術前小探頭超聲內鏡檢查在早期胃癌治療方式選擇中的作用*

王警，吳齊，孫利，李子禹，步召德，蘇向前，李士杰

（北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室1.內鏡中心；2.病理科；3.胃腸腫瘤中心，北京100142）

論著

術前小探頭超聲內鏡檢查在早期胃癌治療方式選擇中的作用*

王警1，吳齊1，孫利2，李子禹3，步召德3，蘇向前3，李士杰1

（北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室1.內鏡中心；2.病理科；3.胃腸腫瘤中心，北京100142）

目的評價小探頭超聲內鏡（EUS）在早期胃癌（EGC）治療方式選擇中的作用。方法回顧性分析2011年1月-2013年12月北京大學腫瘤醫院151例單發EGC臨床病理資料。分析EUS判斷EGC浸潤深度的準確率及影響因素，評價基于EUS選擇EGC治療方法的策略。結果EUS對EGC浸潤深度判斷的準確率為74.8%。多因素分析結果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、內鏡下潰瘍形成及病灶位于胃中上2/3是導致分期錯誤的危險因素（P＜0.05）。75.3%（107/142）的EGC病例通過基于EUS評估獲得了適合的治療。結論小探頭EUS在EGC浸潤深度評估及治療方式選擇中具有良好實用性，當病灶直徑大于2 cm、合并潰瘍形成或位于胃中上部時，應當謹慎對待EUS結果。

超聲內鏡；早期胃癌；診斷；治療

我國胃癌發病率占惡性腫瘤第二位［1］，早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指胃癌病變局限于黏膜層或黏膜下層，而無論有無淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）。胃癌LNM率與腫瘤浸潤深度相關，當腫瘤局限于黏膜層（M）及黏膜下層淺層（浸潤黏膜下層深度＜500μm，SM1）時LNM比例低于3.0%［2］。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）作為低LNM風險EGC的可選治療手段，已得到廣泛應用［3］。超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）自上世紀80年代問世以來，被廣泛用于消化道腫瘤的分期診斷。然而目前EUS在EGC浸潤深度判斷中的作用尚存在爭議［4-5］。本研究回顧性分析2011年1月-2013年12月北京大學腫瘤醫院151例單發EGC病例臨床病理資料，初步探討小探頭EUS在EGC治療方式選擇中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析術后病理為不伴淋巴結轉移的EGC，且術前1個月內曾接受小探頭EUS評估，同時術前CT（胸部、腹部和盆腔）均未見異常的EGC病例共151例。男112例，女39例；年齡25～80歲，中位年齡63歲。腫瘤部位：胃上部54例，胃中部38例，胃下部59例；所有患者術前均接受包括胃腸腫瘤中心、腫瘤科、影像科及病理科在內的多學科（multi-disciplinary team，MDT）討論及評估后決定實施手術，患者術前簽署知情同意書。

1.2儀器及設備

Olympus-260型內鏡主機（CV-260SL及CLV-260SL），Olympus內鏡（GIF-H260Z及GIF-2QT260M），Fujinon超聲平臺（SP702主機及P2620超聲探頭）。

1.3試驗方法

1.3.1超聲內鏡分期檢查前常規服用10.0%利多卡因膠漿10ml，胃鏡觀察并確定病灶位置后，胃腔內局部注入400～500ml脫氣蒸餾水，采用浸泡法進行EUS檢查。正常胃壁在EUS圖像中由內及外可分為5層結構，第1層高回聲為黏膜與水界面的反射波及黏膜淺層；第2層低回聲為黏膜肌層；第3層高回聲為黏膜下層；第4層低回聲為固有肌層；第5層高回聲為漿膜下層及漿膜層［6］。EUS中腫瘤性病變通常表現為低回聲區域的擴展及正常胃壁結構的消失。第1～2層受累，而第3層高回聲連續完整，定義為uT1a（與病理學pT1a分期對應）。第1～3層受累，而第4層低回聲連續完整，定義為uT1b（與病理學pT1b分期對應）［7］。見圖1。

圖1　早期胃癌超聲內鏡評估腫瘤浸潤深度

1.3.2治療方法的選擇根據患者EUS結果，結合日本胃癌協會（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）的EGC內鏡下治療適應證［8］：①不伴潰瘍的分化型黏膜內癌，直徑≤2 cm；②不伴潰瘍的分化型黏膜內癌，直徑＞2 cm；③伴潰瘍的分化型黏膜內癌，直徑≤3 cm；④不伴潰瘍的未分化型黏膜內癌，直徑≤2 cm），經MDT討論并結合患者本人意愿，建議uT1a病例接受ESD切除，uT1b病例接受根治性外科手術。

