中藥臍貼聯合苓桂術甘湯化載內服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果

奧敦托婭 趙海珍 劉瑞軍

(內蒙古醫科大學附屬醫院感染科，呼和浩特，010050)

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中藥臍貼聯合苓桂術甘湯化載內服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果

奧敦托婭 趙海珍 劉瑞軍

(內蒙古醫科大學附屬醫院感染科，呼和浩特，010050)

目的：研究中藥臍貼(芫花、甘遂、萊菔子)聯合苓桂術甘湯化載內服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果。方法：選取我院2014年4月至2015年5月我院收治的90例乙肝后肝硬化證屬脾陽虛患者，隨機分為空白組、治療組組和陽性組各30例，空白組采取常規的西醫基礎治療，主要包括呋塞米片、人血白蛋白、復方甘草酸苷針、螺內酯片；治療組采取口服苓桂術甘湯聯合中藥臍貼再合并西醫基礎治療；陽性組采取淀粉臍貼聯合西醫基礎治療。同時觀察3組患者的肝功能、癥狀、彩超指導下腹水、體征、腹圍、遠期療效、白蛋白、腹水復發情況等。結果：治療組總有效人數為28人，空白組總有效人數為22人，陽性組總有效人數為18人，差異比較有統計學意義(χ2=9.144 4；P=0.010)。治療組治療后有2人仍然乏力，空白組有9人，陽性組有4人；治療組治療后有2人仍然納差，空白組有9人，陽性組有3人；治療組治療后有1人仍然下肢腫，空白組有8人，陽性組有5人；3組患者乏力、納差、下肢腫人數差異比較有統計學意義(χ2=6.240，P=0.044；χ2=7.274，P=0.026；χ2=6.260，P=0.044)。結論：中藥臍貼聯合苓桂術甘湯化載內服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水可以顯著縮短腹水消退時間，使門靜脈壓力減輕，改善門脈血流情況。

中藥臍貼；苓桂術甘湯；肝硬化腹水

近年來臨床上最常見的一種進行性慢性彌漫性肝病稱為肝硬化性腹水(Hepatocirrhosis Ascites)，此時腹腔積液>200 mL。患者多伴有納差、乏力、面色晦暗、腹脹、雙下肢凹陷性水腫等并發癥，給患者心理以及生理上都造成了極大的危害，使患者恢復期延長。血漿膠體滲透壓、靜水壓、門脈高壓、毛細血管通透性改變等都是肝硬化腹水產生的原因。若使用利尿和擴容相融合的方式釋放腹水，費用會很高，而且腹水很快會再次形成，且往后會更加難以控制腹水的產生和釋放。中醫方面將腹水歸結為“肝積”“臌脹”的范疇，在臨床上的主要癥型屬于脾陽虛水停型，治療方法方面主要是溫陽健脾利水，借以改善肝硬化性腹水患者的納差、乏力、面色晦暗、腹脹、雙下肢凹陷性水腫等并發癥，但在消退腹水方面的效果仍然不明確，還需要進行進一步的評估。劉河間的《素問玄機保命集》中記載“如水腫不能全去，于腹上涂甘遂末繞臍滿腹，少飲甘草水”，受到楊士瀛的《仁齋直指方》“以甘遂、大戟、海藻、芫花各等份敷臍上，同時飲甘草湯治療脹滿”啟迪，再結合現代醫學的研究，將甘草制劑采取靜脈給藥，中藥臍貼聯合苓桂術甘湯化載內服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果甚佳，但其據郵件很多不足，比如作用機制還不是很明朗等。本研究從門靜脈內徑、血流動力學等方面探討了其作用機制，可能對整個門靜脈循環產生影響，進而治療疾病。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年4月至2015年5月我院收治的90例乙肝后肝硬化證屬脾陽虛患者，乙肝后肝硬化診斷符合2000年西安寄生蟲病學會以及傳染病學會聯合肝病學會制定的《中醫內科疾病診療常規》以及《病毒性肝炎診斷標準》的診斷標準。排除自身免疫性肝硬化、無合并肝性腦病、酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、肝腎綜合征、結核、腫瘤、上消化道出血、感染、腎病等。

