六味地黃丸對(duì)腎陰虛型骨質(zhì)疏松老年患者骨鈣素及骨密度的影響

吳瑞鋒 馬勝利 于 樂

(陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院骨外科,銅川,727000)

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六味地黃丸對(duì)腎陰虛型骨質(zhì)疏松老年患者骨鈣素及骨密度的影響

吳瑞鋒 馬勝利 于 樂

(陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院骨外科,銅川,727000)

目的:觀察六味地黃丸對(duì)腎陰虛型骨質(zhì)疏松老年患者的療效及其對(duì)骨鈣素、骨密度的影響。方法:選取我院2012年1月至2014年1月收治的70例腎陰虛型骨質(zhì)疏松老年患者納入研究,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,其中對(duì)照組每周口服1次阿侖膦酸鈉,70 mg/次,觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用六味地黃丸,1丸/次，2次/d。2組均以28 d為1個(gè)療程,連續(xù)使用6個(gè)療程,檢測(cè)治療前后患者骨鈣素、骨密度水平的變化情況。并用生活質(zhì)量量表(36-items Short form Health Survey Scale,SF-36)評(píng)估患者治療后的生活質(zhì)量。結(jié)果:1)觀察組SF-36量表中8個(gè)維度評(píng)分均明顯提高,與治療前及對(duì)照組治療后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2)2組治療后第1-4腰椎(L1-L4)和股骨頸、總髖部的骨密度與治療前相比均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中觀察組治療后骨密度遠(yuǎn)高于對(duì)照組(P<0.05);對(duì)照組與觀察組在治療后的t值均顯著高于治療前(P<0.05),且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05);3)2組治療后外周血清骨鈣素的濃度均有上調(diào),與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中觀察組上調(diào)的趨勢(shì)較對(duì)照組明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:六味地黃丸可能通過骨密度及骨鈣素的合成來改善腎陰虛型骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量。

骨質(zhì)疏松;腎陰虛型;六味地黃丸;骨鈣素;骨密度

隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)發(fā)病率不斷增加,根據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查可知,美國(guó)約有1 400～2 500萬人患有骨質(zhì)疏松癥,因骨質(zhì)疏松骨折者超過800萬[1]。每年用于骨質(zhì)疏松癥費(fèi)用高達(dá)100億美元,無論對(duì)社會(huì)還是患者家庭都是一種沉重負(fù)擔(dān)。在我國(guó)骨質(zhì)疏松亦已然成為危害公共健康的嚴(yán)重問題之一[2]。OP在中醫(yī)學(xué)中屬“骨痿”“骨枯““骨痹”等范疇,通過對(duì)文獻(xiàn)的大量學(xué)習(xí)[3-4],我們可知腎陰虛型是OP中發(fā)生率最高的證型,于是我們采用具有滋陰補(bǔ)腎的六味地黃丸對(duì)腎陰虛型OP患者進(jìn)行治療,并嘗試探討該藥對(duì)患者骨密度及骨鈣素的影響,具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年1月至2014年1月OP患者70例,其中男42例,女28例。所有入組患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:1)使用骨密度測(cè)量腰椎、股骨頸、總髖部,任何一處骨礦密度(BMD)T≤-2.5;2)近90 d內(nèi)未服用影響骨代謝的藥物;3)排除甲狀腺、心腦腎等重大臟器疾病;4)排除原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、結(jié)締組織疾病。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)。70例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組,各35例,2組性別、年齡、病程等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 對(duì)照組:口服阿侖膦酸鈉(惠氏-百宮制藥有限公司生產(chǎn)，商品名:福善美,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130085，規(guī)格70 mg/片),1次/周,70 mg/次。觀察組:在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用六味地黃丸[榮昌制藥(淄博)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z37021054],1丸/次,2次/d。2組均以28 d為1個(gè)療程,連續(xù)使用6個(gè)療程。

