舒芬太尼聯合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉的臨床應用效果

范紅軍

河南三門峽市中醫院麻醉科 三門峽 472000

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舒芬太尼聯合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉的臨床應用效果

范紅軍

河南三門峽市中醫院麻醉科 三門峽 472000

目的 評價舒芬太尼聯合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)的臨床應用效果。方法 以我院收治的84例擇期手術患者為研究對象，按照入院順序，采用隨機隊列插入法分為對照組、觀察組各42例，均給予咪唑安定+舒芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨誘導麻醉，對照組給予丙泊酚+舒芬太尼維持麻醉，觀察組以丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉，對比手術進程相關指標、圍術期麻醉相關不良事件發生情況以及在停止輸注后至拔管前AAI、OAA/S水平。結果 2組蘇醒時間、拔管時間、麻醉維持時平均動脈壓水平差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組蘇醒時HRVI水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組圍術期麻醉相關不良事件例次率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術畢時，2組AAI、OAA/S水平高于停止輸注時，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 在TIVA中應用舒芬太尼誘導聯合瑞芬太尼復合丙泊酚維持麻醉，相對于舒芬太尼誘導聯合丙泊酚維持麻醉，雖對手術進程影響不明顯，但有助于血流動力學穩定，提高蘇醒質量，降低不良事件發生風險，適用于風險相對較高的患者。

全憑靜脈麻醉；舒芬太尼；瑞芬太尼

全憑靜脈麻醉是指在靜脈麻醉誘導后，采用多種短效靜脈麻醉藥復合應用，以間斷或連續靜脈注射法維持麻醉，僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉[1]。全憑靜脈麻醉技術較成熟，是一種理想的麻醉手術，是目前臨床應用最廣泛的麻醉技術之一，具有起效快、誘導平穩、術后蘇醒迅速、不良反應少等優點[2]。TIVA的關鍵在于選擇合適的麻醉誘導、維持、聯合用藥方案，在充分發揮TIVA技術優勢的同時，提高麻醉全程各階段用藥有效性、安全性，保證血流、循環穩定。舒芬太尼是芬太尼衍生物，是麻醉誘導、輔助麻醉常用藥，瑞芬太尼是一種阿片類麻醉鎮痛藥。本次研究試評價舒芬太尼誘導，瑞芬太尼維持TIVA麻醉效果。

1 資料及方法

1．1 一般資料 以我院2014-01—2014-12擇期手術患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床資料均完整；(2)擇期手術；(3)符合TIVA適應證，無禁忌證，如心力衰竭、重度高血壓；(4)麻醉風險等級ASA Ⅰ～Ⅱ級；(5)既往無手術治療史；(6)小型手術；未合并嚴重心、肝、腎重要臟器疾病；(7)合并的高血壓、糖尿病均獲得控制；(8)不吸煙、嗜酒；(9)認知、精神均良好；(10)無心肌梗死、腦卒中史；(11)無服用安眠、鎮定、抗精神類藥物史；(12)知情同意。共納入對象84例，按照入院時順序，采用隨機隊列插入法分為對照組、觀察組各42例。對照組男25例，女17例；年齡20～51歲，平均(43.1±10.6)歲；手術類型：鼻息肉摘除術15例，膽囊切除術16例，乳癌根治術9例，神經外科手術2例。觀察組男26例，女16例；年齡20～53歲、平均(43.5±14.1)歲；手術類型：鼻息肉摘除術13例，膽囊切除術20例，乳癌根治術6例，神經外科手術3例。2組年齡、性別、術式類型等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1．2 方法

1．2．1 對照組：①均按照手術路徑落實常規術前準備，普遍禁食12 h，禁水8 h。②入麻醉室后，術前30 min以咪唑安定0.05 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚1.5～2 mg/kg+維庫溴銨0.1 mg/k誘導麻醉，靜脈注射。③直至睫毛反射消失后，靶控輸入，丙泊酚藥代力參數遵照Marsh標準，靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)血漿靶濃度初始值0.5 μg/mL，據年齡設置合適的誘導濃度，誘導濃度3.0～4.0 μg/mL，面罩給氧，麻醉誘導完成(一般為3 min后)插氣管插管。④術前10～15 min將丙泊酚降靶濃度降至1.5～2.0 μg/mL，術中維持在2.0～4.0 μg/mL。⑤據BIS腦電頻率調節維持速度，配伍丙泊酚與舒芬太尼，術中可追加舒芬太尼。

