微創穿刺腦室外引流術聯合早期腰大池引流術對第三和第四腦室血腫的療效觀察

喬 俊

河南信陽市中心醫院神經外科 信陽 464000

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·診治研究·

微創穿刺腦室外引流術聯合早期腰大池引流術對第三和第四腦室血腫的療效觀察

喬 俊

河南信陽市中心醫院神經外科 信陽 464000

微創穿刺腦室外引流術；早期腰大池引流術；第三、第四腦室血腫

研究發現，第三及第四腦室積血擴張易誘導腦干受壓，形成急性梗阻性腦積水，影響腦室出血預后[1]。為深入探討微創穿刺腦室外引流術聯合早期腰大池引流術治療第三和第四腦室血腫的臨床效果，本文對我院收治的76例腦室血腫患者進行平行對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2012-06—2014-09收治的腦室血腫患者76例為研究對象，應用隨機平行對照法按1∶1隨機分成2組，對照組接受單純微創穿刺腦室外引流術，男23例，女15例，年齡(55.38±6.82)歲。實驗組行微創穿刺腦室外引流術聯合早期腰大池引流術，男24例，女14例，年齡(56.68±5.86)歲。2組基數資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標準 (1)符合1999年WHO制定的有關診斷標準[2]，經頭顱CT確診為第三和第四腦室血腫，幕上出血破入腦室；(2)腦實質出血量≤15 mL，未出現中線結構移位，且第三與第四腦室存在積血或擴張，或顯現急性梗阻性腦積水；(3)臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1．3 排除標準 (1)伴肝、腎等臟器功能不全者；(2)血液疾病或腫瘤出血者；(3)凝血功能障礙者；(4)未配合本次研究者。

1．4 方法

1．4．1 單純微創穿刺腦室外引流術：對照組接受單純微創穿刺腦室外引流術，額角穿刺，穿刺點選擇冠狀縫前2 cm、中線旁開2.5 cm部位，穿刺時與雙側外耳孔假想連線對準，并平行于矢狀位。以2%利多卡因局部麻醉后采用一次性顱內血腫穿刺針(北京萬特福醫療器械，YL-1型55 mm)及手電鉆鉆孔穿入側腦室額角，依次將引流管與引流袋連接，待針芯拔出后流出血性腦脊液，并擰緊針帽，同法行對側額角腦室外引流術。接著吊高引流管，直至15～20 cm，于發病后6 h行尿激酶注射，每間隔12 h自腦室外引流管行20×103U/mL尿激酶2 mL注射；待夾閉至2～4 h后予以開放。在此期間，詳細觀察患者生命體征、瞳孔及意識狀態變化情況，無法耐受者應適時開放引流管。引流腦脊液顏色一旦呈現淡紅色，CT檢查提示腦室內血腫基本消失，第三、第四腦室通暢時，夾閉維持24～48 h，CT提示腦室無擴張時，可將引流管拔除。

1．4．2 腰大池引流術：治療組予以微創穿刺腦室外引流術聯合早期腰大池引流術，尿激酶灌洗方法與微創穿刺腦室外引流術同對照組一致，同時輔以腰大池引流術。穿刺點選擇L3-4椎間隙，待局麻顯效后應用硬膜外麻醉穿刺針刺入蛛網膜下隙，待見血性腦脊液后連接引流袋。術后腰大池引流管予以暫時夾閉，于24 h后待顱內壓降低后再次開放，并對腰大池引流管高度進行適當調整，確保引流量100 mL/d。同時，對引流量、速度進行適當控制，規避腦疝形成，每日對引流管進行沖洗，預防血性腦脊液將引流管堵塞。夾閉24 h后若無意識障礙、頭痛、發熱等改變時可將引流管拔除。

1．5 觀察指標 對比2組臨床療效。以《中國卒中患者神經功能缺損評分標準》[3](CSS)為依據，于治療7、14、28 d時進行神經功能缺損評分，主要涵蓋凝視、意識、四肢、步行、言語能力等方面，總分0～45分。評分越高，提示神經功能缺損程度越嚴重。觀察2組治療前后血腫量變化情況，2組均于術前及術后第1、3、5天行CT檢查，評估出血量變化。

1．6 療效評估標準 采用ADL(日常生活能力)分級法[4]，主要包括5級，Ⅰ級：日常生活基本恢復；Ⅱ級：生活基本可自理；Ⅲ級：生活部分自理；Ⅳ級：呈臥床狀，但存在意識；Ⅴ級：植物狀態。對2組臨床療效進行評估：(1)治愈：Ⅰ級；(2)好轉：Ⅱ～Ⅲ級；(3)無效：Ⅳ～Ⅴ級。總有效率=(治愈+好轉)/總病例數×100%。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 實驗組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后殘留血腫量比較 治療前及治療后1 d，2組殘留血腫量比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3、5 d，實驗組殘留血腫量明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床效果比較 [n(%)]