1.3 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量評(píng)定 采用WHO生活質(zhì)量量表(36-items Short form Health Survey Scale,SF-36)評(píng)估患者生活質(zhì)量,此調(diào)查問卷共涉及軀體健康和精神健康方面36個(gè)條目,是目前公認(rèn)的最為常用的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具[6],該量表細(xì)分為8個(gè)維度,均以百分制評(píng)分,分別為:軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情緒角色、心理健康,各項(xiàng)計(jì)分采用累加法,并記錄其原始積分,根據(jù)公式:標(biāo)準(zhǔn)分=(原始積分-該項(xiàng)最低分值)×100/(該項(xiàng)最高分值-該項(xiàng)最低分值),轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)積分(百分制),經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后,上述各項(xiàng)的最終得分均在0～100分以內(nèi),平均得分為綜合評(píng)分,評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系。

1.3.2 骨密度檢測(cè) 采用日本阿洛卡骨密度儀ALOKA對(duì)2組患者治療前后第1-4腰椎(L1-L4)和股骨頸、總髖部的骨密度(BMD)[7],該儀器精密誤差<0.85%,利用自身配置軟件用數(shù)字化處理方式對(duì)所檢測(cè)數(shù)值進(jìn)行分析處理,數(shù)據(jù)參考中國(guó)人、歐美人數(shù)據(jù)庫,不含耦合劑。通常用T-Score(t值)表示,即t值≥-1.0為正常,-2.5

1.3.3 骨鈣素(BGP)的表達(dá)情況 干預(yù)成骨細(xì)胞48 h后,將收集的細(xì)胞在4 ℃條件下進(jìn)行3 000×g離心5 min后用高壓槍頭吸取離心后的上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè),利用抗原、抗體的特異性反應(yīng)與酶對(duì)底物的高效催化作用相結(jié)合原理進(jìn)行相關(guān)因子濃度的檢測(cè),具體步驟如下:用0.05 M PH 9.6碳酸鹽包被緩沖液將抗體稀釋至蛋白質(zhì)含量為1～10 μg/mL。在每個(gè)聚苯乙烯板的反應(yīng)孔中加0.1 mL,4 ℃過夜。次日,棄去孔內(nèi)溶液,用洗滌緩沖液洗3次,3 min/次。加一定稀釋的待檢樣品0.1 mL于上述已包被之反應(yīng)孔中,置37 ℃孵育1 h。然后洗滌。同時(shí)做空白孔,陰性對(duì)照孔及陽性對(duì)照孔。隨后在各反應(yīng)孔中加入新鮮稀釋的酶標(biāo)抗體(經(jīng)滴定后的稀釋度)0.1 mL。37 ℃孵育0.5～1 h,洗滌。再于各反應(yīng)孔中加入臨時(shí)配制的TMB底物溶液0.1 mL,37 ℃ 10～30 min。于各反應(yīng)孔中加入2 M硫酸0.05 mL。試劑盒由廣州達(dá)安基因股份有限公司提供,顯色后采用492 nm波長(zhǎng),TMB反應(yīng)產(chǎn)物檢測(cè)需要450 nm波長(zhǎng)。檢測(cè)時(shí)一定要首先進(jìn)行空白孔系統(tǒng)調(diào)零,用測(cè)定標(biāo)本孔的吸收值與一組陰性標(biāo)本測(cè)定孔平均值的比值(P/N)表示。以空白對(duì)照孔調(diào)零后測(cè)各孔OD值,若大于規(guī)定的陰性對(duì)照OD值的2.1倍,即為陽性。操作過程全部按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間比較當(dāng)方差齊時(shí)采用方差分析或t檢驗(yàn),不齊采用秩和檢驗(yàn);組內(nèi)用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析。計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)卡方等檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 六味地黃丸對(duì)陰虛型骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量的影響 觀察組SF-36量表中8個(gè)維度評(píng)分均明顯提高,與治療前及對(duì)照組治療后比較,差異均有顯著

表2 2組治療前后對(duì)生活質(zhì)量量表SF-36的影響

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05。

性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2 2組患者治療前后骨密度的變化 2組患者經(jīng)過6個(gè)療程的治療后股骨頸(Neck)、總髖部和腰椎(L2～L4)的骨密度(BMD)均有一定程度的升高,治療后觀察組各部位的BMD上調(diào)趨勢(shì)較對(duì)照組明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后骨密度變化

