氣管切開時機對大量高血壓腦出血外科治療患者生存狀況的影響

劉 西 張 耀 羅 杰

四川彭州市中醫醫院神經外科 彭州 611930

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氣管切開時機對大量高血壓腦出血外科治療患者生存狀況的影響

劉 西 張 耀 羅 杰

四川彭州市中醫醫院神經外科 彭州 611930

目的 研究氣管切開時機對大量高血壓腦出血外科治療患者生存狀況的影響。方法 回顧2011-04—2015-04我院收治的大量高血壓腦出血患者80例，按照氣管切開的時機分為早期氣管切開組35例，晚期氣管切開組45例。對于早期氣管切開組患者，急診手術同時行氣管切開。患者進入手術室行術前準備后，由手術醫師快速行經皮微創氣管切開術(PDT)。晚期氣管切開組根據病情于術后2～14 d內行氣管切開術，操作同上。結果 35例早期氣管切開組患者好轉32例(91.4%)，死亡3例(8.6%)；45例晚期氣管切開組好轉出院35例(77.8%)，死亡10例(22.2%)；早期氣管切開組肺部感染23例(65.7%)，晚期氣管切開組肺部感染45例(100%)。早期氣管切開組肺部感染率明顯低于晚期氣管切開組，差異有統計學意義(P<0.05)；早期氣管切開組術后2個月日常生活能力(ADL)Ⅱ～Ⅲ級25例(71.4%)，ADLⅣ級7例(20%)。晚期組術后2個月ADLⅡ～Ⅲ級20例(44.4%)，ADLⅣ級15例(33.3%)。術后2個月后早期組日常生活能力明顯高于晚期組；早期氣管切開組平均住院時間(34.13±6.51)d，晚期氣管切開組為(43.45±10.72)d，早期組平均住院時間少于晚期組，早期組再出血2例(5.71%)，晚期組再出血5例(11.11%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 早期氣管切開可有效提高患者的好轉出院率，減輕肺部感染，提高日常生活能力，且可以縮短住院時間，降低再出血風險。

氣管切開時機；大量高血壓腦出血；外科治療；生存狀況

高血壓腦出血臨床較為常見，而患者就診時往往病情較重，大部分已處于昏迷狀態[1]。同時腦血管病患者因各種原因常伴呼吸功能障礙，如果不能正確早期診斷和及時治療，易發展成為呼吸衰竭，甚至死亡。所以，行氣管切開往往是搶救成功的關鍵，而氣管切開時機與預后有一定關系[2]。然而選擇氣管切開的時機仍然是爭論的焦點問題，盡管氣管切開有很多好處，但其是一種有創手術，早期切開有利還是晚期切開有利，目前并無統一結論[3]。本研究主要探討氣管切開時機對大量高血壓腦出血外科治療患者生存狀況的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011-04—2015-04我院收治的大量高血壓腦出血患者80例，男 49例，女31例；年齡39～86(66.5±2.6)歲；血腫量30～80(71.2±2.3)mL；入院時GCS評分3～12(8.5±1.5)分。納入標準：(1)所有患者高血壓腦出血診斷符合第4屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準；(2)無嚴重心、肺、肝、腎、血液系統等疾病；(3)患者家屬知情，自動選擇早期或晚期行氣管切開，術前均簽手術同意書。排除標準：(1)極度衰竭，重度營養不良及嚴重慢性疾病；(2)入院前在外院已行氣管切開者；(3)術前雙側瞳孔已散大，生命體征嚴重紊亂，已處于瀕死狀態者。按照氣管切開的時機分為早期氣管切開組35例，晚期氣管切開組45例。2組性別、年齡、血腫量、入院時GCS評分以及臨床表現等比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2 治療方法 (1)無論早期和晚期氣管切開病人均行經皮微創氣管切開術(PDT)。操作方法：患者仰臥，頸前區消毒鋪巾，局麻下于第2、3氣管軟骨環之間的正前方皮膚作一長約1.5 cm的橫行直切口，以套管針穿刺第2～3氣管環間隙，置入導絲，抽出穿刺套管。先以擴張器及氣管擴張鉗沿導絲擴張氣管前組織及氣管前壁，然后在導絲引導下將氣管套管置入氣管并固定。(2)早期氣管切開患者一般在急診手術同時行氣管切開。晚期氣管切開組根據病情于術后2～14 d內行氣管切開術，操作同上。術后給予常規止血、脫水降顱壓、控制血壓、預防并發癥、維持水鹽代謝平衡及營養支持等治療，及時吸痰、給氧，并結合患者呼吸狀態、血氧監測及動脈血氣分析結果，及時給予機械通氣，根據痰培養結果指導抗生素應用。患者情況好轉，意識恢復且咳嗽反射正常有力，體溫正常3～6 d后拔除氣管套管。

