腦梗死急性期使用中醫(yī)臨床路徑進(jìn)行治療的效果觀察

葉思文 林曉敏 張小玲 李亦聰

(惠州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，惠州，516001)

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腦梗死急性期使用中醫(yī)臨床路徑進(jìn)行治療的效果觀察

葉思文 林曉敏 張小玲 李亦聰

(惠州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，惠州，516001)

目的：探討分析腦梗死急性期使用中醫(yī)臨床路徑進(jìn)行治療的效果。方法：以2015年5月至2016年5月間我院收治的70例腦梗死急性期患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為臨床路徑組與常規(guī)治療組(各35例)，常規(guī)治療組患者給予常規(guī)對(duì)癥與支持治療，臨床路徑組采用中醫(yī)臨床路徑模式進(jìn)行治療，隨訪觀察3個(gè)月。結(jié)果：臨床路徑組臨床治療總有效率(91.43%)遠(yuǎn)高于常規(guī)治療組(71.43%)，NHSS評(píng)分、住院時(shí)間與治療費(fèi)用皆遠(yuǎn)低于常規(guī)治療組，3個(gè)月內(nèi)再住院率(11.43%)明顯低于常規(guī)治療組(31.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：實(shí)施中醫(yī)臨床路徑治療腦梗死急性期患者，提高臨床治療療效、改善神經(jīng)功能、縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用、降低再住院率，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腦梗死；急性期；中醫(yī)臨床路徑；NHSS；療效

腦梗死(Cerebral Infarction,CI)又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)，是腦部常見的疾病，系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[1-2]。腦缺血梗死發(fā)病后14 d內(nèi)稱為腦梗死急性期，具有起病急、癥狀嚴(yán)重、治愈率低、致殘致死率高的特點(diǎn)，且往往治療費(fèi)用較高，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本是衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的兩大目標(biāo)，這對(duì)于降低社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力均具有十分重要的意義[5-6]。臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[7-8]。我們以2015年5月至2016年5月間我院收治的70例腦梗死急性期患者為研究對(duì)象，就中醫(yī)臨床路徑的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對(duì)象為2015年5月至2016年5月間我院收治的70例腦梗死急性期患者，所有患者均為發(fā)病2周以內(nèi)，經(jīng)臨床診斷及頭顱CT、MIR等影像學(xué)檢查確診符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且患者如同時(shí)患有其他疾病，則該疾病須為住院期間不需特殊處理，也不影響臨床路徑流程實(shí)施的疾病類型，并排除合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、其他器官系統(tǒng)重癥疾病及腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死者。由患者家屬在知情同意下簽署本研究的知情同意書。隨機(jī)將70例患者分為臨床路徑組與常規(guī)治療組(各35例)。臨床路徑組中，男20例，女15例，年齡51～78歲，平均(63.8±5.4)歲，神經(jīng)功能缺損NHSS評(píng)分(5.5±0.6)分。常規(guī)治療組中，男21例，女14例，年齡52～79歲，平均(64.2±5.5)歲，神經(jīng)功能缺損NHSS評(píng)分(5.6±0.7)分。2組患者性別、年齡、病情一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間均衡性良好。

1.2 研究方法 所有患者入院后均立即開展血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能檢查、血壓、心電圖、胸部X線透視或胸部X線片、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)(必要時(shí)選擇加做顱外段)、血管功能評(píng)價(jià)(頸動(dòng)脈超聲)、頭顱影像學(xué)檢查(CT或MRI)等檢查，以確定腦梗死的診斷、確定是否采用溶栓治療、識(shí)別急性內(nèi)科和神經(jīng)科并發(fā)癥、確定血管分布和病因線索。