注：*表示與治療前比較P<0.05,#表示與對(duì)照組比較P<0.05。

2.3 六味地黃丸對(duì)2組患者BGP表達(dá)的影響 采用Elisa法檢測(cè)2組患者治療前后外周血清骨鈣素的表達(dá),2組治療后外周血清骨鈣素的濃度均有上調(diào),與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中觀察組上調(diào)的趨勢(shì)較對(duì)照組明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 各組治療前后外周血清中骨鈣素表達(dá)的比較

3 討論

OP是目前臨床上的一種常見病、多發(fā)病,常發(fā)于50歲以后和絕經(jīng)期前后的老年人,骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致不同程度的疼痛,甚至?xí)鸸趋阑味鴮?dǎo)致患者喪失部分功能。目前關(guān)于骨質(zhì)疏松治療方案的研究方興未艾,藥物種類亦是百花齊放,阿侖膦酸鈉屬于第3代磷酸鹽烴骨吸收抑制劑,主要沉積在骨吸收部位的破骨細(xì)胞內(nèi),抑制其產(chǎn)生破骨細(xì)胞活化因子,使活性破骨細(xì)胞的數(shù)量減少。由于破骨細(xì)胞活性受到抑制,使骨轉(zhuǎn)換降低,骨重建點(diǎn)的數(shù)量減少,并在重建點(diǎn)骨的形成大于骨的吸收,阻止骨質(zhì)溶解,使骨密度增加,抑制骨的吸收和鈣化。有相關(guān)臨床研究表明,阿侖膦酸鈉治療OP 3個(gè)月即可明顯提高全身各部位的骨密度,治療1年以上即可顯著降低腰椎骨折危險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過為期6個(gè)療程阿侖膦酸鈉的口服,對(duì)照組患者生活質(zhì)量有明顯改善。美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組和波士頓健康研究研制開發(fā)的SF-36量表,已經(jīng)證實(shí)該量表的信效度和可行性[11],現(xiàn)已成為國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的一種生活質(zhì)量量表,共分36個(gè)條目,全面概括了生理、心理及社會(huì)等方面的內(nèi)容。有文獻(xiàn)表明[9]骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量與病情嚴(yán)重程度、疼痛程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示:觀察組SF-36量表中8個(gè)維度評(píng)分均明顯提高,與治療前及對(duì)照組治療后比較,差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),六味地黃丸治療能夠提高骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)并無骨質(zhì)疏松的病名,《黃帝內(nèi)經(jīng)》始有“骨痿”“骨枯”“骨痹”的記載,書中對(duì)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)均進(jìn)行歸納總結(jié)。《素問·宣明五氣論》云:“五藏所主……腎主骨”。“腎脈微滑為骨痿,坐不能起,起則目無所見”。古人認(rèn)為腎為先天之本,主骨生髓,主生長(zhǎng)及生殖,機(jī)體骨的生長(zhǎng)有賴于髓的充盈及滋養(yǎng),而腎氣足才可充盈骨髓,才可促進(jìn)骨生長(zhǎng),因此骨病與腎關(guān)系密切。老年人群因年老體弱,腎氣虧虛,髓海不足,骨衰不堅(jiān)而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,因此在“腎主骨”中醫(yī)理論的指導(dǎo)下我們認(rèn)為補(bǔ)腎是治療老年性骨質(zhì)疏松的靶向。腎陰乃機(jī)體一身陰液只基礎(chǔ),具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)全身臟腑組織、骨骼的作用,一旦腎陰不足則機(jī)體失養(yǎng),精血不足,腎陽無制而相火妄動(dòng)。我們通過查閱大量文獻(xiàn)得知腎陰虛型是骨質(zhì)疏松的主要證型,治療腎陰虛型骨質(zhì)疏松對(duì)臨床具有重要意義。六味地黃丸始載于《小兒藥證直訣》,是滋養(yǎng)腎陰的經(jīng)典方,目前仍被廣泛運(yùn)用于臨床,由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓組成,方中熟地黃為滋陰補(bǔ)腎,填精益髓,壯水之主以為君。山茱萸之色赤入心,味酸入肝者,從左以納于腎補(bǔ)養(yǎng)肝腎,并能澀精,取“肝腎同源”之意;山藥山藥之色白入肺,味甘入脾者,從右以納于腎,可補(bǔ)益脾陰,亦能固腎,共為臣藥。三藥配合,腎肝脾三陰并補(bǔ),是為“三補(bǔ)”,但熟地黃用量是山茱萸肉與山藥之和,故仍以補(bǔ)腎為主。澤瀉利濕而泄腎濁,并能減熟地黃之滋膩;茯苓淡滲脾濕,并助山藥之健運(yùn),與澤瀉共泄腎濁,助真陰得復(fù)其位;牡丹皮清泄虛熱,并制山茱萸之溫澀。三藥稱為“三泄”,均為佐藥。六位合用,三補(bǔ)三瀉,其中補(bǔ)藥用量重于“瀉藥”,是以補(bǔ)為主;肝、脾、腎三陰并補(bǔ),以補(bǔ)腎陰為主,這是本方的配伍特點(diǎn)[10-15]。本研究利用具有滋養(yǎng)腎陰作用的六味地黃丸進(jìn)行治療干預(yù),結(jié)果顯示觀察組在改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,這說明六味地黃丸治療老年性骨質(zhì)疏松癥具有理想療效。

