回顧與展望：構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系*

仇雨臨（中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院，北京　100872）

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回顧與展望：構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系*

仇雨臨
（中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院，北京100872）

摘要：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民全覆蓋，保障待遇水平不斷提高，就醫(yī)條件不斷改善。值“十二五”與“十三五”交接之際，文章回顧了“十二五”以來(lái)醫(yī)保制度的成就、存在問(wèn)題，分析了“十三五”醫(yī)保制度面臨的挑戰(zhàn)和困難，最后以《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》為基礎(chǔ)，提出“十三五”醫(yī)保制度需要在制度完善、制度創(chuàng)新和制度協(xié)調(diào)三方面進(jìn)一步改革和發(fā)展。

關(guān)鍵詞：全民醫(yī)保；公平；可持續(xù)；“十二五”；“十三五”

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“十二五”我國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得積極進(jìn)展和突出成就，但也仍然存在不少體制機(jī)制問(wèn)題。“十三五”將面臨各種機(jī)遇與挑戰(zhàn)。黨中央提出“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”，為醫(yī)保制度的發(fā)展指明了方向和路徑。

一、“十二五”醫(yī)保制度體系建設(shè)取得的主要成績(jī)

“十二五”期間，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度覆蓋人群不斷擴(kuò)大，保障待遇水平不斷提高，參保人就醫(yī)更加便捷，制度建設(shè)更加完善。

一是醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。2014年，三項(xiàng)醫(yī)保制度覆蓋人群達(dá)到13.34億，占全國(guó)人口的96.3%。參保人已經(jīng)從最初只包括企業(yè)職工，逐步擴(kuò)展到非正式就業(yè)者，如靈活就業(yè)、農(nóng)民工等；從就業(yè)者逐步擴(kuò)展到非從業(yè)人員，如“一老一小”，基本實(shí)現(xiàn)了制度層面的“全民醫(yī)保”。

二是保障水平明顯提高。按照“新醫(yī)改”方案提高報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線的要求，加上居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌、居民大病保險(xiǎn)等政策的實(shí)施，據(jù)相關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，2014年職工政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到82.1%。職工住院醫(yī)療費(fèi)用全口徑報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到73.2%，居民達(dá)到57%。另一方面，個(gè)人整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)比重不斷下降：2011年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為34.8%，2014年為33.2%。［1］

三是醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。“十二五”期間，各地相繼出臺(tái)了多項(xiàng)醫(yī)保惠民政策，如“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”，破除了參保人就醫(yī)需先墊付醫(yī)療費(fèi)的不便；大部分地區(qū)建立了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)，部分地區(qū)建立了跨省及時(shí)結(jié)算機(jī)制，年異地就醫(yī)規(guī)模超過(guò)500萬(wàn)人；各地普遍實(shí)行醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，保障了勞動(dòng)力在地區(qū)間或制度間流動(dòng)時(shí)醫(yī)保權(quán)益不受損失。

四是制度逐步走向成熟。表現(xiàn)在：

1.醫(yī)保基金規(guī)模快速擴(kuò)大。2014年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入9687億元，支出8134億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存6732億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1195億元），個(gè)人賬戶積累3913億元。［2］2014年度新農(nóng)合籌資總額達(dá)3025.3億元，基金支出2890.4億元。［1］從全國(guó)來(lái)看，三項(xiàng)醫(yī)保制度基金運(yùn)行平穩(wěn)，基金有結(jié)余。

2.部分地區(qū)探索推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為解決我國(guó)醫(yī)保制度按人群分設(shè)、體制分割、經(jīng)辦分離導(dǎo)致的政策隔離、待遇懸殊、資源分散、管理低效等問(wèn)題，不少地區(qū)探索將居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合，以提高公平性和管理效率。截至2015年3月底，我國(guó)已開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省級(jí)行政區(qū)達(dá)到8個(gè)，地級(jí)市39個(gè)，縣級(jí)行政區(qū)107個(gè)。

3.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。2011年《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》提出“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。此后，政府多個(gè)文件都強(qiáng)調(diào)“建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式”。“十二五”期間，越來(lái)越多的統(tǒng)籌地區(qū)建立總額控制下的多種方式并用的付費(fèi)方式改革，有效控制了醫(yī)療服務(wù)濫用。