1.3.3治療方法選擇的評價根據術后病理結果，評價EUS判斷EGC浸潤深度的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值，并分析相關影響因素。依據JGCA治愈性評價標準［8］，對EGC病例進行分組，見圖2，計算各組中EUS對EGC浸潤深度判斷的準確率。同時評價基于EUS結果選擇EGC治療方法的策略。

圖2　早期胃癌內鏡下切除的治愈性評價

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計數資料頻數比較采用四格表χ2檢驗；相關危險因素比較采用Logistic回歸分析法，用比值比（odd ratio，O）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示相對風險度；采用SAS 9.3軟件基于精確的二項式分布計算檢測靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值的95%CI。檢驗水準為α=0.05。

2　結果

2.1EUS分期與病理分期比較

151例EGC中，EUS分期為uT1a者110例，uT1b者41例。術后病理分期為pT1a者96例，pT1b者55例，其中包括SM1者39例，SM2（黏膜下層深層）者16例。EUS判斷黏膜下層受侵與否的靈敏度及特異度分別為87.5%（95%CI：78.8%～93.1%）及52.7%（95%CI：38.9%～66.1%），其陽性預測值及陰性預測值分別為76.4%（95%CI：67.1%～83.7%）及70.7%（95%CI：54.3%～83.3%）。EUS對EGC病例浸潤深度判斷的準確率為74.8%（95%CI：67.1%～81.5%）。見表1。

2.2影響EUS浸潤深度判斷準確性的因素

本研究中，EUS分期正確者113例，EUS分期錯誤者38例。單因素分析結果顯示，腫瘤直徑、內鏡下是否合并潰瘍以及病灶部位與EUS分期準確性相關（P＜0.05），而病灶大體形態及組織學類型則與分期準確性無關（P＞0.05）。見表2。

多因素分析結果表明，腫瘤直徑＞2cm、內鏡下潰瘍形成及病灶位于胃中上2/3，是導致EUS分期錯誤的危險因素）。見表3。

表1　EUS分期與腫瘤浸潤深度比較例

表2　影響超聲內鏡分期準確性的單因素分析

在uT1a病例中，26例（23.6%）存在分期不足，在uT1b病例中，12例（29.3%）存在分期過度。多因素分析顯示，腫瘤直徑＞2 cm（P=0.036，O=3.14，95%CI：1.079～9.124）、內鏡下潰瘍形成（P=0.009，O=3.98，95%CI：1.422～11.147）及病灶位于胃中上2/3（P= 0.021，O=4.22，95%CI：1.247～14.271）是導致EUS分期不足的危險因素；而內鏡下潰瘍形成也與EUS分期過度有關（P=0.043，O=4.93，95%CI：1.054～23.083）。

2.3評價基于EUS的選擇EGC治療方式的策略

151例EGC經EUS評估后，110例患者適合內鏡下切除，建議行ESD治療，41例患者不適合內鏡下切除，建議行外科手術治療。6例EUS評估為uT1b的患者因拒絕外科手術而行ESD治療（見表4，病例1～6）；3例uT1a的病例ESD未達到完全切除（病灶整塊切除且水平切緣及基底切緣無癌細胞殘留），其中2例為側切緣陽性，1例為合并脈管癌栓及側切緣陽性（見表4，病例7～9）。這9例患者未納入基于EUS的EGC治療策略選擇評價，見圖3。

依據JGCA治愈性切除標準對治愈性進行分類［8］，75.3%（107/142）的病例通過基于EUS的評估接受了適合的治療：在107例獲得完全切除的ESD病例中，符合治愈性切除者56例（52.3%），符合擴大的治愈性切除者34例（31.8%），非治愈性切除者17例（15.9%），即84.1%的病例適合內鏡切除，而15.9%的病例需要追加外科手術治療；在35例接受外科手術的病例中，符合治愈性切除者1例（2.8%），符合擴大的治愈性切除者17例（48.6%），非治愈性切除者17例（48.6%），即48.6%的病例適合外科手術，但51.4%的病例可選擇內鏡下切除以避免胃切除。見圖3。