1．2．2 觀察組：①、②路徑與對照組同。③插管后，術中以丙泊酚靶控輸入，方法同對照組，配伍丙泊酚與瑞芬太尼輸注，速度6 μg/(kg·h)，術畢前20 min停止輸注。

1．2．3 常規處理：多功能監護儀監護，術中若見收縮壓降幅>基礎值30%，一次給予麻黃堿6 mg，若心率<50次/min或降幅>基礎值30%，一次給予阿托品0.5 mg，可多次追加，若血氧飽和度<90%調節控制呼吸參數。

1．3 觀察指標 術中麻醉維持時間內平均動脈壓、蘇醒時間、拔管時間、蘇醒時心率變異指數(HRVI)。圍術期麻醉相關不良事件，主要包括術中干預(循環與呼吸紊亂)、術中體動、術中知曉、麻醉不良反應、麻醉并發癥。在停止輸注后至拔罐前，分別采用Riker評分、聽覺誘發電位指數(AAI)、改良警覺/鎮靜視覺評分(OAA/S)評價患者鎮靜效果。

2 結果

2．1 2組相關指標比較 2組蘇醒時間、拔管時間、麻醉維持時平均動脈壓水平差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組組蘇醒時HRVI水平高于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表2 2組蘇醒時間、拔管時間、蘇醒時HRVI與麻醉維持時平均動脈壓比較±s)

注：與觀察組相比，*P<0.05

2．2 2組圍術期麻醉相關不良事件比較 觀察組圍術期麻醉相關不良事件例次率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期麻醉相關不良事件比較 (n)

注：與觀察組相比，*P<0.05

2．3 2組鎮靜效果比較 2組停止輸注時AAI與OAA/S水平差異無統計學意義(P>0.05)；術畢時，2組AAI、OAA/S水平高于停止輸注時，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組AAI、OAA/S停止輸注時及術畢時水平對比

注：與觀察組相比，*P<0.05；與觀察組相比，△P<0.05

3 討論

丙泊酚是全憑麻醉常用維持用藥，安全可靠，但麻醉深度往往并不理想，需采用麻醉誘導、術中輔助用藥。過去，常以丙泊酚復合芬太尼維持麻醉，但麻醉深度不易控制，易出現嘔吐反應，近年來丙泊酚復合舒芬太尼麻醉，效果較理想，但該藥物半衰期相對較長，同時具有一定的呼吸抑制作用，可能增加把關時不適。本研究中，對照組出現3例麻醉不良反應，2例麻醉并發癥，以喉嚨腫痛、聲嘶、嘔、胸壁間肌肉僵直為主。盡管采用了靶控技術，但麻醉效果仍難以讓人滿意。瑞芬太尼是一種真正意義上的短效鎮痛藥，半衰期僅為9.5 min，持續輸注無積蓄，有助于加速患者蘇醒，此次研究中2組蘇醒時間、拔管時間、麻醉維持時平均動脈壓水平差異不顯著(P>0.05)，這可能與實驗中麻醉用藥較精準有關，靶控輸注最大程度控制了麻醉對手術進程的影響。

從蘇醒時HRVI來看，瑞芬太尼復合丙泊酚較單獨應用丙泊酚更有助于提高患者耐受應激性，維持血流動力學穩定，觀察組患者拔管前AAI、OAA/S水平高于對照組，提示患者蘇醒質量更好，意識恢復更理想。但這種恢復是否有利值得商榷，從現有的資料來看，意識與行為能力恢復過程越短、間隔時間越短越有助于降低患者應激水平[3]。許多患者反映麻醉蘇醒期的不可控性讓自己恐慌，害怕麻醉不醒是患者反映最多也是最擔心的問題。瑞芬太尼目前并無嚴格階梯用藥標準，這與其半衰期較短有關，缺乏階梯用藥標準一定程度上埋下使用安全隱患[4]。一項關于舒芬太尼與瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉神經外科手術效果與安全性的系統評價結果顯示，舒芬太尼復合丙泊酚麻醉效果更理想、蘇醒質量高，但術中以舒芬太尼復合丙泊酚控制難度較大，且適應證更狹窄[5]。同時，考慮舒芬太尼價格相對昂貴，將其復合丙泊酚患者接受率相對較低。

