骨科手術時間與術后譫妄的相關性的Meta分析

鄭文迪 趙亮 王玉強 馬克 馬俊豪 王利民

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

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·臨床研究·

骨科手術時間與術后譫妄的相關性的Meta分析

鄭文迪 趙亮 王玉強 馬克 馬俊豪 王利民

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

目的 探討骨科手術時間與術后譫妄發生的相關性。方法 計算機檢索1996年1月至2016年3月PubMed、Elsevier Science Direct電子期刊、Springer電子期刊，查找關于骨科手術術后譫妄的危險因素的相關研究。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。文種限英文。檢索詞包括postoperative delirium、orthopedic surgery、risk factor。由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和方法學質量評價后，采用State 11.0軟件進行Meta分析。結果 最終納入6個研究，共1 396個標本。Meta分析結果顯示，手術時間與術后譫妄的發生存在統計學意義(P=0.013)。結論 手術時間越長，譫妄發生的可能性越大。

骨科手術；術后譫妄；危險因素

2000年前希波克拉底定義譫妄是急性的精神混亂狀態和明顯的認知功能與注意力的全面損害[1]。現代定義譫妄是一種急性起病、過程波動的精神障礙，特點是意識、定向力、記憶、思維、感知和行為的異常，并在相對較短的一段時間內突然發病且癥狀復雜[2]。其是老年住院患者中常見的并發癥[3]。目前有很多文獻報道了術后譫妄的術中高危因素，但由于研究樣本量不大，對研究對象的選擇也不盡相同，導致了各研究對年齡、性別、手術時間、出血量、輸液量、手術方式等因素對譫妄的影響結果的偏差。為此，本研究全面檢索骨科手術術后譫妄的危險因素的相關文獻，采用Meta分析方法進行定量綜合，探討骨科手術時間與術后譫妄發生的相關性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國外已公開發表的關于脊柱手術術后譫妄危險因素分析。文中限定英文。

1.1.2 診斷方法 采用研究文獻必須使用CAM-ICU；Nu-DESC；DDS；DSM-IV 4種譫妄診斷工具之一。

1.1.3 排除標準 會議報告、評論、文獻復習、綜述；未描述診斷使用的譫妄診斷工具、統計學指標不明確的文獻；同一個研究團隊研究報告了相同目標結果時，選用后報告的文獻。回顧性研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索1996年1月至2016年3月PubMed、Elsevier Science Direct電子期刊、Springer電子期刊，查找關于骨科手術術后譫妄的危險因素的相關研究。同時， 追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。文種限英文。檢索詞包括postoperative delirium、orthopedic surgery、risk factor。

1.3 文獻篩選、資料提取 由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括作者姓名、發表時間、研究國家；研究對象的平均年齡、譫妄評估工具、手術時間。納入研究的方法學質量根據NOS評分量表進行評分，從隊列的選擇、可比性和結果測量3個方面進行評價，最高星數是10顆星。

1.4 統計學分析 采用State 11.0進行合并統計量，對結果進行敏感性分析及發表偏倚評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻2 383篇，經篩選后，最終納入6個研究，包括1 396例樣本。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價 納入研究的基本特征見表1，方法學質量評價見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

納入研究年份研究地區n平均年齡譫妄評估工具手術時間(譫妄組/對照組)LeeJK等[2]2010韓國8173.5DSM220.2±66.0/198.0±72.0GaoR等[4]2008中國54948.2DSM182.8±66.5/167.0±68.1KawaguchiY等[5]2006日本34159.2CAM187.0±71.0/162.0±84.0LeeKH等[6]2010韓國23279.0CAM95.9±35.7/95.2±35.1NieH等[7]2012韓國12375.2CAM122.2±4.6/118.8±7.4SeoJS等[8]2014韓國7070.1DSM220.5±88.2/165.0±68.7

表2 方法學質量評價表(NOS評價)

注：——表示不適用本研究。1.病例的定義是否充分；2.病例的代表性；3.對照的選擇；4.對照的定義；5.基于設計或分析所得的病例與對照的可比性；6.暴露的確定；7.病例和對照的暴露是否采用了相同的確定方法；8.無應答率。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 合并統計量 對各納入的研究結果進行Meta分析，結果顯示，手術時間與術后譫妄的發生存在統計學意義(P=0.013)。見圖2。

圖2 術后譫妄與手術時間相關性的Meta分析

2.3.2 亞組分析 由于上述方法證明不存在由非閾值效應引起的異質性，因此無需進行亞組分析。

2.3.3 敏感性分析 使用State軟件進行敏感性分析。結果顯示，剔除文獻后各結果穩定，提示結論較為可靠。見圖3。

圖3 敏感性分析結果

2.3.4 發表偏倚評估 Egger’s檢驗結果(t=2.57，P=0.062)提示不存在發表偏倚。見圖4。

圖4 發表偏倚評估

3 討論

近年來，對于骨科手術術后譫妄的危險因素分析的報道呈上升趨勢，關于手術時間是否與譫妄的發生存在相關性，各方研究者依然存在爭議[2，4-8]。有研究者的研究結果提示手術時間與譫妄的發生并沒有相關性[2，4-7]，但個別研究團隊的研究結果提示譫妄的發生與手術時間有明顯的相關性[8]，因此本研究共納入以上研究團隊的共6個研究，采用Meta分析防范，綜合評定手術時間與譫妄的相關性。

3.1 質量評價結果分析 本次Meta分析納入的研究均通過NOS評分量表進行評分，從隊列的選擇、可比性和結果測量3個方面進行評價，最高星數是10顆星。本文6個研究中4個研究得到了7顆星，2個研究得到了6顆星；各研究評估譫妄的工具均使用國際認知度較高的譫妄評估工具，對譫妄的診斷準確清晰。

3.2 Meta分析結果分析 本次Meta分析合并結果顯示，合并研究結果后I-squared=25.8%，說明各研究結果的異質性較小，無需進行異質性分析及亞組分析。Test of SMD=0∶z=2.49，P=0.013，說明手術時間與術后譫妄的發生存在相關性。

3.3 本研究的局限性和對未來研究的提示 本研究存在以下局限性，雖通過各種途徑、盡可能全面收集有關研究文獻，由2位評價者獨立按預先制定的納入、排除標準篩選文獻并對最終納入的文獻數據進行提取，如遇分歧則協商解決，但仍可能存在一定程度的選擇性偏倚；本次Meta分析是通過查閱文獻進行的評估，各研究團隊使用的譫妄評估工具并非同一種評估工具，而且對譫妄的診斷存在一定程度上的選擇性偏倚。由于高齡患者發生譫妄的可能性較大[9]，而本研究中個別團隊選擇的研究對象年齡偏低，可能對結果存在一定的影響。

有鑒于此，建議今后應納入的研究應使用相同的譫妄評估工具，納入的研究對象平均年齡應該在一個相同的年齡范圍(70～75歲)；如果可能，可以進行多中心研究，由于骨科手術術后譫妄的危險因素并未被完全的闡明[2,10]，全面評估術后譫妄的術中危險因素顯得尤為重要。

綜上所述，術后譫妄的發生與手術時間存在比較明顯的相關性。手術時間越長，譫妄發生的可能性越大。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.010

2016-04-12)