在142例基于EUS選擇治療方法的EGC病例中，符合治愈性切除者EUS的準確率為98.2%，高于符合擴大的治愈性切除者（64.7%，33/51）及非治愈性切除者（52.9%），且差異具有統計學意義（χ2= 20.88，P=0.000及χ2=28.77，P=0.000），而符合擴大的治愈性切除者與非治愈性切除者間的差異不具有統計學意義（χ2=1.18，P=0.278）。在符合擴大的治愈性切除病例中，存在SM1浸潤者EUS的準確率（45.5%）最低。見圖4。

表3　影響超聲內鏡分期準確性的多因素分析

圖3　基于超聲內鏡的早期胃癌治療方式選擇

表4　未納入基于EUS的EGC治療策略的病例臨床病理資料

圖4　各內鏡下切除適應證組EUS分期準確率

3　討論

我國作為胃癌高發國家，近年來由于內鏡篩查的廣泛應用及影像學技術的快速發展，臨床中EGC的比例在不斷提高，ESD在低LNM風險EGC治療中的價值已得到了廣泛認可［9］。鑒于胃癌LNM與腫瘤浸潤深度相關［2］，術前精確評估浸潤深度對于EGC治療方式的選擇具有重要的意義。

文獻報道采用20 MHz小探頭EUS判斷EGC浸潤深度的準確率為48.3%～91.0%［6，10-12］。本研究中EUS判斷黏膜下層是否受侵的準確率為74.8%，與上述結果近似。影響EUS對EGC浸潤深度判斷準確性的因素包括病變自身特征、EUS設備以及操作者經驗等［5］。文獻報道，EUS準確性隨EGC病變直徑增大而降低，在本研究中，病灶直徑＞2 cm者EUS準確率為55.0%低于直徑≤2 cm者（81.1%），這與Okada等［10］及Lee等［12］的結果一致。Mandai等［13］的研究顯示直徑大于2 cm的病灶容易被過度分期，而在本研究中病灶直徑大于2 cm則是導致分期不足的危險因素，筆者認為這與小探頭EUS有效掃查范圍較小有關，當對較大范圍病變進行評估時可能遺漏局灶黏膜下浸潤的區域，故而出現分期不足的情況。本研究顯示合并潰瘍形成是導致EUS浸潤深度判斷準確率下降的另一因素，與其他報道一致［6，10，13］。潰瘍引起的組織水腫及纖維化，干擾EUS對于EGC病灶本身浸潤深度的判斷，從而導致EUS準確率的下降。筆者建議若懷疑病灶處潰瘍系由既往活檢造成，可給予抗潰瘍治療2周后再行EUS檢查，同時對于可疑EGC的病灶應盡量避免多次深挖活檢以減少人工潰瘍對EUS診斷準確性帶來的影響。研究顯示，胃上部［14］及中上部［11］病變的EUS診斷準確率較低，本組的結果與之類似。其原因與胃底黏膜下層相對較薄，而血管密度較高，使得小探頭難以評估黏膜下層是否受累有關。此外當EUS評估胃中上部特別是胃底病灶時，探頭的軸線往往與病灶以成角，而非以平行的形式掃查，可能遺漏一些病灶細節特征，從而對準確率造成一定影響。在病灶大體形態方面，有報道顯示凹陷型（0～Ⅱc型及0～Ⅲ型）病變的EUS診斷率較低，可能與其容易合并潰瘍有關［6］；而某些隆起型（0～Ⅰ型）病變，由于病灶往往較厚，以致EUS難以觀察黏膜下層，導致其EUS準確率亦較低［15］。本研究中凹陷型病變的EUS準確率偏低，但與非凹陷型病變相比，差異不具有統計學意義。由于未分化型腺癌容易在早期出現黏膜下層微小浸潤及脈管浸潤，但這些微小改變尚不足以反映在EUS圖像中，故容易出現分期不足的情況［16］。本研究中未分化型腺癌的EUS準確率（67.9%）低于分化型腺癌（76.4%），但差異不具有統計學意義，考慮與本組未分化型病例的數量較少有關。除此以外，良好的EUS圖像質量［11］以及經驗豐富的操作者［5］都能夠提高EUS對EGC浸潤深度判斷的準確率。

