動的次數及參加造口聯誼會的次數來判斷。放松訓練療程以>20次為完成，12次～20次為基本完成，<12次為未完成；參加小組活動以>10次為完成，3次～10次為基本完成，<3次為未完成。在CBT治療期間共舉辦4次聯誼會，以病人及家屬共同參加造口聯誼會的次數進行判斷。

1．2．2．2焦慮與抑郁采用Zung抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)對兩組病人進行抑郁和焦慮情況評定，用粗分乘以1．25以后取整數部分，得到標準分，SAS評分50分以上則存在焦慮癥狀；SDS評分53分以上則存在抑郁癥狀。

1．2．2．3自我效能感采用造口相關自我效能感量表進行分析，量表分為造口照顧效能和社交效能2個維度和6個單獨條目，總分28分～140分，造口照顧效能得分13分～65分，社交效能得分10分～45分，飲食選擇、對性生活信心、對性生活滿意信心、從事重體力活動信心、保持活力信心、造口自理信心均采用5級計分(1分～5分)。

1．2．3統計學方法采用SPSS 19．0軟件包進行統計分析，統計方法采用描述性統計和t檢驗，以P<0．05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組病人32例均參加4次造口聯誼會，對照組病人8例參加1次聯誼會，24例參加3次，其他各項指標見表1～表3。

表1　兩組病人完成CBT治療依從性比較　例(%)

表2　兩組病人干預前后造口相關自我效能感量表評分比較±s) 　 分

表3　兩組病人焦慮及抑郁評分比較　 分

3討論

3．1早期開展CBT的必要性造口手術后病人會產生對造口的不接受、自卑、焦慮、抑郁等負性情緒，并且由于排泄方式的改變及造口的存在，影響病人的生活質量[3]。因此，早期開展系統的CBT顯得尤為重要。本研究顯示，兩組干預后病人完成CBT治療依從性、SAS得分、SDS得分、造口相關自我效能感量表評分比較差異有統計學意義(P<0．05)。說明造口病人術后均存在焦慮及抑郁、自我效能感低下，而自我效能感水平低的病人更容易經歷高水平的焦慮[4]。通過4周的CBT干預，負性心理狀態不同程度減輕，對疾病及造口的認知水平提升，能較好地進行自我造口護理，自我效能感各個維度水平均有明顯改善，從而減輕癌癥和造口給病人帶來的雙重壓力。

3．2社會家庭支持的重要性有研究顯示，造口病人對疾病采取的態度及行為與家庭給予的支持有相關性[5]。因此，CBT治療干預邀請家屬共同參與，取得病人家屬的大力配合，家屬同步學習相關知識與技能，干預者同時指導家屬調節心理認知，在精神上支持鼓勵病人，營造良好溫馨的家庭氛圍，使病人處于最佳的心理狀態，減輕思想顧慮，促進健康。通過當面溝通指導及電話回訪，對病人及家屬的遵醫行為進行糾偏和督促，提高病人參與各項治療的依從性，從而增強治療效果。而實施團體認知行為療法，能較好整合人力、物力資源，集體學習環境能充分調動病人主觀能動性，促進病人間的人際交往，得到相互的支持與認同。

3．3亟待長期及專業的心理干預雖然CBT有很好的可行性及較高的可接受性，但CBT干預療程有限，需要干預人員從癌癥病人的診斷開始，整個生存期都需要CBT介入，為病人提供積極的心理支持。特別要加強出院后的延續性管理[6]，繼續通過電話隨訪、門診造口師隨訪、造口聯誼會等形式，定期對病人進行心理督導，密切關注病人的心理狀態，穩定生活情緒，促進社交活動，最終提高生活質量。

綜上所述，CBT治療能幫助病人樹立健康的認知與信念，提高癌癥病人自我管理疾病的能力，積極維護軀體功能，改善負性心理狀態，提高自我效能水平，促進健康行為的形成與固化，增強病人應對疾病的自信，提高生存質量，更好地融入社會生活。

參考文獻：

[1]覃惠英，鄭美春，溫詠珊，等．結腸造口患者生活質量的影響因素分析[J]．癌癥，2004，23(11S)：1589-1592．

[2]Ciarrochi J，Robb H，Godsell C．Letting a little nonverbal air into the room：Insights from acceptance and commitment therapy part 1：Philosophical and theoretical underpinnings[J]．J Rational-Emotive Cognitive-Behavior Ther，2005，23(2)：79-106．

[3]Brown H，Jacqueline R．Living with stoma：A review of the literature[J]．J Clin Nurs，2005，14(1)：74-81．

[4]錢會娟．癌癥患者自我管理效能感水平的橫斷面研究及其影響因素分析[D]．上海：第二軍醫大學，2011：1．

[5]官計，王忠立，袁冬梅，等．家庭系統論在腸造口患者健康教育中的應用[J]．國際護理學雜志，2008，27(9)：1003-1004．

[6]許勤，程芳，戴曉冬，等．永久性結腸造口患者社會心理適應及相關因素分析[J]．中華護理雜志，2010，45(10)：883-885．

(本文編輯蘇琳)