近年來不少學(xué)者基于中醫(yī)理論體系,以現(xiàn)代科學(xué)檢測(cè)手段為媒介,從不同視角探討中醫(yī)藥促進(jìn)骨病的機(jī)制[16-18]。在本研究我們對(duì)2組治療前后骨密度進(jìn)行測(cè)定,結(jié)果顯示2組患者骨密度均有不同程度的提高,骨密度是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志,反映骨質(zhì)疏松程度,預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù),因此我們認(rèn)為干預(yù)手段增加了骨質(zhì)疏松患者的骨量,減少了骨折風(fēng)險(xiǎn)。并且我們發(fā)現(xiàn)來那個(gè)組患者治療后外周血清BGP水平均有上調(diào),BGP是一種由成骨細(xì)胞合成和分泌的非膠原蛋白,其在調(diào)控軟骨礦化發(fā)揮重要作用,研究中我們還發(fā)現(xiàn)六味地黃丸可增加患者外周血BGP濃度上調(diào)的趨勢(shì),這說明了六味地黃丸提高了成骨細(xì)胞的礦化能力,促使膠原鈣化,從而達(dá)到增加骨量的目的。

總之,我們認(rèn)為六味地黃丸對(duì)腎陰虛型骨質(zhì)疏松有理想治療效果,其可明顯改善患者的生活質(zhì)量,其治療機(jī)制可能與提高了成骨細(xì)胞的礦化能力,促使膠原鈣化,從而增加骨量有關(guān)。

[1]謝雁鳴,宇文亞,董福慧,等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(摘錄)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012,27(7):1886-1890.

[2]席世珍.“運(yùn)動(dòng)、飲食”模式對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的護(hù)理體會(huì)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(中旬刊)，2012,3(2):139-139.

[3]李裕明,鄧波.甲狀旁腺激素在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用[J].臨床內(nèi)科雜志，2009,26(3):152-154.

[4]楊文領(lǐng),朱寧,鄭丹俠,等.維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的患病情況及危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2008,14(11):808-813.

[5]車革方.骨肽聯(lián)合降鈣素治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(2):154-155.

[6]王慶甫,黃滬.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的X線影像學(xué)分析[J].中國(guó)骨傷,2000,13(6):348-349.

[7]睦承志.骨碎補(bǔ)總黃酮對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥成骨作用影響的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[D].福州:福建中醫(yī)學(xué)院,2008.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.

[9]陶怡,沈濤,馬暉.熟地黃及其不同配伍藥對(duì)治療糖尿病大鼠骨質(zhì)疏松的藥效比較[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(8):249-251.