1.2 分組及治療 將90例乙肝后肝硬化證屬脾陽虛患者按照入院的先后編號，再采用隨機數字法將患者分為3組，3組患者都在口服呋塞米片及螺內酯片進行利尿、復方甘草酸苷針進行保肝降酶以及補充人血白蛋白的基礎治療上進行。其中空白組采取常規的西醫基礎治療，主要包括呋塞米片、人血白蛋白、復方甘草酸苷針、螺內酯片，治療組采取口服苓桂術甘湯聯合中藥臍貼再合并西醫基礎治療，陽性組采取淀粉臍貼聯合西醫基礎治療。對照組30人，其中男16例，女14例，年齡在45～65歲，平均年齡21.2歲，病程2個月至2年，平均1.6年，3次腹水者8人，2次腹水者9人，首次出現腹水者13人，大量腹水者占所在組別總人數的64.9%。治療組30人，其中男14例，女16例，年齡在42～67歲，平均年齡25.2歲，病程2個月至2年，平均1.8年，3次腹水者9人，2次腹水者8人，首次出現腹水者13人，大量腹水者占所在組別總人數的63.9%。陽性組30人，其中男13例，女17例，年齡40～67歲，平均年齡21.2歲，病程2個月至2年，平均1.5年，3次腹水者7人，2次腹水者10人，首次出現腹水者13人，大量腹水者占所在組別總人數的61.9%。

1.3 方藥組成 苓桂術甘湯：甘草6 g、龜甲30 g、桂枝15 g、穿山甲9 g、鱉甲30 g、茯苓20 g、白術18 g、中藥臍貼：萊菔子、甘遂、芫花取等量磨成粉末，用生姜汁調和部分粉末，放在1次性膠貼上，貼于肚臍，1次敷貼8 h，1次/d，15 d為1個療程。

1.4 療效判斷 顯效：全身腹水消失，每日尿量>1 200 mL，腹圍、體重都恢復到腹水出現前水平，且這種情況要維持到3個月或者以上。一般情況良好：顯示肝功能的指標都基本恢復正常。有效：主要病征消失或者明顯有所好轉，腹水減少<50%，腹脹感減輕，癥狀略有所改善，體重減輕<2 kg,24 h尿量<1 000 mL，腹圍縮小<5 cm。無效：腹水未見減少，且其他相關病征也沒有好轉。

1.5 觀察指標 在患者治療前后分別采取空腹采血，測量血清天門冬氨酸轉氨酶(Aspartate Aminotransferase，AST)、丙氨酸轉氨酶(Alanine Aminotransferase，ALT)、白蛋白(Albumen，Alb)、膽紅素(Bilirubin，TBIL)的濃度；采用彩色超聲儀診斷門脈直徑與血液流速；測量患者治療前后的腹圍，計算腹圍改變；統計患者住院天數；統計患者住院期間所用人血白蛋白數量。

2 結果

2.1 3組患者治療前后有效率的比較 使用χ2檢驗對3組患者中治療后有效、顯效和無效的人數進行比較，從結果可以看出，治療組總有效人數為28人，空白組為22人，陽性組為18人，差異比較有統計學意義(χ2=9.144 4；P=0.010)。具體情況見表1。

表1 3組患者治療前后有效率的比較

2.2 3組治療前后乏力、納差和下肢腫人數比較 使用χ2檢驗對3組患者治療前后乏力、納差和下肢腫的人數進行比較，3組患者在治療前都有以上毛病，從結果可以看出，治療組治療后有2人仍然乏力，空白組有9人，陽性組有4人；治療組治療后有2人仍然納差，空白組有9人，陽性組有3人；治療組治療后有1人仍然下肢腫，空白組有8人，陽性組有5人；3組患者乏力、納差、下肢腫人數差異比較有統計學意義(χ2=6.240，P=0.044；χ2=7.274，P=0.026；χ2=6.260，P=0.044)。具體情況見表2。

