人因失誤與安全管理

王　蓉　馬芬寧

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人因失誤與安全管理

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【摘 要】人因失誤已經成為引發不安全事件的最主要原因之一。本文在綜合了國內外研究者對人因失誤的定義的基礎上給出了定義，分別從個體角度、系統角度分析了人因失誤的原理，然后依據不同的人因失誤的方法重點介紹了人因失誤的概念分類法，接著分別從個體角度和組織角度介紹了產生人因失誤的原因因素，最后針對人因失誤的發生發展特點給出了安全管理的五點措施。

【關鍵詞】人因失誤 機理 安全管理

一、前言

由于科學技術水平的提高和發展，機器的性能和運行環境不斷增強和改善，系統的可靠性有了很大的提升。因此，人和組織成了復雜人-機系統包含的4個組成部分：人、機、組織、環境中至關重要的兩個中心環節。但是在系統中，人作為主體,其生理、心理、受教育程度等存在你各種差異,這些差異導致人的可靠性有了諸多的不確定性及難以控制性。有研究資料指出，當今世界各類工業和企業事故中,有三分之二以上是直接或間接源于人的作用。我國核工業事故中約有百分之七十與人因相關,航空、化工、冶金、采礦等行業也有類似的情況出現。人因失誤所導致的事故比例逐漸呈上升趨勢,其后果帶來的危害也越來越嚴重(張力，王以群，黃曙東，2002)。

二、人因失誤

（一）人因失誤的定義

關于人因失誤的定義非常多： “人因失誤”是指任何超過一定接受標準系統正常工作所規定的接受標準或容許范圍的人的行為或動作（Swain A D,Guttmann H E，1993）。從心理學維度出發，Reason認為“人因失誤”是指所有類似于這樣的現象，即雖然人們進行了一系列有計劃的心理行為或身體運動，但沒有達到預期的結果,而這種失敗卻不能歸結為某些外界因素的加入（Reason，1990）。我國學者張力認為人因失誤是指在沒有超越人-機系統設計功能的前提條件下，人們為了完成任務而進行的有計劃行動的失敗，它包括個體的和群體的以及組織的失誤（張力,王以群,鄧志良，1996）。

綜上，本文認為人因失誤是指人在人-機系統環境中，由于有意識或無意識的錯誤操作導致計劃或任務未能按照原計劃順利完成，它包括個體的、群體的和組織的失誤。

（二）人因失誤的特點

1、人因失誤的可重復性。人的因素所導致的失誤經常會在不同條件下更有甚者可能是相同條件下反復的發生。其原因是多種多樣的，比如：人的能力與其任務內容的不匹配性；人的認知的局限性等。

2、人因失誤的潛在性和不可逆轉性。個體由于生理的、心理的、社會的各方面的原因存在著引發失誤的可能，并且此種失誤一經發生并與某些激發條件相結合就會造成難以避免的重大問題。

3、人因失誤的情境性。人因失誤與人當時所處的系統環境的關系密不可分的，低效的硬件、虛假、錯誤的顯示信號以及緊迫的時間感等因素聯合就會很大程度地誘發人的不安全行為的產生。四、人因失誤的可彌補性。雖然人因失誤有可能導致系統出現故障或失效，但是在多數情況下，錯誤有可能被人及時發現并予以修改，譬如，在系統優良的反饋裝置或者冗余條件下。五、人具有學習的傾向和能力。在容易出現人因失誤的情境中可以對個體進行學習訓練，以減少人因失誤的發生。六、人的行為的固有可變性。人的行為通常會隨著情境因素的作用導致其行為結果的準確性和精確度發生變化，為了減少人因失誤的存在，必須給予外力的幫助。

三、人因失誤的相關機理

（一）個體角度

根據行為主義心理學家的觀點將人的行為模式表示為：S-O-R即人先是從外界感知信息，然后信息傳遞到大腦，大腦經過分析做出決策，個體再根據大腦的決策做出反應。也就是失誤的發生會存在于這三個方面：人體對外界信息的錯誤感知；大腦對外界信息的錯誤整合做出了錯誤的決策；人體錯誤的執行了大腦傳遞來的決策。基于導致失誤發生的這三個原因，威特森又總結出了超負荷、決策錯誤及人機學這三個造成人因失誤的起因（肖國清,陳寶智，2001）。

（二）系統的角度

我們從更深層次進行分析，發現人之所以出現失誤行為的主要原因是人的心理、生理、管理決策、社會環境以及人機界面設計的不協調等諸多方面因素造成的。更進一步分析看,人因失誤的發生及其發展的最主要原因是在于整個人機系統，而不僅僅是操作者本身，如果系統中存在不符合人的活動特點或者是不利于人的活動的某些缺陷或設計上的不足,就可能導致事故的發生以及發展。與此同時,由于不注意自身也屬于意識形態的一種,所以人因失誤在達到一定條件后也是不可避免的。

四、安全管理

安全管理主要是指以安全為目的（不出或少出事故）的行為協調之行為。組織人員需要采取一些必要的措施來克服人的不安全行為，進行安全管理能很大程度上減少人因失誤的發生來提高人的可靠性。

（一）改善人機系統

以人為中心，從人的生理、心理、社會、精神等特性出發，通過改善增設機器的安全防護設施；設計友好便捷的人機界面；設計符合人體工學要求的操作裝置；合理地進行人機任務分工；建立運行經驗反饋體系；建立多重防御體系來改善人機系統，以減少人因失誤。

（二）加大對操作個體的教育和培訓

要想改善超負荷帶來的影響，降低人的失誤率就需要制定完善的職業安全制度，培訓和再培訓上崗前人員和在崗人員，確保每一位在崗工作人員都具備能滿足崗位需求的知識以及必要的勞動技能。增強在崗工作人員對從事類

似崗位的工作經驗；提高個體的安全技能；提高個體在工作中的判斷、預測和處理能力，尤其是在事故狀況下以及突發事件中 。

（三）組織結構的完善

組織結構的良好和完善能夠相對較多的減少人因失誤，對工作效率的提高有十分重要的意義，是保證高效完成任務的最基本的前提條件。良好的組織能夠有效、合理地把組織成員組織起來，并且能夠實現良好的交流和反饋的作用，讓各個部門達到相互協調配合，實現工作的正常和順利交接；全面有效的反饋，才能充分的分析和總結與安全相關的經驗和教訓，在發生嚴重情況之前發現不利于安全的苗頭,及時采取必要的補救手段和修正措施,最大可能的減少和避免或相似事件的重復發生。

參考文獻：

[1]張力,王以群,黃曙東.人因事故縱深防御系統模型[J].中國安全科學學報,2002,12:34～37.

[2]Swain A D,Guttmann H E.Handbook of humanreliability analysis with emphasis on nuclear power plant applications,NUREG/CR-1 278.1983.

[3]Reason J.Human Error UK[M]Cambridge: Cambridge university Press,1990.

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（作者單位：1.陜西師范大學；2.富平曹村中學）

作者簡介：王蓉（1989-）女，陜西咸陽人，陜西師范大學2013級，心理學院應用心理學，研究方向：應用認知；馬芬寧（1987-），女，陜西榆林人，本科，中教二級，富平曹村中學，研究方向：心理健康教育。