4.醫(yī)保經(jīng)辦管理和服務(wù)能力進(jìn)一步提升。各地紛紛建立起以社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)為基礎(chǔ)，整合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、銀行以及各類(lèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源的社會(huì)保障管理服務(wù)體系，使服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村延伸，參保人能夠享受到更加便捷的服務(wù)。同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化和信息化水平進(jìn)一步提高，在促進(jìn)經(jīng)辦效率改善的同時(shí)，也加強(qiáng)了醫(yī)保基金的安全監(jiān)管工作。

5.參保個(gè)人信息化管理進(jìn)展迅速。至2015年三季度末，全國(guó)社會(huì)保障卡持卡人數(shù)達(dá)到8.09億，社會(huì)保障卡普及率達(dá)到59%，全國(guó)80%以上的社會(huì)保障卡已加載金融功能。［3］社會(huì)保障卡是全國(guó)通用的“銀行卡”，其功能由最初的醫(yī)保結(jié)算工具，逐步發(fā)展為集身份憑證、待遇領(lǐng)取、金融支付等多重功能于一身的重要證件。2015年人力資源和社會(huì)保障部開(kāi)始推進(jìn)以養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)為重點(diǎn)的全民參保登記計(jì)劃，并將試點(diǎn)擴(kuò)大到50%左右的地區(qū)。2017年在全國(guó)全面實(shí)施。［4］這項(xiàng)工作將有助于摸清醫(yī)保參保“家底”，提高精準(zhǔn)管理水平。

二、制度體系與管理運(yùn)行存在的主要問(wèn)題

（一）制度間的公平性問(wèn)題突出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與制度融合進(jìn)展緩慢

三項(xiàng)醫(yī)保籌資及對(duì)應(yīng)的待遇保障差距懸殊，公平性欠缺。一些地區(qū)從2007年起按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一信息系統(tǒng)和統(tǒng)一基金管理的基本要求將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合逐步進(jìn)行制度整合。但總體來(lái)看，制度整合的進(jìn)展不大。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度融合面臨理念障礙、管理體制障礙、財(cái)政支持障礙以及經(jīng)辦能力障礙。

理念方面，各界關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的認(rèn)識(shí)并不完全一致，雖然各界均在強(qiáng)調(diào)應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的制度公平性，但對(duì)于全民醫(yī)保制度的公平性的具體制度設(shè)計(jì)，仍然存在的嚴(yán)重的分歧。一種公民權(quán)理論認(rèn)為，公民享有平等的生存權(quán)、健康保障權(quán)，主張醫(yī)療保障領(lǐng)域人人平等，至少是權(quán)利的平等和參與機(jī)會(huì)的均等，因此兩個(gè)制度應(yīng)該并軌。而另一種觀點(diǎn)基于城鄉(xiāng)收入差距懸殊現(xiàn)狀，保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則以及歷史制度主義觀點(diǎn)，認(rèn)為現(xiàn)有制度格局是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)巨大鴻溝導(dǎo)致的，是歷史形成的，主張通過(guò)漸進(jìn)的途徑逐步過(guò)渡到大一統(tǒng)的全民醫(yī)保。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，不同經(jīng)濟(jì)層次的人群有著不同的醫(yī)療保障需要，根據(jù)保險(xiǎn)的權(quán)利與利益對(duì)等原則，不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)享受不同的待遇是合理的。管理體制方面，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保歸人社部門(mén)管理，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門(mén)管理，在目前缺乏頂層設(shè)計(jì)的前提下，主管部門(mén)不愿意移交制度的管理權(quán)。財(cái)政支持方面，不少地區(qū)在將兩項(xiàng)制度合并后，醫(yī)保待遇就高不就低，提升了新農(nóng)合的待遇水平，為此當(dāng)?shù)卣枰M(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難地區(qū)來(lái)說(shuō)是個(gè)不小的難題。經(jīng)辦能力方面，在實(shí)踐中出現(xiàn)過(guò)由于人社部門(mén)受制于機(jī)構(gòu)、人員編制和經(jīng)費(fèi)的限制，不愿意或不積極接管新農(nóng)合的現(xiàn)象。［5］