表2 3組患者治療前后乏力、納差和下肢腫人數比較

2.3 3組患者治療前后肝功能比較 使用方差分析對各組治療前后顯示肝功能指標的4個指數(ALT、AST、TBIL、Alb)進行分析，結果顯示，3組患者在治療前4個指數數值之間的比較沒有統計學意義(F=1.171,P=0.315；F=0.265,P=0.768；F=0.135,P=0.874；F=0.061,P=0.941)，但在治療后3組患者4個指數數值之間的比較差異有顯著統計學意義(F=3.807,P=0.026；F=3.616,P=0.031；F=6.215,P=0.003；F=5.256,P=0.007)。而與空白組相比，治療組在治療后數值比較差異有顯著統計學意義(t=43.384，P<0.001；t=10.116，P<0.001；t=12.452，P<0.001；t=-5.521，P<0.001)；與空白組相比，陽性組在治療后數值比較差異有顯著統計學意義(t=16.858，P<0.001；t=7.755，P<0.001；t=12.574，P<0.001；t=-2.734，P<0.001)。

表3 3組患者治療前后肝功能比較

注：療后數值與空白組相比：*P<0.001。

2.4 3組患者在門脈血流動力學和門靜脈內徑參數變化比較 使用方差分析分析各組治療前后門脈內徑和平均血流速度，結果顯示，3組患者在治療前門脈內徑和平均血流速度之間的比較沒有統計學意義(F=0.149，P=0.862；F=0.389,P=0.679)，但在治療后門脈內徑和平均血流速度之間的比較具有顯著統計學意義(F=5.887,P=0.004；F=4.567,P=0.013)。而與空白組相比，治療組在治療后數值比較有顯著統計學意義(t=9.354，P<0.001；t=-12.166，P<0.001)；與空白組相比，陽性組在治療后數值比較也有顯著統計學意義(t=4.073，P<0.001；t=-7.712，P<0.001)。

表4 3組患者在門脈血流動力學和門靜脈

注：療后數值與空白組相比：*P<0.001。

3 討論

膨脹主要由于門靜脈高壓，門脈直徑縮小，蛋白質合成功能低下以及門脈血流緩慢等，多由于肝硬化引發的失代償，同時合并腹水的產生[1]。大多數靜脈注射，口服給藥的藥物主要代謝途徑是在肝臟，所以在治療疾病時本身就會增加肝臟的負擔，加重對肝臟的毒性[2]。而采用中藥敷臍的方法可以有效避免口服，靜脈給藥等對肝臟的毒性[3]，也可以避免使用過多利尿劑導致的種種不良反應，可以顯著提高療效，受到了臨床上的普遍重視[4]。近年來的大量研究證實，敷臍療法中常使用商陸、芫花、甘遂、大戟等藥物[5]，這些藥物中有一部分具有劇烈的毒性但治療該病的效果明顯[6]，敷臍療法可以消除其毒性，充分發揮其排水作用[7]。敷臍療法中同時使用的藥物還有生姜、皂角、麝香、蔥白等具有辛味的藥物[8]，有行氣利水的作用，可以與其他的藥物相互作用達到藥到病除的作用[9]。這些藥物最好的吸收方式是將藥物搗爛或者研成末兒以后與豬膏調敷、或與醋調敷、或鋪在棉花上敷貼、或直接敷臍、或加以熱敷[10]，促進藥物的吸收作用，使患者易于接受。肚臍司全身經氣，屬于中醫上的神闕穴[11]。而臍下有豐富的靜脈網與門靜脈相通，且臍下無脂肪組織，腹膜與皮膚筋膜直接相連[12]，所以藥物可以從臍下滲透入血管，比一般的口服藥物起效快，甚至與靜脈給藥有很多相似的地方[13]。

臨床上患有肝硬化性腹水的患者多屬于脾陽虛衰，在選藥上主要以利水行氣的藥物為主，從“培土制水”的角度考慮[14]，使用中藥臍貼聯合苓桂術甘湯化載內服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果滿意。苓桂術甘湯具有健脾利水、溫陽化飲的功效，其中的一些成為更具有利水健脾的功效，比如白術、茯苓、澤瀉等，而桂枝具有利水溫陽的效果，更加強了利水作用；桂枝可以利尿；白術則能有效抑制癌癥性腹水的產生；甘草可以抗過敏、抗炎，也具有腎上腺皮質激素樣作用。三甲散具有活血化瘀、消積化堅的功效，抑制炎性反應的鱉甲可以改善肝內微循環[15]，抑制纖維組織增生，促進肝細胞的再生和修復，活血化瘀的穿山甲以及養陰養血益腎的龜甲三者具有縮脾軟肝，化積軟堅等功效，長期使用可以使肝硬化的發展速度明顯減慢。同時再應用中藥臍敷神闕穴，組成臍貼的藥物主要是甘遂、芫花、大戟等，再加入姜汁進行調和，具有促進腹水消退的作用。