表1 2組一般資料比較

1．3 觀察指標及判定標準 按照腦出血ADL分級[4]：Ⅰ級：完全恢復社會生活；Ⅱ級：部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要幫助，拄拐可行走；Ⅳ級：臥床不起，但意識基本清楚。觀察術后2個月ADL分級情況。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 早期氣管切開組好轉出院率明顯高于晚期氣管切開組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．2 2組肺部感染發生率及預后情況比較 早期氣管切開組肺部感染率明顯低于晚期氣管切開組，差異有統計學意義(P<0.05)；2個月后早期組日常生活能力明顯高于晚期組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2．3 2組平均住院時間及再出血情況比較 早期組平均住院時間少于晚期組，2組住院期間再出血情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組肺部感染發生率及預后情況比較 [n(%)]

表4 2組平均住院時間及再出血情況比較

3 討論

高血壓腦出血是一種臨床常見的急危疾病，發病率高，預后不良，嚴重威脅人們生命健康，特別是大量高血壓腦出血(>50 mL)，病情進展快、并發癥多，可導致極高的重殘率和病死率，是治療的重點和難點[5]。大量高血壓腦出血患者發病后多伴嚴重的意識障礙，咳嗽反射減弱或消失，嘔吐物易吸入氣管內，呼吸道內分泌物不易咳出，使痰液積聚于肺及氣道內，造成感染。加之許多老年患者本身合并哮喘、慢支、肺氣腫等基礎病，因此，肺部感染是大量高血壓腦出血患者術后最常見的并發癥[6]，甚至可能成為影響預后的主要因素。部分腦出血患者因呼吸道不暢繼發缺血缺氧性腦病導致病情加重，甚至可能死于窒息、嚴重肺部感染等并發癥。而及時氣管切開、改善通氣是治療腦出血患者術后呼吸障礙的有效措施[7]，其主要作用：(1)開放氣道，有效降低因窒息或氣道阻塞而導致的缺氧及其嚴重并發癥的發生率；(2)及時清除誤吸的嘔吐物、痰液等起到預防和治療肺部感染的作用；(3)增加氣道換氣量，改善腦供氧，給受損腦細胞的功能恢復創造條件，提高搶救成功率[8]。但選擇氣管切開的時機仍是爭論的焦點，所以對氣管切開的時機進行研究，對早期氣管切開的價值進行分析，對大量高血壓腦出血患者的預后改善有十分重要的意義。

本研究結果表明，相較于晚期氣管切開，實施早期氣管切開可有效提高大量高血壓腦出血患者的臨床好轉出院率；實施早期氣管切開可以有效減輕和控制大量高血壓腦出血患者的肺部感染，改善患者預后；另外，早期氣管切開可以有效縮短住院時間并降低再出血風險。因此，早期氣管切開術對于改善大量高血壓腦出血患者的預后有積極作用，有較好的可行性，值得臨床推廣應用。