[10]Newnham EA,Harwood KE,Page AC.Evaluating the clinical significance of responses by psychiatric inpatients to the mental health subscales of the SF-36[J].J Affect Disord，2007,98(1-2):91-7.

[11]黃姵慈,馬勇.中醫(yī)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥組方配伍規(guī)律探析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(11):926-928.

[12]李前龍,馮鑫.六味地黃湯治療老年性骨質(zhì)疏松癥38例[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(3):372-373.

[13]周萍.魏群.六味地黃丸治療老年男性骨質(zhì)疏松療效觀察[J].陜西中醫(yī),2014,35(10):1327-1328.

[14]許兵,季日旭,金紅婷,等.補(bǔ)腎活血顆粒對(duì)去勢(shì)大鼠骨組織Wnt/p-Catenin通路的影響研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(11)：3400-3405.

[15]余興華.骨疏康顆粒含藥血清對(duì)成骨細(xì)胞增殖及細(xì)胞周期的影響[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(12):953-955.

[16]徐建平,郭文榮.骨折愈合影響因素及中醫(yī)藥治療的研究進(jìn)展[J].生物骨科材料與臨床研究,2010,7(6):35-37.

[17]王力,鄭甦,楊鳳云,等.壯筋續(xù)骨湯對(duì)大鼠成骨細(xì)胞ALP比活性、BGP含量和Cbf l基因表達(dá)影響[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2008,16(12):24-26.

[18]王力,鄭甦,楊鳳云,等.壯筋續(xù)骨湯促進(jìn)大鼠脛骨骨折愈合:RT-PCR法檢測(cè)核心結(jié)合子α1基因表達(dá)的驗(yàn)證[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(20):3678-3681.

(2016-06-16收稿 責(zé)任編輯：王明)

The Impact of Six-Ingredient Rehmannia Pill on Osteocalcin and Bone Mineral Density in Patients with Kidney Yin Deficiency Type Senile Osteoporosis

Wu Ruifeng, Ma Shengli, Yu Le

(OrthopedicSurgeryDepartment,MiningBureauCentralHospitalofTongchuan,Tongchuan727000，China)

Objective:To observe the curative effect of Six-Ingredient Rehmannia Pill on the patients with kidney yin deficiency type senile osteoporosis and its influence on osteocalcin and bone mineral density. Methods:A total of 70 cases of the patients with kidney yin deficiency type senile osteoporosis in our hospital were randomly divided into the control group and the observation group, the control group had oral alendronate once a week, 70 mg each time, the observation group had Six-Ingredient Rehmannia Pill on the basis treatment of the control group, 1 pill at a time, twice a day. Both of the two groups had 28 days′ treatment, continuous six courses of treatment, osteocalcin and bone mineral density changes were detected before and after treatment. And quality of life scale (36-items short form health survey scale, SF-36) was adopted to evaluate the quality of live on the patients after treatment. Results:1) Eight dimensions of SF-36 scale scores in the observation group were significantly improved, compared with before treatment and the control group after the treatment, the differences were with significant statistical significance (P<0.01). 2) BMD of lumbar spine(L1-L4), the femoral neck, and total hip of the two groups after treatment were statistical different compared with before treatment (P<0.05), bone mineral density of the observation group were much higher than the control group after treatment (P<0.05); T value in the control group and the observation group after treatment were significantly higher than before treatment (P<0.05), and the observation group were significantly higher than control group (P<0.05); 3) The peripheral blood concentration of osteocalcin raised significantly in the two groups after treatment, (P<0.05), the results in the observation group was significantly better than the control group (P<0.05). Conclusion:Six-Ingredient Rehmannia Pill can improve quality of life in the patients with kidney yin deficiency type osteoporosis, by the synthesis of bone mineral density and osteocalcin.

Osteoporosis, Kidney yin deficiency type, Six-Ingredient Rehmannia Pill, Osteocalcin; Bone mineral density

陜西省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2014K11-01-01-18)

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.028