單皮質鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨治療股骨髓內釘固定術后骨不連臨床分析

王洪平，蘭玉平

（大理大學，云南大理671000）

單皮質鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨治療股骨髓內釘固定術后骨不連臨床分析

王洪平，蘭玉平△

（大理大學，云南大理671000）

目的 觀察單皮質鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨治療股骨髓內釘固定術后骨不連的臨床療效，并分析相關影響因素。方法 回顧性分析四川省攀枝花市中心醫院2009年1月至2015年9月采用保留原髓內釘同時應用單皮質鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨治療股骨髓內釘固定術后骨不連20例患者的臨床療效。20例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（19.7±1.0）個月。結果 20例患者X線片檢查均提示骨性愈合，愈合時間6～11個月，平均（7.6± 0.5）個月。結論 單皮質鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨治療股骨髓內釘固定術后骨不連臨床療效滿意，可作為股骨髓內釘固定術后骨不連的一種有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

骨板； 移植，自體/方法； 髂骨/移植； 骨釘； 骨折固定術，髓內； 骨折，不愈合

股骨干骨折是臨床最常見骨折之一，同時也是下肢損傷患者致殘和致死的重要原因之一，通常只有在強大的外力（如車禍傷、高處墜落傷等）作用下才能造成該類骨折。目前，股骨干骨折的治療方法較多，近年來，隨著骨折治療理念的不斷改進及髓內固定技術的日益成熟，髓內釘固定治療股骨干骨折已在臨床上被廣泛應用，現已成為治療股骨干骨折的首選方法[1]。但隨著髓內釘應用的推廣、各級醫療機構醫療水平差異較大、手術適應證的不斷擴大、操作技術不規范等原因其術后發生骨不連的報道也逐漸增多。髓內釘固定術后出現骨不連對手術醫生而言是一件很棘手的事情，處理髓內釘固定術后骨不連對臨床醫生也是一個不小的挑戰。臨床上處理股骨髓內釘固定術后骨不連的方法很多，但目前尚未形成統一的治療方案。四川省攀枝花市中心醫院對收治的20例股骨髓內釘固定術后骨不連患者采取保留原髓內釘同時應用單皮質鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨的方法，術后隨訪臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取四川省攀枝花市中心醫院2009年1月至2015年9月收治的股骨髓內釘固定術后骨不連患者20例，其中男12例，女8例；年齡18～53歲，平均（32.2±0.5）歲。受傷原因：車禍傷10例，摔傷2例，高處墜落傷8例。20例患者首次受傷后均采用交鎖髓內釘固定，閉合復位15例，切開復位5例，其中3例分別于術后5、7個月于當地醫院取除遠端鎖定動力化治療。骨折部位：股骨中段9例，股骨上段8例，股骨下段3例。20例患者骨不連診斷明確。

1.1.2 納入標準 （1）依據美國食品及藥物管理局骨折不愈合診斷標準（1986年）：骨折治療后至少9個月，且已有3個月無進一步愈合傾向；（2）骨折部位疼痛不適，負重行走時疼痛加重或不能負重行走，查體局部壓痛或縱向叩擊痛，可有肢體活動受限或異常活動；（3）X射線檢查顯示連續3個月無連續骨痂形成，骨折斷端膨大、硬化或斷端萎縮、分離。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采取持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，以骨不連部位為中心取大腿外側入路，切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，沿股外側肌后緣分離顯露骨折部位，骨折斷端見瘢痕組織填充，骨折部位旋轉時出現明顯假關節活動，清除骨折斷端瘢痕組織，用刮匙搔刮骨折斷端瘢痕組織，咬骨鉗咬除段端失活或硬化

△通訊作者，E-mail：lanyuping@sina.com。

的骨組織。取同側髂骨，剝離切取足量松質骨骨板及骨顆粒，骨蠟止血，清點紗布器械無遺留，留置負壓引流球1根，分層縫合，敷貼保護切口。0.9%氯化鈉溶液沖洗股骨傷口，將松質骨骨粒植入骨折斷端骨缺損部位，選取長度適宜鎖定鋼板，逐一鉆孔，擰入合適螺絲釘固定，用0.9%氯化鈉溶液再次沖洗傷口，將松質骨骨板包裹骨折斷端，同時用可吸收縫線捆綁固定，再次活動患肢見骨折斷端穩定，旋轉時斷端假關節活動消失，術中給予X射線透視觀察，骨折復位固定滿意，植骨充分，沖洗傷口，清點紗布器械無遺留，留置負壓引流球1根，逐層縫合切口。手術順利，術中出血少，患者安返病房。