常規(guī)治療組：1)維持呼吸功能：及時(shí)清理呼吸道分泌物；對(duì)于Glasgow評(píng)分<8的患者，征得家屬同意后經(jīng)氣管插管或氣管切開，監(jiān)測(cè)脈氧飽和度，控制目標(biāo)為≥95%。意識(shí)障礙和腦干梗死患者，因口咽部運(yùn)動(dòng)障礙和保護(hù)性咳嗽反射消失，更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，氣管內(nèi)插管、輔助通氣有助于治療。2)給予營養(yǎng)支持：以吞水試驗(yàn)或改良鋇餐試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食者給予靜脈輸液，每日入液量可按尿量+500 mL計(jì)算；有意識(shí)障礙、消化道出血者禁食24～48 h，然后酌情安放胃管，給予充分的營養(yǎng)支持。3)調(diào)整血壓：急性期血壓升高是對(duì)顱壓升高的一種代償反應(yīng)，也可因煩躁、膀胱充盈、疼痛、原有高血壓存在等因素引起，因此首先要去除引起血壓升高的誘因，并予脫水將顱壓治療。理論上降壓治療可改善腦水腫、降低梗死性出血的危險(xiǎn)性、避免血管進(jìn)一步損害。4)控制血糖：高血糖加重腦梗死，急性期不易輸入高糖液體，如血糖>300 mg/dL，應(yīng)給予胰島素。急性腦梗死患者很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正。5)控制體溫：缺血性腦卒中后體溫升高，可能與代謝需求的增加、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基產(chǎn)物增加有關(guān)，有關(guān)研究報(bào)道提示[11]，卒中后體溫升高與明顯增加的發(fā)病率、死亡率有關(guān)。降低急性升高的體溫可改善患者的預(yù)后，方法有藥物和物理手段如冰毯行全身降溫。6)并發(fā)癥防治：有肢體癱瘓、神志清楚者，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及早進(jìn)行在病床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，有意識(shí)障礙者，應(yīng)按時(shí)翻身、拍背、被動(dòng)活動(dòng)肢體、抬高床頭，掌握鼻飼營養(yǎng)的量及鼻飼的方法，以預(yù)防肺部感染、肺栓塞、體位性低血壓、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等；對(duì)于泌尿系感染、肺部感染者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果，合理使用抗生素，避免因抗生素使用不當(dāng)而出現(xiàn)的菌群失調(diào)和真菌感染；腦血管病患者，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，部分臨床研究表明使用H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁，對(duì)上消化道出血并無預(yù)防作用，且堿化的胃液增加肺炎的發(fā)生率，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效的防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[12-13]。

臨床路徑組：采用中醫(yī)臨床路徑模式進(jìn)行治療，具體內(nèi)容參考中醫(yī)藥管理局2010年發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》中的“中風(fēng)病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑”[14]制定，主要內(nèi)容包括患者基本信息、發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間、主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要護(hù)理工作、病情變異記錄、責(zé)任護(hù)士簽名、醫(yī)師簽名等項(xiàng)目，采用辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥、辨證選擇靜脈滴注中藥注射液、針灸、推拿、中藥熏洗、香療、蠟療、呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的內(nèi)科基礎(chǔ)治療、康復(fù)訓(xùn)練及辨證施護(hù)相結(jié)合的中醫(yī)綜合進(jìn)行治療，由責(zé)任護(hù)士與主管護(hù)士按照中醫(yī)臨床路徑表依次進(jìn)行實(shí)施，責(zé)任護(hù)士對(duì)于完成項(xiàng)目及時(shí)予以記錄，經(jīng)主管護(hù)士查驗(yàn)簽字評(píng)價(jià)。在治療護(hù)理的過程中，充分了解患者及家屬的實(shí)際情況，收集其反饋意見交由中醫(yī)臨床路徑制定專家進(jìn)行集中探討研究，不斷完善臨床路徑管理內(nèi)容。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，主要癥狀有所改善，病程進(jìn)入恢復(fù)期，沒有需要住院治療的并發(fā)癥，初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)方案和二級(jí)預(yù)防方案時(shí)，可辦理出院，標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21 d。

2組患者出院后繼續(xù)隨訪觀察3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較2組患者臨床治療療效、神經(jīng)功能缺損NHSS評(píng)分、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及3個(gè)月內(nèi)病死率與再住院率之間的差異。臨床治療療效判斷分為基本痊愈、好轉(zhuǎn)與無效3個(gè)層次，基本痊愈：腦梗死中醫(yī)癥候基本消失，功能缺損評(píng)分降低至0～1分；好轉(zhuǎn)：腦梗死中醫(yī)癥候明顯好轉(zhuǎn)，功能缺損評(píng)分降低至2～3分；無效:未達(dá)到基本痊愈與好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，甚至惡化或者死亡；臨床治療總有效=基本痊愈+好轉(zhuǎn)[15]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床治療療效比較 研究結(jié)果顯示，臨床路徑組臨床治療總有效率(91.43%)遠(yuǎn)高于常規(guī)治療組(71.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療痊愈率的比較(n/%)

2.2 2組患者NHSS評(píng)分、住院時(shí)間與治療費(fèi)用比較 研究結(jié)果顯示，臨床路徑組患者NHSS評(píng)分、住院時(shí)間與治療費(fèi)用皆遠(yuǎn)低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NHSS評(píng)分、住院時(shí)間與

2.3 2組患者3個(gè)月內(nèi)病死率與再住院率比較 研究結(jié)果顯示，2組患者病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；臨床路徑組患者3個(gè)月內(nèi)再住院率(11.43%)明顯低于常規(guī)治療組(31.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者3個(gè)月內(nèi)病死率與再住院率比較(n/%)

3 討論

腦梗死嚴(yán)重的影響患者的健康與生活質(zhì)量，威脅患者生命安全[16-17]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)的腦梗死患者約250萬，因腦梗死死亡的患者達(dá)160萬，幸存的患者約750萬，其中高達(dá)70%的幸存患者遺留有不同程度的殘疾[18]。在我國，每年因?yàn)槟X血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)高400億元，間接費(fèi)用高達(dá)1000億元，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[19-20]。

