高血壓腦出血骨瓣開顱血腫清除術后遲發再出血

張 猛 顏慶華 劉 楓 黃海源

江蘇東臺市人民醫院神經外科 東臺 224200

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高血壓腦出血骨瓣開顱血腫清除術后遲發再出血

張 猛 顏慶華 劉 楓 黃海源

江蘇東臺市人民醫院神經外科 東臺 224200

目的 探討高血壓腦出血骨瓣開顱血腫清除術后顱內遲發再出血的原因及防治措施。方法 回顧本院近2 a收治的86例骨瓣開顱手術清除血腫的高血壓腦出血患者，分析12例術后再出血中遲發出血4例患者的臨床資料。結果 按日常生活能力量表(ADL)分級法評價：Ⅲ級1例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。結論 防止術后腦組織塌陷、移位導致血管牽拉破裂和平穩控制術后血壓是預防高血壓腦出血術后遲發再出血的重要環節。

腦出血；骨瓣開顱；遲發再出血

骨瓣開顱血腫清除術是手術治療高血壓腦出血代表性手術方式之一，術后再出血是最嚴重的并發癥之一，多發生在腦出血術后早期，尤其術后6 h內。術后遲發再出血是指患者術后第1次復查頭顱CT提示腦內血腫清除滿意，病情明顯好轉一段時間后出現惡化，再次復查頭顱CT提示顱內再次形成血腫。現回顧我院2013-01以來收治的86例骨瓣開顱手術清除血腫的高血壓腦出血患者，發現術后再出血12例(13.95%)，其中4例為遲發再出血，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 4例患者中男3例，女1例，年齡50～77歲，平均66歲。初次腦出血發生距手術時間均在6 h內，多田公式計算出血量50～80 mL。根據王忠誠腦出血意識狀況分級標準，第1次手術前臨床分級：Ⅱ級1例(嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱、或失語)；Ⅲ級1例(淺昏迷、偏癱、瞳孔等大)；Ⅳ級1例(昏迷、偏癱、瞳孔等大或不等)；Ⅴ級1例(深昏迷，單或雙瞳孔散大)。2例為原手術區域再出血，1例為術區鄰近區域再出血，1例為手術對側腦組織出血。再出血后3例保守治療，1例再次手術(再次手術前患者單瞳孔散大)，CT示見圖1。

圖1 A：患者發病1 h后CT檢查示血腫量>30 mL，有手術指征；B：術后0.5 h檢查CT示血腫清除徹底，中線結構回位；C：術后12 h再次出現意識變化，急診復查CT示術區再次出血，有手術指征；D：二次術后24 h復查CT示血腫清除較滿意

1．2 手術方法 均在氣管插管靜脈麻醉下進行，3例選用馬蹄形小骨瓣，1例采用標準大骨瓣進顱，“十”字形切開硬腦膜，按頭顱CT片所示，選擇合適溝回入路或側裂入路進入血腫腔，清除血腫，避免突破血腫灶周圍腦水腫帶，不吸血腫腔壁，發現血管斷端出血，調小功率用雙極電凝器的鑷尖采用“雞啄米”的方式電凝止血，止血滿意后用止血紗、明膠海綿貼于血腫腔周圍腦組織，縫合硬腦膜，硬腦膜外覆蓋明膠海綿防止血液流入，分別縫合顳肌、皮膚。再出血后1例再次手術，原小骨瓣擴大切口和骨窗清除血腫、去除骨瓣減壓。

2 結果

以電話或門診復查方式隨訪3～6個月，無1例死亡。按日常生活能力量表(ADL)分級法評價：Ⅲ級(需人幫助，扶拐行走)1例，Ⅳ級(臥床但保持意識)2例，Ⅴ級(植物生存狀態)1例。

3 討論

3．1 高血壓腦出血術后遲發再出血的診斷 高血壓腦出血術后遲發再出血常較隱蔽，預后差，由于術后病情已有好轉，再次惡化時與患方溝通困難影響治療，本組1例雖反復向患者講解，患者家屬仍拒絕再次手術。術后不能因復查頭顱CT血腫清除滿意而忽視病情的觀察，發現以下情況需及時再謹防遲發再出血：(1)意識變化：術后進行性意識障礙加深或清醒后又逐漸進入昏迷。(2)瞳孔改變：瞳孔變化是觀察再出血后腦疝形成的重要體征。(3)顱內壓增高：術后已清醒的患者，突然出現劇烈的頭痛、嘔吐、躁動、抽搐，及術中已行去骨瓣減壓的患者，術后發現減壓窗張力增高。因顱內壓(ICP)的變化先于患者意識和瞳孔的改變[1]，可考慮將ICP監測技術應用到術后的監護，以及時反映病情變化，且ICP監測有助于調整脫水劑的用量，既保證ICP的控制，又避免了藥物的腎損害及對電解質的干擾[1]。(4)手術后血壓仍持續增高且波動幅度大。