（二）參保結(jié)構(gòu)日趨老化，制度供養(yǎng)壓力增加

參保覆蓋方面，隨著人口老齡化程度日益加劇、全民參保的實(shí)現(xiàn)，新的參保資源提升空間漸進(jìn)枯竭，以往通過(guò)擴(kuò)面稀釋制度內(nèi)撫養(yǎng)比和擴(kuò)大資金池從而維系制度持續(xù)高速發(fā)展的做法已經(jīng)難以為繼。醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)初始的政策紅利和擴(kuò)充效應(yīng)銳減，反而將轉(zhuǎn)化為更為長(zhǎng)久并日益加劇的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)。從參保率增速來(lái)看，“十二五”期間，職工醫(yī)保的擴(kuò)面增速呈逐步下降趨勢(shì)，2011年比上年參保職工增長(zhǎng)6.5%，2012年增長(zhǎng)4.8%，2013年增長(zhǎng)3.2%，2014年增長(zhǎng)2.6%。［6］從參保結(jié)構(gòu)來(lái)看，職工醫(yī)保參保構(gòu)成分別為企業(yè)（1.9億人）、機(jī)關(guān)事業(yè)（0.56億人）、其他（靈活就業(yè)及農(nóng)民工0.3億人），分別約占參保人員總數(shù)的70%、20%、11%，長(zhǎng)期以來(lái)職工醫(yī)保因大量農(nóng)民工的參與，使制度內(nèi)供養(yǎng)比自2008年以來(lái)一直穩(wěn)定在3∶1左右，高于職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展，部分農(nóng)民工和城市靈活就業(yè)人員開(kāi)始退出職工醫(yī)保轉(zhuǎn)而參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，職工醫(yī)保制度內(nèi)贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)面臨著人口老齡化和部分群體的退出而進(jìn)一步加重，未來(lái)職工醫(yī)保制度內(nèi)供養(yǎng)比將進(jìn)一步降低。若剔除農(nóng)民工因素，職工醫(yī)保制度內(nèi)供養(yǎng)比將降為2.25∶1（在職/退休），低于職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度內(nèi)供養(yǎng)比。

（三）福利剛需驅(qū)動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，制度面臨不可持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)

“十二五”期間，由于醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲和醫(yī)保待遇水平的持續(xù)提升，醫(yī)保基金面臨越來(lái)越大的支付壓力。有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)顯示，職工醫(yī)保的次均住院費(fèi)用從2010年8413元增長(zhǎng)到2014年的10095元，增長(zhǎng)了20%；居民醫(yī)保的次均住院費(fèi)用從2010年的5468元增長(zhǎng)到6653元，增長(zhǎng)了21.7%。2010年到2014年，職工醫(yī)保人均住院率從11.69%上升為15.4%，增長(zhǎng)31.5%；居民則從4.5%上升為8.9%，增長(zhǎng)了近1倍。與此同時(shí)，醫(yī)保基金增長(zhǎng)乏力，越來(lái)越難以承受快速增長(zhǎng)的需求。目前部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期或累計(jì)基金赤字問(wèn)題。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，2014年分別有158個(gè)地區(qū)的職工醫(yī)保和137個(gè)地區(qū)的居民醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字，占全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的25%。累計(jì)收不抵支的地區(qū)在2014年達(dá)到42個(gè)。這些地區(qū)的累計(jì)赤字達(dá)到43.2億元，比2013年增加了7.5倍。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制不合理，籌資與待遇失衡

根據(jù)1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。單位與個(gè)人繳費(fèi)比例關(guān)系為3∶1。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成，2014年新農(nóng)合人均籌資410元，其中政府補(bǔ)貼320元，個(gè)人繳費(fèi)90元。個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼比例為22.12%∶77.88%。財(cái)政補(bǔ)貼從2003年的20元增加到2015年380元，居民醫(yī)保籌資增長(zhǎng)主要靠政府補(bǔ)貼單方面拉動(dòng)，且個(gè)人繳費(fèi)是固定金額，沒(méi)有與居民實(shí)際收入掛鉤，會(huì)帶來(lái)制度內(nèi)公平性和基金的雙重?fù)p失。另外，這些年三項(xiàng)醫(yī)保制度待遇水平均快速提高，但籌資比例并沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，特別是職工醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)從1998年一直維持在2%，長(zhǎng)此以往必然導(dǎo)致基金難以為繼。

三、“十三五”全民醫(yī)保面臨的形勢(shì)與挑戰(zhàn)

“十三五”是醫(yī)保發(fā)展的重要時(shí)期，制度將逐漸走向成熟和完善。但同時(shí)，也必須看到未來(lái)制度發(fā)展面臨一系列的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入“新常態(tài)”