[1] 向輝，馬衛星，丁峰，等．原發性重型腦干出血并發中樞性呼吸衰竭患者氣管切開時機的選擇[J]．浙江醫學，2011，33(10)：1 512-1 513．

[2] 王洪亮，謝永勝，馬傳青，等．重癥高血壓性腦出血患者術后不同時機氣管切開效果觀察[J]．齊魯護理雜志，2012，18(30)：41-42．

[3] 林曉，孫誠，鄧醫宇，等．早期氣管切開在重度顱腦創傷中的治療價值[J]．廣東醫學，2013，34(24)：3 749-3 751．

[4] 宋明浩，李志祥，馬文斌，等．高血壓腦出血術后再出血對患者預后的影響[J]．現代中西醫結合雜志，2012，21(18)：1 965-1 966．

[5] 黃世英，李連娣，朱文平，等．重型顱腦損傷患者氣管切開術后有效吸痰的時機和方法[J]．廣東醫學，2013，34(8)：1 308-1 309．

[6] 徐蘭娟，李保林．經皮擴張氣管切開時機對老年重度顱腦損傷預后的影響[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15(5)：82-83．

[7] 單亮，山峰，杜春艷，等．應充分關注氣管切開時機對危重患者臨床預后的影響[J]．中華危重病急救醫學，2014，26(2)：65-69．

[8] 劉康峰，黃文娟，馬勁光，等．沐舒坦聯合肺灌洗對重型顱腦損傷氣管切開術后患者肺部感染的療效[J]．中華神經醫學雜志，2011，10(11)：1 156-1 159．

(收稿2015-09-20)

The influence of the timing of tracheotomy on the survival of patients with massive hypertensive intracerebral hemorrhage

LiuXi，ZhangYao，LuoJie

DepartmentofNeurosurgery，PengzhouHospitalofTCM，Pengzhou611930，China

Objective To study the influence of the timing of tracheotomy on the survival of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods Eighty cases of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital were selected from April 2011 to April 2015，and according to the timing of tracheotomy were divided into early tracheotomy group of 35 cases and late tracheotomy group of 45 cases．For the patients of early tracheotomy group，tracheotomy was performed at the same time．Patients entered the operation room preoperative preparation；the surgeon quickly took rapid percutaneous dilational tracheostomy(PDT)．For the patients in late tracheotomy group，PDT was given according to patients’ condition after 2-14 days after emergency operation．Results Of 35 patients of early tracheotomy group，32 cases were improved and discharged，the proportion was 91.4%；death in 3 cases，the proportion of 8.6%．Of 45 patients of late tracheotomy group，35 cases were improved and discharged，the proportion was 77.8%；death in 10 cases，the proportion was 22.2%．Early tracheal incision group had pulmonary infection in 23 cases (65.7%)and late stage tracheal incision group was 45 cases(100%)．Pulmonary infection rate in early tracheotomy group was significantly lower than that of the late tracheotomy group，the difference was statistically significant(P<0.05)；In the early tracheotomy group，the daily life ability(ADL)Ⅱ-Ⅲ after 2 months in 25 cases，accounted for 71.4%，ADL Ⅳ in 7 cases，accounting for 20%．In the late postoperative，ADL Ⅱ-Ⅲ in 20 cases，accounting for 44.4%，ADL Ⅳ in 15 cases，accounting for 33.3%．The early tracheotomy group patients’ ADL was significantly higher than the late tracheotomy group．The average hospitalization time in early tracheotomy group was(34.13±6.51)days，which was(43.45±10.72)days in late tracheotomy group，the early tracheotomy group was less than the late tracheotomy group．In early tracheotomy group，rebleeding in 2 cases，accounted for 5.71%，which was 5 cases in late tracheotomy group，accounted for 11.11%，the difference is statistically significant(P<0.05)．Conclusion Early tracheotomy can effectively improve the discharge rate，alleviate pulmonary infection，improve the patients' activities of daily living，and reduce the hospitalization time and the risk of rebleeding．

Tracheostomy timing；Massive hypertensive intracerebral hemorrhage；Surgical treatment；Living conditions

R743.34

A

1673-5110(2016)19-0011-02