小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)腦出血的預后分析

周 文 董美華 孫西周 李洪朋

山東日照市中醫(yī)醫(yī)院 日照 276500

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小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)腦出血的預后分析

周 文 董美華 孫西周 李洪朋

山東日照市中醫(yī)醫(yī)院 日照 276500

目的 探討小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)對中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血預后的影響。方法 選取中等量(30～60 mL)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者80例為研究對象，采用數(shù)字隨機表將患者分為對照組和觀察組各40例，觀察組行小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)治療，對照組行傳統(tǒng)經(jīng)顳開顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)后1周采用格拉斯哥預后評分(GOS)評估近期預后，術(shù)后6個月采用日常生活能力(ADL)評分評估遠期預后，術(shù)后1周行神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)，對比2組再出血率。結(jié)果 觀察組近期恢復良好率25.0%，顯著高于對照組的7.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組ADL評分Ⅰ級占34.21%，顯著高于對照組的13.88%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評分(4.52±1.71)顯著低于對照組，ADL評分(89.27±5.33)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)治療中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血近遠期療效顯著。

中等量腦出血；基底節(jié)區(qū)；小骨窗；顯微；血腫清除術(shù)；再出血率

高血壓腦出血是由高血壓引起大腦的病理性改變，進而導致大腦實質(zhì)性病變，占腦卒中的10%～30%[1]?；坠?jié)區(qū)出血是高血壓腦出血最常見的類型，占全部高血壓腦出血的70%。以往臨床常采用經(jīng)顳開顱血腫清除術(shù)治療中等量(30～60 mL)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)的特點，可在顯微鏡直視下手術(shù)，減少術(shù)中創(chuàng)傷，提高血腫清除率。我院采用小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)治療中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2012-08—2014-08我院收治的中等量(30～60 mL)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者80例為研究對象，經(jīng)頭顱CT證實，男48例，女32例，年齡38～71(51.06±3.58)歲；出血量30～60(42.64±4.20)mL；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)7～9(8.02±0.51)分。高血壓史3～15(8.64±3.11)a。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，自愿簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字對照表分為對照組和觀察組各40例，2組性別、年齡、出血量、術(shù)前GCS評分、高血壓史等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1．2 手術(shù)方法 2組術(shù)中均行氣管插管靜脈復合麻醉，取仰臥位。觀察組行小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)?；紓?cè)圍繞翼點于顳部取手術(shù)切口，切口呈弧形。顱骨鉆孔后，用咬骨鉗擴大至3 cm×3 cm，于硬腦膜上取“+”字手術(shù)切口，充分顯露外側(cè)裂后部分，顯微鏡下輔助下分離蛛網(wǎng)膜，釋放部分腦脊液，降低顱內(nèi)壓；分離額顳間隙至島葉表面，于島葉局部隆起部位穿刺，沿穿刺道分開2 cm島葉，進入血腫腔，顯微鏡下吸出血腫，觀察有無活動出血部位，并行電凝止血，生理鹽水沖洗，若無明顯滲血，于血腫殘腔內(nèi)留置引流管，縫合并固定引流管。對照組行傳統(tǒng)經(jīng)顳血腫清除術(shù)。于耳郭上方取手術(shù)切口，呈馬蹄形，切開骨瓣，與顳上、中血腫距離表皮最淺處穿刺，穿刺成功后拔出針芯，先抽取5～10 mL，降低顱內(nèi)壓，再分開顳葉，牽開腦組織行血腫清除術(shù)，術(shù)后行徹底止血，留置引流管，縫合并固定引流管。2組術(shù)后均定期復查頭顱CT，密切監(jiān)測血壓，常規(guī)給予抗生素治療。

1．3 觀察指標 (1)術(shù)后1個月行格拉斯哥預后評分(GOS)評估2組近期療效?；謴土己茫嚎烧Ｉ?；輕度殘疾：存在殘疾，但可獨立生活；重度殘疾：日常生活需要照料；植物生存；死亡。(2)術(shù)后采用Barthel指數(shù)行日常生活質(zhì)量評分(ADL)，共分5級：Ⅰ級：無明顯殘疾，生活基本恢復正常；Ⅱ級：功能障礙，但可生活自理；Ⅲ級：無法生活自理，需在他人幫助下生活；Ⅳ級；生活不能自理；Ⅴ級：植物生存。(3)記錄2組術(shù)后再出血率。(4)手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，總分0～45分，分值越高提示神經(jīng)功能受損越嚴重。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)后再出血率比較 觀察組無再出血，對照組1例(2.5%)再出血，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2．2 2組近期GOS預后對比 觀察組恢復良好率25.0%，顯著高于對照組的7.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．3 2組遠期ADL評分對比 觀察組ADLⅠ級占34.21%，顯著高于對照組的13.88%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．4 2組NIHSS評分與ADL評分對比 2組治療前NIHSS評分與ADL評分無顯著差異(P>0.05)，治療后NIHSS評分均下降，ADL評分均上升，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評分顯著低于對照組，ADL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組近期GOS預后對比 [n(%)]