我國(guó)經(jīng)濟(jì)增速持續(xù)下滑，GDP增速?gòu)膬晌粩?shù)下降到7%左右，這種相對(duì)較低的增長(zhǎng)率會(huì)在“十三五”時(shí)期持續(xù)，對(duì)于全民醫(yī)保制度的影響和挑戰(zhàn)嚴(yán)峻。一方面，財(cái)政收入總量和結(jié)構(gòu)改變，財(cái)政壓力加大，不可能再像過(guò)去10年政府對(duì)社保那樣的大投入，醫(yī)保基金要“緊衣縮食”，控制成本；另一方面，受經(jīng)濟(jì)下行壓力和結(jié)構(gòu)調(diào)整影響，企業(yè)收入減少或增速放緩，直接影響醫(yī)保基金收入的增長(zhǎng)。甚至出現(xiàn)一批落后和產(chǎn)能過(guò)剩企業(yè)關(guān)停并轉(zhuǎn)，工人轉(zhuǎn)崗或自謀職業(yè)，繳費(fèi)能力下降，社會(huì)保險(xiǎn)欠費(fèi)和斷保問(wèn)題增多，從這幾年和今年前10個(gè)月的數(shù)據(jù)來(lái)看，已現(xiàn)端倪。［4］

（二）年輕勞動(dòng)力不斷減少

研究表明，我國(guó)勞動(dòng)力人口的年齡結(jié)構(gòu)將會(huì)呈現(xiàn)老化，同時(shí)我國(guó)中青年勞動(dòng)力即將率先出現(xiàn)較大幅度的下降。根據(jù)聯(lián)合國(guó)2012年人口預(yù)測(cè)方案，我國(guó)未來(lái)勞動(dòng)年齡人口中，15—24歲組和25—44歲中青年組人口的規(guī)模和比重在2035年之前呈現(xiàn)快速下降趨勢(shì)。［7］“十三五”期間勞動(dòng)力供給量每年都會(huì)減少，5年將凈減少900萬(wàn)人。這必將使繳費(fèi)人口與享受待遇人口比例進(jìn)一步失衡，制度供養(yǎng)比加大，加上我國(guó)參保退休人員不繳醫(yī)保費(fèi)，必將加劇醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。

（三）人口老齡化加劇導(dǎo)致醫(yī)保需求與照護(hù)需求陡增

2014年我國(guó)60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，預(yù)測(cè)2020年達(dá)到19.3%，2050年將達(dá)到38.6%，增長(zhǎng)速度驚人。《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2014）》發(fā)布的數(shù)據(jù)稱(chēng)，截至2013年，我國(guó)的失能老人已超過(guò)3700萬(wàn)，并以每年3%以上的速度快速增長(zhǎng)，到2020年失能、半失能老人將突破4600萬(wàn)。另?yè)?jù)全國(guó)老齡委發(fā)布的《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》報(bào)告，到2015年底，我國(guó)部分失能和完全失能老人將達(dá)到4000萬(wàn)，占老年總?cè)丝诘?9.5%，其中完全失能老人達(dá)1240萬(wàn)。這勢(shì)必引起社會(huì)養(yǎng)老和醫(yī)療成本迅速增加。老齡化與高齡化發(fā)展趨勢(shì)不僅對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)資源有更大的需求，同時(shí)還需要長(zhǎng)期照護(hù)資源的供給。

（四）城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展和就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化對(duì)醫(yī)保制度提出更高的要求

城鎮(zhèn)化被視為挖掘內(nèi)需潛力，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最大紅利。新型城鎮(zhèn)化將會(huì)深入推進(jìn)，市民化社會(huì)基本形成。“十三五”期間，隨著我國(guó)解決“三個(gè)億”農(nóng)業(yè)人口市民化問(wèn)題，城鎮(zhèn)化率會(huì)達(dá)到60%以上，形成多數(shù)人在城鎮(zhèn)生活、少數(shù)人在農(nóng)村生活的格局。隨著農(nóng)民向市民轉(zhuǎn)變，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的腳步亟須加快。同時(shí)，“十三五”期間三大產(chǎn)業(yè)就業(yè)結(jié)構(gòu)將進(jìn)一步變化，服務(wù)業(yè)就業(yè)比例繼續(xù)提升。2011年第三產(chǎn)業(yè)占就業(yè)的比重首次超過(guò)第一產(chǎn)業(yè)，躍居第一，此后逐年增加。2013年全國(guó)就業(yè)人員中，第一產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員占31.4%，第二產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員占30.1%，第三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員占38.5%。［8］服務(wù)業(yè)人口增加，帶來(lái)就業(yè)不穩(wěn)定性和流動(dòng)性增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)保管理提出更高的要求。