本研究從有效率、治療后不良體征、肝功能以及門脈系統等4個方面對使用中藥臍貼聯合苓桂術甘湯化載內服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果進行分析。首先，治療組總有效人數為28人，空白組為22人，陽性組為18人，差異比較有顯著統計學意義(χ2=9.144 4；P=0.010)。治療組治療后有2人仍然乏力，空白組有9人，陽性組有4人；治療組治療后有2人仍然納差，空白組有9人，陽性組有3人；治療組治療后有1人仍然下肢腫，空白組有8人，陽性組有5人；3組患者乏力、納差、下肢腫人數差異比較有顯著統計學意義(χ2=6.240，P=0.044；χ2=7.274，P=0.026；χ2=6.260，P=0.044)。肝功能指標的4個指數(ALT、AST、TBIL、Alb)進行分析，在治療后3組患者4個指數數值之間的比較具有顯著統計學意義(F=3.807,P=0.026；F=3.616,P=0.031；F=6.215,P=0.003；F=5.256,P=0.007)。且對照組和陽性組與空白組數值相比較具有顯著統計學意義(P<0.001)。另3組患者在治療后門脈內徑和平均血流速度之間的比較具有顯著統計學意義(F=5.887,P=0.004；F=4.567,P=0.013)。且其他2組數值與空白組相比較也具有顯著統計學意義(P<0.001)。

綜上所述，使用中藥臍貼聯合苓桂術甘湯化載內服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果較普通常規服藥或者靜脈注射藥物治療效果較好，可以初步應用到臨床治療。

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(2015-09-28收稿 責任編輯：徐穎)

The Clinical Effect of TCM Umbilical Paste Joint Linggui Shugan Decoction in the Treatment of Cirrhosis Ascites

Aoduntuoya, Zhao Haizhen, Liu Ruijun

(InfectiousDiseaseDepartmentofAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China)

Objective:To observe the clinical effect of TCM umbilical paste joint Linggui Shugan decoction in the treatment of cirrhosis ascites.Methods:A total of 90 cases of patients enrolled from April 2014 to May 2015 to our hospital with cirrhosis after hepatitis B of spleen yang deficiency were randomly divided into blank group, treatment group and positive group, with 30 cases in each. The blank group was given conventional western therapy including furosemide tablets, human albumin, glycosides compound glycirrhizin injection, and spironolactone. The treatment group was given Guiling Shugan decoction, TCM umbilical pastes as well as conventional western therapy. The positive group was given starch pastes and conventional western medicine. The indexes of liver function, symptom, ascites under color Doppler Ultrasound, signs, abdominal girth, long-term effect, albumin and ascites were observed and compared.Results:The total effective number of the treatment group was 28, blank group 22 and positive group 18, with statistical significance.(χ2=9.144 4 ;P=0.010) There are 1 people with edema in lower limbs in the treatment group, 8 in the blank group and 5 in the positive group. The differences among the three groups in the aspects of fatigue, poor appetite, and lower limb edema were significantly different.(χ2=6.240,P=0.044; χ2=7.274,P=0.026; χ2=6.260,P=0.044)Conclusion:TCM umbilical paste joint Linggui Shugan decoction in the treatment of cirrhosis ascites can significantly shorten the time of ascites regression.

Traditional Chinese medicine navel stick; Linggui Zhugan decoction; Cirrhotic ascites

奧敦托亞(1971.08—)，女，本科，副主任醫師，內蒙古醫科大學附屬醫院感染科副主任醫師，研究方向：各種肝炎、肝硬化、原發性肝癌的診斷治療

R242；R244；R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.030