1.2.2 術后處理 術后3 d停用抗生素，負壓引流管48 h內拔出，術后第2天開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉，鼓勵患者早期進行髖、膝關節功能鍛煉。術后2周酌情拆線，術后8周復查X線片檢查提示骨折線模糊、有骨痂形成后可拄拐部分負重行走。術后前3個月每個月門診定期復查X線片，3個月后每3個月門診復查X線片。術后1.5～2.0年根據X線片檢查結果酌情取出內固定。

1.2.3 隨訪 20例患者術后均取得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（19.7±1.0）個月。

2 結 果

20例患者中X線片檢查均提示連續骨痂生成，愈合時間為6～11個月，平均（7.6±0.5）個月，其中術后6個月見連續骨痂生成6例，7個月5例，8個月3例，9個月4例，10個月2例。典型病例X線片見圖1～4。

圖1 術后X線片

圖2 術后6個月X線片

圖3 術后1.5年X線片

圖4 取出內固定術后X線片

3 討 論

3.1 髓內釘固定術治療股骨干骨折相關優勢分析 股骨是下肢主要負重骨之一，骨折后若治療不當將引起嚴重下肢功能障礙及畸形，臨床治療股骨骨折的方法較多，主要有牽引和石膏固定、外固定、鋼板螺釘內固定、髓內釘固定等。與其他治療方法比較，髓內釘固定主要具有以下優勢：（1）與鋼板螺釘固定比較，髓內釘固定更加接近骨干的功能軸及解剖軸，能以較小的機械強度克服較大的應力，從而最大限度地控制骨折斷端側方移位和成角移位，能有效促進骨折早期愈合和功能鍛煉[2]；（2）髓內釘固定的應力遮擋效應小，同時髓內釘固定后骨折斷端存在微動，更加有助于骨折的愈合[3]；（3）髓內釘固定具有良好的抗旋和短縮能力，同時手術過程中擴髓可使骨折處局部充血而達到刺激骨再生的能力，擴髓時大量成骨細胞被擠壓到骨折斷端周圍，具有植骨的功效，有利于骨折斷端成骨[4]；（4）髓內釘固定多為閉合復位，使骨折斷端周圍血腫得以保留，減少剝離骨膜及血腫刺激纖維組織增生，加速骨生長的活性，有利于骨折的愈合[5]；（5）手術創傷小，術中對骨膜及軟組織剝離較少，對血運破壞小，同時避免了對骨折斷端的二次損傷[2]，有利于骨折的早期愈合。因此，髓內釘固定術治療股骨干骨折已成為臨床首選的治療方案。

3.2 髓內釘固定術后骨不連原因分析 隨著髓內釘的廣泛應用術后發生骨不連的報道也逐漸增多。股骨髓內釘固定術后骨不連的發生確切原因尚不清楚，全身及局

部因素均發揮了作用，主要有以下方面：（1）患者因素。主要是患者的日常生活習慣，如長期大量吸煙、長期口服激素或非甾體類抗炎藥、長期大量飲酒等。（2）骨折類型及受傷機制。骨折所受暴力情況與術后愈合有很大關系，如高能量暴力所致的嚴重、粉碎性及復雜骨折與簡單骨折，閉合性與開放性骨折術后愈合情況均有一定差異；骨折術后不愈合與術前骨折分型有很大關系，骨折不愈合率隨骨折分型的加重而增加。（3）手術相關因素。骨折術后發生骨不連與手術具有密不可分的關系：①主要表現在術中操作不當，如術中操作粗暴、骨膜剝離過多而影響骨折斷端血供，骨折處軟組織損傷重、骨折斷端清創不徹底，致污染物及壞死組織殘留于骨折斷端傷口內，導致骨折部位長期持續炎性反應，金屬固定物長期處在炎性環境發生電解反應，最終造成破壞的骨折端吸收而產生間隙[6]；在手術過程中對嚴重粉碎性骨折或骨塊缺失較大患者未充分植骨或術中操作不當致使骨塊分離或產生新的骨折等。②髓內釘選擇不當，髓內釘直徑小或長度不足，術后易引起骨折端的不穩。③手術適應證及手術時機選擇不當，隨著髓內釘技術的推廣，手術適應證也逐漸被擴大，如對骨折線太靠近股骨遠端的骨折采用髓內釘固定易導致遠端鎖釘控制旋轉及短縮能力減弱，趙剛等[7]認為，骨折斷端的旋轉不穩定是導致股骨干骨折髓內釘固定術后骨不連的最主要原因。李衡等[8]認為，急診手術或24 h內手術患者不愈合率高于傷后7～10 d手術患者，主要因為急診手術后骨折血腫未機化，術中清創血腫及術后引流從而導致術后不能形成新的血腫。④患者術后功能鍛煉不當也是導致骨不連的一個重要因素，如過早負重、使用暴力進行被動活動或術后未能正確地進行功能鍛煉等。（4）其他因素。骨折局部轉化生長因子β2缺乏、局部感染、創傷等也可導致骨折術后骨不連[9]。