四、“十三五”構(gòu)建更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保體系的思考

“十三五”是中國(guó)醫(yī)保制度全面深入改革和發(fā)展的時(shí)期，《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《建議》）提出“健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整機(jī)制，研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策。全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用。改進(jìn)個(gè)人賬戶，開(kāi)展門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理。鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦。將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。”以上論述可以視為“十三五”醫(yī)保制度改革和發(fā)展的主要內(nèi)容。

（一）制度完善：多項(xiàng)改革并舉

1.進(jìn)一步完善多層次醫(yī)保體系

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》明確我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的基本指導(dǎo)方針是“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”。現(xiàn)有的制度體系安排，在“多層次”問(wèn)題上還很不足。隨著醫(yī)保制度的發(fā)展，提供保障的主體和項(xiàng)目越來(lái)越多樣化，除基本醫(yī)保外，還有大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)等，政府、市場(chǎng)和社會(huì)團(tuán)體均參與其中。但由于各部分內(nèi)涵不明、邊界不清、功能交叉重疊，沒(méi)有發(fā)揮多層次保障的整體效應(yīng)。“十三五”需要厘清各自定位，形成合理分工、銜接有序和無(wú)縫對(duì)接的組合。

2.加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐

由于歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，三大醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)間先后有別，籌資及待遇保障水平各不相同。實(shí)踐中由于三項(xiàng)制度城鄉(xiāng)有別、制度分設(shè)、管理分割，導(dǎo)致參保人群待遇懸殊、制度間轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、資源配置分散、經(jīng)辦管理重復(fù)低效等矛盾和問(wèn)題。“十三五”按照黨中央“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理”的要求，適應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展需要，亟須出臺(tái)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的頂層設(shè)計(jì)，明確管理體制歸屬，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展進(jìn)程。

3.形成科學(xué)合理的醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機(jī)制

一是改變目前居民醫(yī)保粗放的籌資方式，居民醫(yī)保應(yīng)建立籌資水平與居民收入同步增長(zhǎng)機(jī)制，使個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助保持在一個(gè)適當(dāng)?shù)谋壤６情L(zhǎng)期以來(lái)，職工醫(yī)保完全依靠企業(yè)和職工個(gè)人繳費(fèi)，缺乏財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制。在未來(lái)醫(yī)保支出持續(xù)高位增長(zhǎng)的情況下，理應(yīng)明確財(cái)政的注資機(jī)制，研究確定什么時(shí)機(jī)、以什么方式、按照什么標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)保基金缺口進(jìn)行補(bǔ)貼。三是研究籌資與待遇調(diào)整機(jī)制。近些年醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)與醫(yī)保待遇持續(xù)提高，超出經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和收入增長(zhǎng)水平，同時(shí)城鎮(zhèn)職工籌資比例卻保持不變，導(dǎo)致醫(yī)保基金日益捉襟見(jiàn)肘。要研究確定籌資與待遇調(diào)整機(jī)制，比如籌資與待遇與GDP、財(cái)政收入、居民收入、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院率、門(mén)診率、疾病模式、醫(yī)藥價(jià)格等因素掛鉤的機(jī)制，使籌資與待遇盡量達(dá)到平衡。

4.開(kāi)源節(jié)流防控風(fēng)險(xiǎn)

《建議》提出“研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，改進(jìn)個(gè)人賬戶”，這為醫(yī)保基金擴(kuò)容提供了選擇。按照目前政策，我國(guó)職工退休后不再繳納保費(fèi)，但終生享受醫(yī)保待遇。一方面城鄉(xiāng)居民是終生繳費(fèi)，另一方面老年人醫(yī)保基金支出是在職職工的10倍，確實(shí)需要研究退休人員繳費(fèi)可行方案。至于個(gè)人賬戶問(wèn)題，根據(jù)1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，“單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定”。但實(shí)踐中，不少地區(qū)單位劃入個(gè)人賬戶比例達(dá)40%以上，擠占了統(tǒng)籌基金的份額，削弱了統(tǒng)籌基金的支付能力。應(yīng)考慮適當(dāng)降低劃入個(gè)人賬戶比例，擴(kuò)大統(tǒng)籌基金規(guī)模。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托信息化管理手段，提高管理效率，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率。

