透明質酸鈉聯合人工周期療法治療宮腔粘連分離術后66例的臨床療效觀察

徐燕苗謝桂珍

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

透明質酸鈉聯合人工周期療法治療宮腔粘連分離術后66例的臨床療效觀察

徐燕苗1謝桂珍2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

目的：觀察透明質酸鈉聯合人工周期療法治療宮腔粘連分離術后臨床效果，以期為術后宮腔粘連的后續治療以及預防再粘連提供依據。方法：選取因宮腔操作后B超提示見宮腔粘連帶，并經宮腔鏡檢查術證實存在中重度宮腔粘連的住院患者66例，隨機分為3組，3組均行宮腔粘連分離術，術后進行不同的治療方式，其中A組于術后予透明質酸鈉聯合人工周期療法，B組術后放置宮內節育器并予人工周期療法，C組為對空白對照組，術后直接予人工周期療法，3組均三個月后予宮腔鏡復查粘連情況及隨訪三個月月經改善情況。結果：宮腔粘連改善率及月經改善情況以A組療效最優。結論：透明質酸鈉聯合人工周期療法能夠有效預防宮腔黏連分離術后再粘連，以及改善患者月經。

宮腔粘連；透明質酸鈉；宮內節育器；人工周期

近年來，隨著人工流產及宮腔內手術操作的增多，宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）的發生率明顯上升，目前已成為臨床上常見的疾病，其臨床表現為周期性腹痛、月經量少、不孕和反復流產，給女性健康及家庭幸福帶來巨大的影響[1]。本病由Asherman[2]于1894首先詳細報道，故又稱Asherman綜合征。目前宮腔鏡是診治宮腔粘連的標準方法。經宮頸宮腔粘連分離術可于直視下切除及分離宮腔粘連，恢復或緩解癥狀，改善患者月經及生殖功能。然而，手術切除后宮腔粘連易再次形成粘連，特別是中重度宮腔粘連術后再粘連發生率較高，因此宮腔粘連的治療，特別是重度宮腔粘連是臨床工作的一大難題。本研究對宮腔鏡下宮腔粘連分離術后患者采用透明質酸鈉加人工周期及術后放置宮內節育器加人工周期的治療與術后直接予人工周期治療進行比較，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取廣西中藥大學第一附屬醫院婦科 2014年 12月～2015年12月收治的因閉經或月經過少而住院的并經宮腔鏡證實有宮腔粘連的患者66例，年齡均在20～38歲，入選標準：（1）宮腔鏡檢查符合IUA；（2）年齡20～38歲；（3）心、肝、肺、腎功能正常；（4）術前檢查白帶常規正常；（5）排除雌孕激素運用禁忌者。66例患者按照隨機數字表法隨分為3組，每組患者22例，所有患者均行宮腔鏡檢查，其中A組于術后予透明質酸鈉聯合人工周期療法，B組術后放置宮內節育器并予人工周期療法，C組為對空白對照組，術后直接予人工周期療法，3組均三個月后予宮腔鏡復查粘連情況及隨訪三個月月經改善情

1.2 治療方法

采用全身麻醉，全套奧林巴斯電視宮腔鏡及電切鏡配合電切環及針狀電極進行宮腔粘連切除手術。使用生理鹽水為膨宮介質，膨宮壓力120～140mmHg，流速300～400ml/min。分離粘連至鏡下顯示宮腔形態基本正常（見兩側宮角及輸卵管開口）。操作有困難或超聲提示有穿孔可能者則分次手術。A組術后注入透明質酸鈉2ml，B組術后三天予宮內節育器，C組空白對照，三組均于術后第五天予人工周期干預3個周期，即戊酸雌二醇（補佳樂）2mg，2次/d，連用21d，后10d加用黃體酮膠囊 100mg，2次/d，第二、三周期分別予月經第五天開始周期療法，術后第3次月經干凈后3～7d內再次行宮腔鏡檢查，三組術后均給予抗生素預防感染，比較三組第2次宮腔鏡檢查術中宮腔粘連情況，并隨訪半年記錄月經改善情況。

1.3 觀察指標及評價方法

宮腔鏡檢查宮腔粘連嚴重度：（1）輕度：粘連范圍不超過宮腔 1/4，粘連帶菲薄或纖細，輸卵管開口和宮底清晰可見或病變很輕。（2）中度：粘連累及1/4～3/4宮腔，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上段部分閉鎖[4]。（3）重度：粘連累及宮腔＞3/4宮腔。宮腔再粘連：術后復査宮腔鏡發現有不同程度的宮腔粘連。月經改善情況：月經好轉的標準是閉經患者恢復月經，月經量少者月經量增多。

1.4 統計學方法

本次實驗數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料采用x2檢驗，其中兩兩比較使用LSD法，計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 月經情況