急性期是腦梗死治療的黃金時(shí)間段，如果采用及時(shí)有效的治療干預(yù)，不僅可以使患者轉(zhuǎn)危為安，還有助于實(shí)現(xiàn)血管再通，避免并發(fā)癥的發(fā)生，因而如何進(jìn)行腦梗死急性期治療直接影響著患者的預(yù)后，具有十分重要的臨床意義[21-22]。近20年，世界各地紛紛采用臨床路徑作為解決醫(yī)療成本與護(hù)理質(zhì)量矛盾的衛(wèi)生策略，旨在有效地通過充分利用人力資源，建立規(guī)范化的醫(yī)療護(hù)理行為，達(dá)到縮短住院時(shí)間、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的目的[23-24]。國家中醫(yī)藥管理局為了規(guī)范中醫(yī)院診療行為，于2010年制定發(fā)布《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》，目的是縮短平均住院日，合理支付醫(yī)療費(fèi)用，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案[25-26]。作為一種新型的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，這樣既規(guī)范了常規(guī)的診療操作過程，減少那些不必要、不合理或者不規(guī)范的診療行為，增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性，還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時(shí)間，近年來已逐漸得到了大家的認(rèn)可[27-28]。本研究中，我們以衛(wèi)生部制定的腦梗死診療流程為基礎(chǔ)，在腦梗死急性期患者中應(yīng)用取得了較好的臨床效果。

研究結(jié)果顯示，臨床路徑組臨床治療總有效率遠(yuǎn)高于常規(guī)治療組(P<0.05)，我們認(rèn)為，中醫(yī)臨床路徑通過在組織管理、流程規(guī)范、培訓(xùn)宣傳、信息建設(shè)、變異管理、環(huán)境改善、評(píng)價(jià)改進(jìn)、檢查監(jiān)控等幾個(gè)方面綜合的醫(yī)療護(hù)理結(jié)合，在治療腦梗死急性期患者中療效顯著，極大的改善患者的中醫(yī)癥候，提高了臨床治療療效。同時(shí)，臨床路徑組患者NHSS評(píng)分、住院時(shí)間與治療費(fèi)用皆遠(yuǎn)低于常規(guī)治療組(P<0.05)，提示我們，在腦梗死急性期患者中應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑，與傳統(tǒng)常規(guī)的治療護(hù)理相比，將流程設(shè)計(jì)與臨床治療、護(hù)理工作相結(jié)合，把瑣碎的病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗(yàn)、治療、并發(fā)癥等常規(guī)護(hù)理工作與中醫(yī)學(xué)治療護(hù)理特色統(tǒng)統(tǒng)納入中醫(yī)臨床路徑之中，并通過治療前有路可循、治療過程的路徑變異、治療后的路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)，不斷完善中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施，最終大幅的降低了患者的神經(jīng)功能缺損程度，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，在改善神經(jīng)功能的同時(shí)降低了患者的經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，這對(duì)于提高患者治療信心與依從性具有十分重要的意義。另外，臨床路徑組患者3個(gè)月內(nèi)再住院率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，充分的說明采用中醫(yī)臨床路徑更有利于患者病情得到根本的控制，預(yù)后更佳，長(zhǎng)期效果更好，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，我們認(rèn)為，實(shí)施中醫(yī)臨床路徑治療腦梗死急性期患者，提高臨床治療療效、改善神經(jīng)功能、縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用、降低再住院率，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(2016-01-11收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Chinese Medicine Treatment Pathway in Acute Cerebral Infarction

Ye Siwen,Lin Xiaomin,Zhang Xiaoling,Li Yicong

(TraditionalChineseMedicalDepartmentoftheFirstPeopleHospitalofHuiZhou,Huizhou516001,China)

Objective:To investigate the effect of acute cerebral infarction by TCM clinical treatment pathway.Methods:Total 70 cases of acute cerebral infarction between May 2015 to May 2016 in our hospital were randomly divided into clinical pathway group and conventional therapy group with 35 cases in each group.The conventional therapy group adopted the general symptomatic and supportive treatment,and the clinical pathway group adopted the TCM clinical path mode treatment,and followed-up lasted for 3 months.Results:Total effective rate of the clinical pathway group (91.43%)was much higher than conventional clinical therapy group (71.43%),NHSS score,duration of hospital stay and treatment costs of the clinical pathway group were much lower than the conventional treatment group,the readmission rate within 3 months of the clinical pathway group (11.43%) was significantly lower than the conventional treatment group (31.43%) (P<0.05).Conclusion:Clinical medicine pathway treatment is effective in acute cerebral infarction patients in improving clinical efficacy and nerve function,shortening time of hospitalization,reducing treatment costs and readmission rates,which is worthy of clinical application.

Cerebral infarction; Acute phase; TCM clinical pathway; NHSS; Efficacy

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20150809)

R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.017