表2 2組遠期ADL評分對比 [n(%)]

表3 2組治療前后NIHSS評分與ADL評分對比，分)

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見疾病，其中基底節(jié)區(qū)屬于高發(fā)部位?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血具有病情變化快、預后差的特點，部分存活患者也伴隨不同程度的殘疾，直接影響預后生活質(zhì)量。一般認為，出血量<30 mL基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者行保守治療即可，一旦出血量>30 mL，應于24 h內(nèi)行手術(shù)治療，降低顱內(nèi)壓，清除血腫，減少對顱內(nèi)組織的壓迫，改善預后[2]。

以往臨床常行經(jīng)顳開顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)中可充分顯露血腫位置，提高血腫清除率，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，增加術(shù)中創(chuàng)傷；術(shù)中盲目止血，可能造成止血不徹底。與經(jīng)顳開顱血腫清除術(shù)相比，小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)具有獨特優(yōu)勢：(1)在顯微鏡下進行手術(shù)操作，手術(shù)視野清晰，不僅可減少對術(shù)中腦組織的損傷，還能夠提高血腫清除率；(2)開放外側(cè)裂池后釋放部分腦脊液，緩解顱內(nèi)壓，減少對腦組織的壓迫；(3)通過分離腦組織正常溝裂進入島葉，能夠減少術(shù)中損傷，可有效預防術(shù)后神經(jīng)功能障礙；(4)顯微鏡下行電凝止血，可提高止血效果，預防術(shù)后再出血；(5)明確血腫位置，減少術(shù)中對腦組織牽扯[3-4]。吳勇等[5]研究發(fā)現(xiàn)，早期小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)血腫的效果，術(shù)后12 h 85%(41/48)的患者血腫清除率超過80%。張曉峰等[6]指出，小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血能夠提高患者預后，與本研究結(jié)果一致。

為提高手術(shù)效果，術(shù)中還應注意以下幾點：(1)對外科醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)要求較高，需熟悉外側(cè)裂區(qū)血管分布、腦組織結(jié)構(gòu)等，減少術(shù)中損傷；(2)若患者顱內(nèi)壓過高或外側(cè)裂分離難度大，應考慮其他入路方式；(3)分離外側(cè)裂時，動作應輕柔，盡量保護大腦中脈，減少醫(yī)源性損傷；(4)術(shù)中行徹底止血，其中活動出血部位，采用小電流電凝止血；血管壁小滲血，給予壓迫止血，預防術(shù)后再次出血[7-8]。

綜上所述，小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微血腫清除術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，能夠減少術(shù)中創(chuàng)傷，提高近遠期療效，改善患者預后生活質(zhì)量。

[1] 許亦群，儀立志，賈軍，等．經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血療效觀察[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(2)：31-33．

[2] 林發(fā)牧，許小兵．神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果比較[J]．廣東醫(yī)學，2014，35(14)：2 224-2 226．

[3] 付增彬，李九增，靳洪波，等．顯微技術(shù)在小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中的應用[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(15)：1 627-1 629．

[4] 梁日初，周敏，廖勇仕，等．小骨窗開顱與硬通道穿刺治療高血壓腦出血的對比[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25(16)：66-69．

[5] 吳勇，陳隆益．早期小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)血腫的療效觀察[J]．實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(3)：121-123．

[6] 張曉峰，零達尚，張建國，等．小骨窗開顱血腫清除術(shù)與穿刺外引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較[J]．中國醫(yī)藥導報，2012，9(16)：77-80．

[7] 黃遠航，唐建建，樊庚，等．小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的臨床研究[J]．四川醫(yī)學，2010，31(10)：1 522-1 524．

[8] 夏詠本，李愛民，顏士衛(wèi)，等．側(cè)裂-島葉入路小骨窗血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J]．山東醫(yī)藥，2011，51(26)：62-63．

(收稿2015-09-18)

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1673-5110(2016)19-0033-03