三組術后預后評分組間比較，差異有統計學意義，隨訪 3個月月經量恢復情況：A組16例恢復正常月經量，3例月經量較術前增多，3例未見明顯變化；B組11例恢復正常月經量，4例月經量較術前增多，7例未見明顯變化；C組6例恢復正常月經量，6例月經量較術前增多,10例未見明顯變化。三組評分改善情況（術前-術后）月經量較術前增多但未恢復正常，差異有統計學意義（P＜0.05），評分改善C顯改變；B組6例恢復正常月經量，4例月經量較術前增多但 A組＞B組＞C組。

表1　三組月經改善療效（n，%）

2.2 宮腔粘連情況

三組術后3個月均性行宮腔鏡檢查術，并于B組術中取環，三組術后均予抗生素48小時預防術后感染，術中發現A組6例出現再粘連，B組10例出現再粘連；C組15例出現再粘連。

表2　三組宮腔粘連改善情況（n，%）

3 討論

隨著這幾年人工流產等宮腔操作的增多，宮腔粘連的發生率明顯升高，導致宮腔粘連的因素與宮腔操作后宮內感染、子宮內膜損傷等有關系。臨床上治療方式是在機械作用下分離宮腔，術后再輔以戊酸雌二醇加黃體酮口服人工周期3個周期，但經宮腔鏡分離粘連后易再次形成粘連，術后放置宮內節育器是過去廣泛使用并認為有效的預防術后粘連的方法之一，但由于宮內節育器為異物，且為術后立即放置，容易導致炎癥的發生，致使治療失敗。有學者認為[3]，中度和重度宮腔粘連患者由于子宮內膜遭到嚴重破壞，其修復難度較大，且宮內節育器的面積偏小，單獨應用的效果并不理想。即使在宮內節育器同時應用雌孕激素行人工周期治療對宮腔再粘連的預防效果仍較難滿意。因此，臨床上引進透明質酸鈉減少宮腔分離后再次粘連，透明質酸鈉凝膠屬于一種生物可吸收材料，有效成分為糖醛酸己糖胺。相關研究發現該物質生物相容性良好，幾乎不存在種屬特異性，安全性極高，且無過敏反應、抗原性[4,5]。本研究結果顯示，試驗組在應用透明質酸鈉凝膠較術后放置宮內節育器宮腔及月經恢復狀況明顯改善，說明透明質酸鈉凝膠用于宮腔粘連術后預防再粘連的效果明顯。分析其防再粘連的機制可能與遇水即可形成網狀結構，對宮腔創面產生保護膜屏障作用，有效抵擋了炎性因子有關。雌激素對宮腔粘連作用可能為患者內膜基底層破壞嚴重，缺乏對雌激素的反應[6]，并常伴隨子宮內膜纖維化，使子宮肌層不能有效收縮，限制了雌激素等向子宮內膜層的擴散[7]，故主張術后予雌激素治療，以達到雌激素促進內膜生長的有效水平。

綜上所述，透明質酸鈉凝膠及聯合人工周期療法對宮腔粘連分離術后有較好的預防再粘連的作用, 值得在今后臨床中進一步探究。

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[2] Ashennan J G..Traumatic intra-uterine adhesions[J].Br J Obstet Gynaecol,1950,57(6):892-896.

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[5] 潘洪玲,陳秋霞,梁金梅,等.人工流產后應用透明質酸鈉凝膠預防宮腔粘連的效果觀察[J].現代中西醫結雜志, 2014,23(35):3947-3948.

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The clinical efficacy of sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy in treatment of 66 cases of uterine cavity adhesion

Objective: To observe the clinical effect of sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy in the treatment of uterine cavity adhesion, in order to provide evidence for further treatment and prevention of postoperative adhesion. Methods: Patients with uterine cavity operation after b-tip see intrauterine adhesions, and after hysteroscopy confirmed the presence of severe intrauterine adhesions in 66 cases, were randomly divided into 3 groups, 3 groups were intrauterine adhesions, after different treatment, which in group A were treated by sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy, B group after IUD and treated with artificial cycle therapy, C group of blank control group, postoperative with artificial cycle therapy, 3 groups were treated after three months and follow-up hysteroscopy revealed adhesion three months of menstruation. Results: the improvement rate of intrauterine adhesion and the improvement of menstruation in the treatment of a group were the best. Conclusion: sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy can effectively prevent the adhesion of uterine cavity adhesion, and improve the patient's menstruation.

Intrauterine adhesion; sodium hyaluronate; intrauterine device; artificial cycle

R713

A

1008-1151(2016)09-0066-02

2016-08-12

徐燕苗（1990－），女，廣西中醫藥大學在讀研究生，研究方向為宮頸疾病及生殖內分泌。

謝桂珍，廣西中醫藥大學第一附屬醫院主任醫生，教授。