表2 2組殘留血腫量比較

2．3 2組治療前后神經功能缺損評分比較 2組治療前神經功能缺損評分無明顯變化(P>0.05)；治療7、14、28 d時，實驗組神經功能缺損評分均較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組神功能缺損評分比較±s，分)

3 討論

腦室出血屬于臨床常見病癥，多繼發于顱內動脈瘤、動-靜脈畸形破裂出血或高血壓腦出血等，是誘導死亡及不良預后的高險因素[5]。目前，研究提示，第三及第四腦室積血已成為腦室出血不良預后的獨立危險因素，與腦室內總出血量無相關性[6]?，F階段，尿激酶灌洗與腦室外引流術成為治療腦室出血的關鍵手段。諸多研究證實，單純內科保守治療積血吸收緩慢，而單純側腦室外引流對重型大量腦室內出血存在諸多弊端，主要表現在2個方面：(1)單純側腦室外引流術雖可快速清除側腦室內積血，但對第三及四腦室內積血清除收效單薄，無法較快誘導中腦導水管通暢，往往形成拔管障礙，導致出現梗阻性腦積水，且引流時間較長；(2)考慮到引流時間較長，通常>7 d，易引起顱內感染；同時，單純腰穿腦脊液持續外引流可引起枕骨大孔疝，引流管易塞，引流效果有待提高[7]，而尿激酶灌洗聯合腦室外引流術清除第三及第四腦室積血收效有限[8]。由此可見，上述方案在腦室出血治療中的推廣存在局限。

目前，研究顯示，基于微創穿刺腦室外引流下，聯合腦室內尿激酶灌洗與早期腰大池引流術，能提高第三及第四腦室血腫清除率，改善患者神經功能[9]。本研究中，實驗組應用微創穿刺腦室外引流術、早期腰大池引流術聯合腦室內尿激酶灌洗，發現清除第三及第四腦室積血效果較單純腦室外引流術優(P<0.05)：治療后3、5 d時殘留血腫量低于單純腦室外引流術組(P<0.05)，且治療7、14、28 d時神經功能缺損評分均較單純腦室外引流術組低(P<0.05)，提示聯合治療可早期解除血腫對腦干的壓迫，加快第三和第四腦室血腫清除速度，規避梗阻性腦積水，改善腦室出血患者臨床預后。究其作用機制，主要表現在3個方面：(1)腦室外引流術可保證引流管尖端與室間孔鄰近，確保尿激酶能夠順利侵入第三腦室，且微創穿刺使用硬通道，，手術過程中可確保穿刺針尖維持其指向性，促使針尖位于室問孔附近[10]。而以往常規軟管穿刺技術無法對針尖方向進行控制，術后軟管尖端易隨隨體位變化，或隨腦脊液流動而出現漂移情況。(2)尿激酶的應用。尿激酶作為一種非特異性纖溶酶原直接激活劑，具有外源性特征，可有效解除抑制因子對纖溶酶的干擾，具有不良反應少、無抗原等優勢[11]。術后予以尿激酶，可促使腦室內血腫液化引流速度加快，緩解血腫對腦血管的刺激，預防血管痙攣，降低繼發性腦損傷發生率。同時，注射尿激酶后可促使引流管夾閉時間延長，直至2～4 h[12]。腦脊液動力學研究提示，梗阻性腦積水者腦脊液流速、腦室擴張速度顯著減慢，促使引流管夾閉時間延長，可確保注入側腦室的尿激酶充分進入腦室，加快第三及第四腦室血腫溶解速度。(3)對腦室外引流裝置及腰大池引流裝置進行適當調高，促使第四腦室正中孔上下端形成壓力差，誘導第四腦室血腫盡可能向下引出，可快速引流出第四腦室與中腦導水管積血，改善繼發性腦干損傷，盡快消除積血，規避蛛網膜顆粒粘連與腦積水[13-14]。

需要注意的是，早期腰大池引流術形成的壓力梯度亦易促使腦疝形成。一般而言，于腦室外引流術后24 h行腰大池引流管開放，可規避顱內壓急劇升高期，經對引流管位置進行調高可預防腰大池引流速度過快，規避引流量過大，保證腦室外引流管暢通[15]。針對顱內壓升高者而言，行腦室外引流的同時予以腰大池引流術，安全可靠，可改善患者預后，需引起臨床足夠重視。

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(收稿 2016-06-12)

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1673-5110(2016)19-0102-02