需注意的是，因瑞芬太尼藥效持續作用時間短，起效迅速、作用時間短、代謝速度快，易誘發痛覺過敏(opioid induced hyperlgesia，OIH)，本次研究未對比丙泊酚復合舒芬太尼、丙泊酚復合瑞芬太尼蘇醒質量，但前文提到的系統分析顯示，瑞芬太尼確實可能影響蘇醒質量，給患者帶來額外痛苦，增加并發風險[6]。舒芬太尼呼吸抑制發生率為0.1%～1%，但抑制作用呈現明顯的劑量依賴，在嚴格的劑量控制條件下，使用舒芬太尼是安全的，舒芬太尼鎮痛效果更理想，部分患者可能對鎮痛效果要求更高，采用瑞芬太尼恐不適宜。此外，需注意的是，本次研究納入患者均為普通常見手術患者，手術時間相對較短，對麻醉維持時間的要求并不高，舒芬太尼藥效持續時間長的優勢并未得到凸顯。

對瑞芬太尼易誘發痛覺過敏等問題，可在術前5 min靜脈給予曲馬多0.8 mg/kg，序貫法給藥，每次增加0.2 mg劑量，或在術后給予右美托咪定幫助患者鎮定鎮靜，可有效抑制疼痛過敏[7-8]。

綜上所述，在TIVA中應用舒芬太尼誘導聯合瑞芬太尼復合丙泊酚維持麻醉，相對于舒芬太尼誘導聯合丙泊酚維持麻醉，雖對手術進程影響不明顯，但有助于血流動力學穩定，提高蘇醒質量，降低不良事件發生風險，但其缺乏階梯用藥標準，安全性有待商榷，同時術后可能誘發疼痛過敏，可聯合其它藥物控制。

[1] 曾慶茂，吳升浩，楊海敏．舒芬太尼聯合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉中的臨床觀察[J]．2015，28(4)：484-486．

[2] 蔣博雁．異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的效果比較[J]．臨床合理用藥，2013，6(12C)：49-50．

[3] 仇劉杰．舒芬太尼與瑞芬太尼靶控輸注用于全身麻醉維持的效果比較[J]．現代醫藥衛生，2015，31(11)：1 710-1 711．

[4] 李海英，劉海．異丙酚復合瑞芬太尼臨床應用的系統評價[J]．當代醫學，2011，17(4)：146．

[5] 陽婷婷，唐軼洋，張興安．舒芬太尼與瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于神經外科手術效果與安全性的系統評價[J]．中國循證醫學雜志，2013，13(12)：1 492-1 499．

[6] 李世杰．觀察舒芬太尼聯合瑞芬太尼對于全憑靜脈麻醉的效果[J]．北方藥學，2015，12(6)：88-89．

[7] 王志，唐顯玲．右美托咪定在圍術期的應用進展[J]．醫學綜述，2010，16(20)：3 173-3 175．

[8] 張忠慧．舒芬太尼、瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]．中國醫藥指南，2014，12(25)：178-179．

(收稿2016-04-16)

The clinical effects of total intravenous anesthesia with sufentanil and remifentanil

FanHongjun

DepartmentofAnesthesiology，theCentralHospitalofSanmenxiaCity，Sanmenxia472000，China

Objective To evaluate the clinical effects of total intravenous anesthesia(TIVA)with sufentanil and remifentanil．Methods Induced anesthesia with midazolam，surentanil，propofol and vecuronium bromide was applied to all selected 84 patients undergoing selective laparotomy who were divided into study and control groups based on random-queue inserting method．Then the control group maintained anesthesia with propofol and sufentanil while the study group kept anesthesia with propofol and remifentanil．The related indexes in surgical process，potential adverse events induced by anesthesia and the levels of AAI and OAA/S before extubation were compared．Results The awakening time，extubation time and average blood pressure during anesthesia maintaining period between two groups showed no significant differences(P>0.05)．The HRVI level when patients woke up in the study group was obviously higher than that in the control group(P<0.05)．Furthermore，the study group showed lower incidence rate of complications than the control group(P<0.05)．At terminal in both two groups，the levels of AAI and OAA/S were more markedly increased than those at the end of infusion，and the differences occurred between two groups(P<0.05)．Conclusion Sufentanil used for induced anesthesia and remifentanil as well as propofol used for maintained anesthesia in the process of total intravenous anesthesia should be helpful to stabilize hemodynamics，improve wake-up quality and reduce the risk of adverse events．

Total intravenous anesthesia；Sufentanil；Remifentanil

R749.1

A

1673-5110(2016)20-0013-03