3.3 單皮質鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨治療股骨髓內釘固定術后骨不連相關因素分析 股骨髓內釘固定術后發生骨不連不僅加重了患者負擔，也可能會使緊張的醫患關系更進一步加重，因此，對臨床醫生而言，處理類似疾病也充滿了挑戰。臨床上處理股骨髓內釘固定術后骨不連的方法很多，主要有更換髓內釘、取出髓內釘遠端鎖定“動力化”、取出髓內釘更換鋼板、保留原髓內釘同時植骨等。作者的經驗是在保留原髓內釘的基礎上聯合單皮質鎖定鋼板及自體髂骨取骨植骨，其基本原理為保留原髓內釘可使骨折在軸向穩定性和彎曲穩定性兩方面均得到良好保證，附加鋼板則顯著增強了骨折端斷的旋轉穩定性，為端斷處骨痂生長提供了穩定的機械學要素[10]；而自體髂骨植骨生物活性好，自體骨移植是骨不連的理想材料，與受體有良好的親和性，具有骨誘導性，能充分發揮成骨活性。該手術的要點在于首先需徹底刮除斷端失活或硬化的骨組織，同時徹底清除骨折斷端瘢痕組織，將自體髂骨骨顆粒植入骨折斷端，選取長度適宜的鎖定鋼板，單皮質螺釘固定，最后采用髂骨松質骨骨板包裹骨折斷端，可吸收線捆綁固定，這樣能進一步為骨折斷端提供連續的結構性支持及提高植骨促進骨痂生長的作用。該手術方法的優點：（1）手術操作簡單、手術時間短、術中損傷小、術中出血及輸血量少；（2）價格相對便宜，減輕了患者負擔；（3）附加鋼板在骨折斷端處有加壓作用，能顯著提高斷端穩定性，能促進骨折快速愈合[10]；（4）該手術方式能確切地消除不良應力，穩定骨折斷端，有利于骨折愈合，同時自體髂骨移植能充分發揮成骨活性[11]；（5）內固定堅強，術后可早期進行功能鍛煉，術后療效確切。

本研究20例患者均采取上述手術方法，術后骨不連均得到良好愈合，患者滿意度高。由于多數患者受傷初次診治并未在四川省攀枝花市中心醫院，對患者受傷當時的情況及手術情況不甚了解，同時本研究病例數較少，缺乏與其他手術方式的臨床療效對照。但從四川省攀枝花市中心醫院收治患者的目前療效來看，該法臨床療效確切，可作為臨床推廣應用的一種重要方法。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫出版社，2012：968-982.

[2] 宋善新，牛東田，周果.交鎖髓內釘治療48例股骨干骨折的效果探討[J].中國傷殘醫學，2013，21（9）：103-104.

[3] 王兆林，曹斌.交鎖髓內釘與微動[J].中華創傷骨科雜志，2004，6（5）：575-577.

[4] 張濤，楊扉扉.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折臨床療效觀察[J].中國傷殘醫學，2015，23（13）：36-37.

[5] 張躍正，吳仁政，楊俊濤，等.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折患者臨床療效觀察[J].浙江臨床醫學，2015，17（2）：269-270.

[6] 黃海安.30例股骨干骨折骨不連原因分析及治療對策[J].中國實用醫藥，2013，8（8）：110-111.

[7] 趙剛，張柏松，孫林，等.帶鎖髓內針治療股骨干骨折術后旋轉不穩定所致不愈合的診斷和治療[J].中華外科雜志.2009，47（16）：1232-1235.

[8] 李衡，張奉琪，任棟，等.股骨干骨折帶鎖髓內釘固定后不愈合的治療[J].中華骨科雜志，2005，25（8）：476-480.

[9] 金軍偉，趙剛.股骨骨不連二次手術原方案固定的合理性分析[J].中國骨傷，2016，29（1）：48-51.

[10]韓慶斌，李意，李新志，等.附加側方鋼板治療股骨干骨折髓內釘術后骨不連的療效分析[J].實用醫學雜志，2014，30（24）：4061-4062.

[11]楊衡，王軍，張定偉，等.抗旋鋼板治療股骨干骨折髓內針術后肥大型骨不連臨床療效分析[J].當代醫學，2013，19（2）：33-34.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.027

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1009-5519（2016）22-3490-03

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