5.深化醫(yī)保支付方式改革

各種報(bào)告顯示，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總體上漲過(guò)快。2010—2014年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年增長(zhǎng)速度盡管從21.8%降到11.7%，但仍高于同期GDP增長(zhǎng)速度。控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)成為擺在各級(jí)政府、醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)以及人社系統(tǒng)的醫(yī)保管理部門(mén)面前的一項(xiàng)重要任務(wù)，其中如何更好地發(fā)揮醫(yī)保支付制度對(duì)“控費(fèi)”的作用是一項(xiàng)重要內(nèi)容。在實(shí)行總額控制下，以“預(yù)期付費(fèi)”為主的多種付費(fèi)方式組合是付費(fèi)方式改革的方向。“十三五”支付方式改革的另一個(gè)重點(diǎn)是研究制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)建立多方參與的協(xié)商機(jī)制，形成科學(xué)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，影響醫(yī)療服務(wù)、材料器械以及藥品價(jià)格，直接或間接調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，減少不合理支出。

（二）制度創(chuàng)新：建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

《建議》提出“推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。隨著我國(guó)老齡化和失能老人的快速增加，對(duì)護(hù)理資源和資金的需求也越來(lái)越急迫。長(zhǎng)期護(hù)理涉及養(yǎng)老、醫(yī)療和照護(hù)三個(gè)方面，是一項(xiàng)綜合性的保障制度。在我國(guó)盡管老年人有養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，但前者只提供基本生活保障，后者主要是為看病就醫(yī)買(mǎi)單。一旦成為失能老人，照護(hù)費(fèi)用將非常高昂，一般老人的退休金難以承擔(dān)；如果僅靠子女照顧，也是一項(xiàng)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，很難持續(xù)。因此，有必要建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在對(duì)我國(guó)現(xiàn)有試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行分析總結(jié)和借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究適合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式，如明確與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)系、籌資來(lái)源和比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理機(jī)制、服務(wù)方式等。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度要本著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的原則，將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老照顧有機(jī)銜接，如在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)附加針對(duì)老人的診所和醫(yī)務(wù)室，配備相應(yīng)比例的醫(yī)生和護(hù)士；對(duì)于居家老人，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士定期上門(mén)提供護(hù)理服務(wù)，所需費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金提供。

（三）制度協(xié)調(diào)：形成三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥是維護(hù)公民健康的“三駕馬車(chē)”，但長(zhǎng)期以來(lái)，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的機(jī)制沒(méi)有形成，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后稀釋了醫(yī)保改革的成果。盡管醫(yī)保待遇自2009年“新醫(yī)改”以來(lái)快速提高，政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例已經(jīng)上升到75%~90%以上，但由于醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制沒(méi)有破除和藥價(jià)虛高現(xiàn)象沒(méi)有根本轉(zhuǎn)變，老百姓對(duì)從醫(yī)保中得到的實(shí)惠缺少“獲得感”，“看病難”、“看病貴”問(wèn)題尚未真正解決。《建議》提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，實(shí)行分級(jí)診療”。“十三五”期間要大力推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的落實(shí)，醫(yī)保與公立醫(yī)院改革、醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化、完善基層醫(yī)療服務(wù)模式、推進(jìn)全科醫(yī)生和分級(jí)診療、理順?biāo)幤穬r(jià)格等建立合作協(xié)調(diào)機(jī)制，通過(guò)付費(fèi)方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、談判機(jī)制等形成合力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，參保人有序就醫(yī)，形成三方共贏的局面。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，按照《建議》提出的“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的要求，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保模式將從目前注重疾病治療和保障，逐步過(guò)渡到健康維護(hù)和健康管理，加強(qiáng)預(yù)防保健、健康檔案、慢性病管理、健康生活方式、健康教育等宣傳和普及，醫(yī)保要順應(yīng)健康理念的發(fā)展，創(chuàng)新支付方式和管理手段，為健康中國(guó)服務(wù)。

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（責(zé)任編輯焦德武）

作者簡(jiǎn)介：仇雨臨（1960—），女，北京人，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：醫(yī)療保障、社會(huì)保障等。

*基金項(xiàng)目：國(guó)家社科基金一般項(xiàng)目“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)背景下我國(guó)醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型與發(fā)展路徑研究”（13BGL114）

中圖分類(lèi)號(hào)：C913．7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001－862X（2016）01－0127－005