關于EUS在EGC治療策略選擇中的作用目前尚存爭議。Mandai等［13］聯合采用20MHz小探頭EUS及普通EUS（GF-UM2000，Olympus）將EGC分為黏膜層或黏膜下層淺層浸潤（EUS-M/SM1）及黏膜下層深層浸潤（EUS-SM2），并比較超聲內鏡T分期與術后病理結果的符合程度及是否適合內鏡下切除。結果發現92.8%的EUS-M/SM1病例適合內鏡下切除，雖然56.5%的EUS-SM2病例術后病理證實為M/SM1，但由于這部分病例合并潰瘍的比例高達65.6%，可能導致內鏡切除困難。因此，筆者認為這些病例更適合外科手術治療。在本研究中，通過基于EUS的評估，最終84.1%的ESD組病例適合內鏡切除，而48.6%的外科手術組病例適合接受外科手術，與上述結果類似但準確率略低，可能與本組60.9%（92/151）病變位于胃中上部，而在上述研究中僅有23.9%的病灶位于胃中上部有關，因為胃中上部恰是EUS診斷率偏低的部位。Lee等［17］對同一組病例分別進行白光內鏡及普通EUS（GF-UM2000，Olympus）評估，并與術后病理結果比較，發現EUS與白光內鏡相比并未提高治療方法選擇的正確率（71.5%比75.3%，P＞0.05），而且在pT1a的病例中，EUS組治療方法的正確率甚至低于白光內鏡（81.4%比88.1%，P＜0.05）。但作者指出其研究的局限性在于沒有采用小探頭EUS進行評估，已有研究表明在腫瘤浸潤深度評估方面，小探頭EUS具有更高的準確率；同時所有病例均為分化型腺癌、且EUS評估和普通內鏡評估為非盲都可能造成選擇的偏移。在Kim等［6］的前瞻性研究中，將小探頭EUS（20MHz）結果與術后病理及術后治愈性分組相比較，在發現符合擴大治愈性切除的病例EUS準確率低于符合治愈性切除者（83.6%比97.6%，P=0.040），當病灶合并潰瘍或SM1浸潤時EUS準確率更低（79.2%及42.9%）。筆者的結果與其近似，符合治愈性切除者EUS的準確率（98.2%）高于符合擴大的治愈性切除者（64.7%）及非治愈性切除者（52.9%），存在SM1浸潤的符合擴大的治愈性切除者EUS的準確率最低（45.5%）。Tsujii等［18］對同一組病例采用普通內鏡及小探頭EUS進行了檢查，發現雖然兩種方法各自的診斷準確率無明顯差異，但聯合使用EUS及普通內鏡后，診斷準確率明顯升高（P＜0.001），而且EUS有助于發現普通內鏡分期過度的病例（61.9%）。

綜上所述，小探頭EUS在EGC浸潤深度評估及治療方式選擇中具有良好實用性，但準確性仍不夠理想，對于直徑大于2 cm、合并潰瘍形成或位于胃中上部的病變，應當謹慎對待EUS結果，通過聯合多種檢查手段以提高EGC浸潤深度評估準確率，使患者獲得最大的收益。

致謝：感謝北京大學腫瘤醫院遺傳研究室張超亭在本研究統計學部分給予的支持。

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（吳靜編輯）

Effects of mini-probe endoscopic ultrasonography for therapeutic decision-making in early gastric cancer prior to operation*

JingWang1，QiWu1，Li Sun2，Zi-yu Li3，Zhao-de Bu3，Xiang-qian Su3，Shi-jie Li1
［1.Departmentof Endoscopy Center；2.Departmentof Pathology；3.Department of Gastrointestinal Surgery，Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research（Ministry of Education），Cancer Hospital of Peking University&Beijing Institute for Cancer Research，Beijing 100142，China］

Objective To evaluate the clinical value of mini-probe endoscopic ultrasonography（EUS）in determining the therapeutic strategy for early gastric cancer（EGC）before surgery.Methods 151 EGC lesions were enrolled in the study.The accuracy of EUS-determined depths were compared with histopathologic results，and the effects of EUS-based therapeutic decision-making plan was evaluated.Results The overall accuracy of EUS-determined T staging was 74.8%.Multivariate analysis revealed that tumor size larger than 2 cm，endoscopic ulceration and tumor located at upper two thirds of the stomach were associated with EUS misdiagnosis（P＜0.05）.75.3%（107/142）of the EGC patients

proper treatment according to EUS-based therapeutic selection.Conclusions Mini-probe EUS is a useful utility in T-staging and therapeutic strategy selection for EGC.Special attention should be paid when tumor diameter exceeds 2 cm，co-existence of ulcer or tumor located in the upper two-thirds portion of the stomach.

endoscopic ultrasonography；early gastric cancer；diagnosis；therapy

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.004

1007-1989（2016）02-0015-07

2015-09-22

北京市屬醫院科研培育計劃（No：PX2016057）

李士杰，E-mail：ourhere@126.com；Tel：010-88196168