3．2 高血壓腦出血骨瓣開顱血腫清除術后顱內遲發再出血的原因 高血壓腦出血的出血原因與丘紋動脈無側支循環有關，終末血管動脈硬化在高血壓情況下破裂有關[2]，病理基礎是粟粒狀動脈瘤破裂[2]。長期高血壓的病理改變和術中術后各種危險因素增加了高血壓腦出血術后再出血的風險，而術后遲發再出血多與以下因素相關：(1)腦組織塌陷、移位導致血管牽拉破裂。術中止血不徹底是腦出血骨瓣開顱血腫清除術后早期再出血的主要原因之一，手術清除腦內較大的血腫后顱內壓下降過快導致血腫腔周圍腦組織塌陷，毛細血管內外壓力差增大或責任血管因壓力變化牽拉移位再次破損易導致遲發再出血；顱內壓下降后其他部位腦組織塌陷亦可致使橋靜脈受牽拉破裂或斷裂，從而造成遠隔部位出血；術后顱內壓減低，患者煩躁時常出現頭部的快速移動，加大了腦組織的活動度，引起血管撕裂導致新的出血。本組4例術中縫合硬腦膜時在硬幕下腔注入了生理鹽水，術后初次復查頭顱CT提示血腫清除滿意、顱內積氣，但中線結構移位并未恢復，術后血管隨著腦組織位置變化而被牽拉破裂，再次復查頭顱CT證實術區或其他部位腦組織內遲發再出血(本組1例見圖2)。(2)腦出血時交感神經興奮，心率加快，舒張期短，舒張期末在動脈中存留血多，導致舒張壓過高[3]；患者在麻醉蘇醒、氣管插管拔管、吸痰刺激等情況下常表現煩躁，血壓驟然升高。出現癲癇發作也是血壓驟高的原因之一，本組1例癲癇發作后出現明顯病情變化。血壓驟升時腦血流急劇增加，造成正常灌注壓突破引起毛細血管床滲血，對破損血管的沖擊也易導致再出血。高血壓腦出血手術前后常有不同程度腦灌注壓(CPP)降低[4]，腦內血腫急性減壓后出現腦再灌注損傷，正常灌注壓突破可以造成腦損害，引起急性血管擴張、充血和滲出。本組1例即考慮與灌注壓突破有關，如圖3所示。(3)其他因素。腦疝患者術后發生腦梗死，如在腦組織壞死的基礎上出現閉塞血管再通，但又因血管缺血性損害而破損，當再灌注的血流通過時流向血管外可造成不同程度的腦出血[5]。本組1例如圖4所示。另外基礎疾病的存在也增加了出血的風險：本組1例有糖尿病史，1例有冠心病史，1例既往有腦梗死后長期服用阿司匹林史。

圖2 A：急診術后0.5 h復查CT示血腫已清除；B：術后24 h復查CT示對側出血

圖3 A：急診術后0.5 h復查CT示血腫清除滿意；B：術后38 h復查CT示腦實質內散在出血

圖4 術后6 d復查CT示右枕葉梗死伴出血

3．3 預防術后遲發再出血的措施 (1)注重手術中的細節，改善手術技巧。進入血腫腔后使用低壓力吸引，對內側血腫吸引時動作更要輕柔，不必強行吸除全部血腫[2]，避免過度牽拉腦組織或血管，術中血腫清除后顱壓下降過快，腦組織塌陷明顯時可墊置明膠海綿、止血紗等可吸收材料墊壓支撐血腫腔并壓迫止血，如腦組織塌陷后硬幕下腔間隙大，可沿骨窗邊緣墊入一層明膠海綿。術后顱內減壓滿意，可12 h后再應用甘露醇。(2)術中關顱前做壓頸、膨肺試驗，升高血壓觀察10～15 min，術后有效平穩控制血壓。重點是術后舒張壓的監測，控制舒張壓在90 mmHg以下，泵入鎮靜藥物及降壓藥物，不過早拔除氣管插管，避免患者躁動及嗆咳導致血壓驟然升高。若估計患者在短時間內難以恢復清醒應

盡早行氣管切開術。呼吸道的梗阻、尿潴留是造成患者血壓波動另外的常見原因。及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，注意保持患者大小便的通暢。(3)術后靜脈用藥控制癲癇發作，監測血糖，加強對患者基礎疾病的治療。患者凝血功能異常，如血液系統的凝血因子缺乏、術前患者體內有抗凝血藥物，病情容許可等患者凝血功能正常后施行手術；如病情不容許，則應邊手術邊使用藥物或輸凝血因子改善患者的凝血功能。

[1] 祝海平，孫剛，陳進，等．顱內壓監測在側裂-島葉入路清除基底節區腦出血術后的應用[J]．臨床神經外科雜志，2014，11(6)：462-464．

[2] 周新民，葉富華，顧昌偉．經外側裂-島葉入路顯微外科治療基底節區高血壓腦出血[J]．臨床神經外科雜志，2014，11(3)：227-228．

[3] 孫強．高血壓腦出血小骨窗血腫清除術后再出血高危因素分析及防治[J]．中國醫師進修雜志，2013，36(27)：69-72．

[4] 張文德，張湘，鄒志浩，等．高血壓腦出血無創顱內壓及腦灌注壓監測臨床研究[J]．中華神經醫學雜志，2012，11(2)：182-185．

[5] 蒲傳強．腦缺血再灌注的利與弊[J]．中華神經科雜志，2003，36(8)：244-246．

(收稿2015-09-21)

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1673-5110(2016)19-0059-03