加強社會保險制度的強制力全力推進職工醫療保險制度

吳炳魁

加強社會保險制度的強制力全力推進職工醫療保險制度

吳炳魁

社會保險是社會保障體系的重要組成部分，在整個社會保障體系中居于核心地位。發展社會保險事業，是深入落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求；是構建社會主義和詣社會、實現國家長治久安的重要保證；是健全社會主義市場經濟體制、推進改革開放和現代化建設的重要任務；是堅持以人為本、執政為民執政理念，代表最廣大人民根本利益的具體體現。社會保險屬于社會收入的再次分配環節，包括年輕的人向年老的人、收入高的人向收入低的人、健康的人向有疾病的人的再分配，具有社會共濟的性質，注重公平，體現了發展成果由人民共享的價值觀。

社會保險具有以下特點：一是社會共濟。社會保險按照大數法則，在全社會范圍內統一籌集資金，建立社會保險基金，實行互助共濟。集合社會多數人的力量，均衡分擔少數人遭遇的社會風險。社會保險的覆蓋范圍越廣、統籌層次越高、基金調劑范圍越大，抵御風險的能力就越強。二是責任分擔。社會風險由全體社會成員共同承擔。個人、用人單位、國家都應承擔社會保險責任。參保人享受社會保險待遇，因此應繳納社會保險費；用人單位承擔一部分社會保險費用，以維護勞動力再生產的要求；國家應當作為社會保險的后盾，承擔社會保險的資金供給責任。三是國家干預和主導。社會保險不同于商業保險，具有強制性，通過立法強制用人單位和個人參加，政府參與社會保險組織和運作，并對社會保險工作進行監督。

社會保險包括五個方面：基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險和生育保險。其中，基本醫療保險又包含了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。

下面，筆者具體談談城鎮職工基本醫療保險。

一、職工基本醫療保險制度的實施情況

1998年，國務院出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）文件，決定在全國范圍內全面進行職工醫療保險制度改革：“城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險?！饼垘r市于2000年9月25日出臺了《龍巖市人民政府關于印發龍巖市城鎮職工基本醫療保險有關文件的通知》（龍政〔2000〕綜350號），于2001年1月1日在全市全面啟動職工基本醫療保險制度?！锻ㄖ分小洱垘r市城鎮職工基本醫療保險實施細則》第十一條規定：職工醫療保險繳費基數為職工工資總額。用人單位和職工個人繳納基本醫療保險費的基數，最高不超過當地上年度職工月平均工資的300%，最低不得低于當地上年度職工月平均工資的60%。龍巖市職工醫療保險實行市級統籌，全市執行統一的政策。龍巖市長汀縣職工醫療保險基本情況是：截至2016年9月30日，職工醫療保險參保人數為32522人，其中在職20166人、退休12356人。參保在職職工除了機關、事業單位、國有集體企業、下崗職工外，其他企業只有約5000人參加了職工醫療保險，與工傷保險參保人數比對，尚有約8000人未參加職工醫療保險。在繳費基數方面，除了機關、事業單位、國有企業有按實際工資總額申報外，其他企業基本上都按照全市上年度職工月平均工資的60%進行申報。

二、職工基本醫療保險制度運行中存在的問題

（一）制度強制力不夠，導致無法實現應保盡保

目前，除了機關、事業單位編內人員和國有企業、上市公司能夠按照《社會保險法》的要求達到全員參保外，其他外商投資企業、私營企業及機關、事業單位編外人員大部分都只能做到選擇性參保，即對工傷保險實行全員參保、生育保險只為有生育需求的女職工參保、職工醫療保險不參保或部分人員參保。作為職工醫療保險的經辦機構——醫保中心，只是一個提供醫療保險服務的事業單位，沒有對用人單位的行政執法、處罰權，最多只能到用人單位宣傳職工醫療保險的各項政策，如果用人單位不愿參保也無可奈何，最終導致：一方面，依法應參保的部分職工未能參保；另一方面，又增加了基金的運行壓力。

（二）基金征管措施不力，造成未能達到應收盡收

按照規定，職工繳費基數為職工本人月工資總額。但是，由于繳費基數的高低除了與在職時個人賬戶待遇有關系外，與參保人員享受的統籌待遇高低和退休后個人賬戶待遇都沒有任何關系。比如，龍巖市2015年度的職工月平均工資為4620元，最低繳費基數為2772元，每月繳納醫療保險費為277.2元，最高繳費基數為13860元，每月繳納醫療保險費為1386元，但是，兩者的醫療費用報銷比例和統籌基金最高支付限額卻是一樣的。所以，除了機關、事業單位和國有企業有按職工本人實際月工資總額申報繳費外，其他參保單位基本都按最低繳費基數（即當地上年度職工月平均工資的60%）進行申報繳費。一方面，醫保中心由于工作力量有限，無法進行實地稽核；另一方面，已參保的用人單位認為還有些單位連參保都沒有，能夠按最低繳費基數進行參保就已經很不錯了。未能實現基金及時足額的征收，也加大了基金的運行壓力。

三、推進職工醫療保險制度實施的建議

（一）將繳費工資總額與企業工資成本相掛鉤

即實行部門聯動。稅務部門在計算企業稅收、認定企業工資成本時，未完全參加社會保險“五險”的職工的工資和超過社會保險繳費基數部分的工資，不得在稅前列支。這樣，就能保證企業做到應保盡保和及時足額繳費。

（二）將繳費工資標準與醫保報銷比例相掛鉤

職工醫療保險雖然具有互助共濟的功能，但是，互助共濟應該要有一個度。如果過度地強調互助共濟，可能就會產生享受待遇不公平的矛盾，與《社會保險法》的立法原則“公平與效率相結合，權利與義務相適應”精神不相符，產生的后果必然是參保單位隱瞞繳費基數、節省社會保險成本，最后導致醫療保險基金的少收、短收，影響了基金的正常運行，加大了基金的支付壓力。所以，建議將繳費工資標準與醫保報銷比例相掛鉤，實行差別化報銷比例。比如，龍巖市在職職工現行的住院報銷比例為90%，我們可以將此比例作為按職工平均工資為繳費基數的人群的報銷比例，當年度繳費基數每高于上年度職工平均工資的20%，其下一年度報銷比例在90%的基礎上增加1%（即91%）。依此類推，當年度繳費基數為上年度職工平均工資300%的人群，其下一年度報銷比例剛好為100%；而當年度繳費基數每低于上年度職工平均工資的10%，其報銷比例在90%的基礎上下降1%（即89%）。依此類推，當年度繳費基數為上年度職工平均工資60%的人群，其報銷比例為86%。這樣，既鼓勵了參保單位及其職工足額申報繳費基數，符合《社會保險法》的立法原則“公平與效率相結合，權利與義務相適應”的精神，而報銷比例的差距也不會過大，又兼顧了職工醫療保險互助共濟的功能。

（作者單位：福建省長汀縣醫療保險管理中心）