無痛分娩時代真的來了？
——中華醫(yī)學會麻醉學分會產科麻醉學組組長姚尚龍一席談

文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲

無痛分娩時代真的來了？
——中華醫(yī)學會麻醉學分會產科麻醉學組組長姚尚龍一席談

文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲

□姚尚龍：分娩鎮(zhèn)痛可提高圍產醫(yī)學質量

1995年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出20年之約：到2015年實現(xiàn)“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權享受”的口號。2015年已揮手告別，但我國大多數產房產痛仍在延續(xù)，讓臨產孕婦在期待中夾雜憂懼。

有些醫(yī)院行政人員可能還不知道硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能提高母嬰安全性，有些產婦家屬也不清楚無痛分娩對胎兒無風險，但醫(yī)院統(tǒng)計數據還是讓院長們耳目一新：無痛分娩能把剖宮產率降下來。現(xiàn)有的大規(guī)模臨床研究結果證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對母嬰安全有效，各種監(jiān)測和評價胎兒或新生兒的方法均表明，分娩鎮(zhèn)痛對胎兒無不利影響。2015年10月1日，廣州允許參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務。

分娩怕疼，不剖了？

我國每年有近2000萬產婦，2013年國家衛(wèi)生計生委和中國疾控中心數據顯示：我國年平均剖宮產率為46%，部分醫(yī)院甚至達到60%或80%以上，超過世界衛(wèi)生組織建議15%的警戒線。在醫(yī)學疼痛指數中，產痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。減輕或消除產痛是近100年來現(xiàn)代醫(yī)學不斷探索的目標，很多無醫(yī)學指征的產婦選擇剖宮產僅為害怕分娩期疼痛。而分娩鎮(zhèn)痛技術已逐漸成熟，可大大減輕產婦順產時的疼痛感。從提高圍產醫(yī)學質量而言,分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。

科學戰(zhàn)勝了疼痛

著名麻醉學專家、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長姚尚龍教授回憶，35年前他當實習醫(yī)生時，在產房工作的時間最長，留下了一段難以忘記的經歷。產房是每個產婦向往的地方，從產房開始要成為媽媽，但也是恐懼和害怕的地方。當時產婦幾乎都是宮縮來了就痛得大聲哭叫，自然分娩基本都是100%的會陰側切，在沒有麻醉的狀態(tài)下一剪刀剪開。在150年前，疼痛是困擾人類的難題，在沒有麻醉之前，疼痛使人類失去尊嚴，讓人類在很多疾病面前束手無策，無法進行手術。麻醉醫(yī)學正是在這樣的環(huán)境下誕生的，這一學科能幫助患者減輕疼痛。

1842年3月30日，麻醉科的前輩美國外科醫(yī)生克勞福朗（Crawford Long）首次成功施行了乙醚麻醉,為患者摘除了頸部腫瘤，打開了現(xiàn)代醫(yī)學的大門。應該說沒有麻醉學，就沒有醫(yī)學發(fā)展和人類文明進步的今天。《新英格蘭醫(yī)學雜志》在創(chuàng)刊200年時評選醫(yī)學史上最偉大的事件，麻醉學的誕生高舉榜首。為表彰麻醉醫(yī)生對社會作出的貢獻，1993年美國布什總統(tǒng)簽出總統(tǒng)令，把實施第一例乙醚全麻手術的3月30號確立為美國醫(yī)師節(jié)。美國波士頓國家公園至今仍矗立著一塊乙醚紀念碑，標志著現(xiàn)代醫(yī)學的開始。

麻醉學科誕生后，從早期的麻醉學研究致力于鎮(zhèn)痛，到中期逐漸建立麻醉安全的基本方法和制度，以降低麻醉相關死亡和并發(fā)癥，再到現(xiàn)在追求舒適化醫(yī)療，麻醉學已走過了174年的歲月。

為什么新聞頻繁報道麻醉醫(yī)生猝死？正因為我國麻醉醫(yī)生數量不足，每天日以繼夜戰(zhàn)斗在一線，每天8小時以上的工作時間過度疲勞，“白加黑”，“5+2”，不僅有時間上的煎熬，也有精神上的困擾。患者的生命系在麻醉醫(yī)生身上，我們的血壓心跳變化伴隨患者的血壓心跳變化而變化，他跳得快我就快，他跳得慢我也快，他不跳我更快。我們要求麻醉醫(yī)生不要摧殘

自身健康生命，更不能因過勞麻醉而影響患者安全。”姚尚龍教授說。

外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命。麻醉醫(yī)生是母嬰生命安全的守護神。在美國一場非常熱烈的電視辯論里，絕大多數嘉賓都認為，麻醉醫(yī)生的工作，不過就是給患者打一針、睡一覺那么簡單，怎么拿那么高的工資（美國醫(yī)療行業(yè)第一），支持給麻醉醫(yī)生降薪。這時，在場的麻醉醫(yī)生說，“我打這一針是免費的，我收的費用不過是打完針后看著患者，不要讓他們因麻醉或手術出血而死去，并保證他們在手術結束后能安全醒過來。如果你們認為我錢拿多了，我打完針走就是了。從此美國再沒爭論過麻醉醫(yī)生工資是否太高的問題。

姚尚龍教授介紹，社會發(fā)展到今天，人們越來越追求舒適和生活質量。2004年疼痛被世界衛(wèi)生組織列為第五大生命特征，消除疼痛被上升到人權的高度。我們作為一名醫(yī)生尤其是麻醉醫(yī)生，如果看到患者在疼痛中煎熬而不給予幫助，按照世界衛(wèi)生組織的要求，不是稱職的醫(yī)生。當前我國開放二胎的背景下，分娩鎮(zhèn)痛具有相當大的現(xiàn)實意義。首先，如果不開展分娩鎮(zhèn)痛，我國的剖宮產率可能會進一步提高。剖宮產會給產婦帶來一些并發(fā)癥，日后婦科疾病發(fā)生率大大高于非剖宮產的婦女。其次，產房既是歡樂的地方，也可能是悲歡離合的場合。我國的產婦死亡率和新生兒死亡率與世界衛(wèi)生組織的要求還有一定的差距。分娩會給產婦帶來直接痛苦，產婦分娩時感到劇烈疼痛，家人無能為力也很痛苦。推廣分娩鎮(zhèn)痛，對產婦、社會和未來的醫(yī)學發(fā)展都深具意義。

2016年3月，姚尚龍教授與中華醫(yī)學會麻醉學分會產科麻醉學組，聯(lián)合著名圍產醫(yī)學專家段濤教及中華圍產醫(yī)學會，在全國范圍內發(fā)起“快樂產房-舒適分娩”公益項目，通過公眾科普教育、媒體宣傳、建立臨床指南、規(guī)范化臨床技術培訓、跨學科合作等多種方式，推進我國自然分娩率，降低剖宮產率。三八婦女節(jié)正式啟動，以大中城市專科醫(yī)院為龍頭，組織了分娩鎮(zhèn)痛基層行，包括河南行、廣東行、遼寧行、安徽行、江蘇行，由龍頭單位把項目推下去，在母親節(jié)進行階段小節(jié)，今年10月世界疼痛日將公布階段性成果。目前已有近300家醫(yī)院陸續(xù)開展了分娩鎮(zhèn)痛項目，且以15%的速度增長，使越來越多的產婦能免除分娩時疼痛的困擾，享受新生兒誕生的歡樂。

姚尚龍教授表示，“希望分娩鎮(zhèn)痛的理念和技術盡快得到推廣普及，最終目標是——只要有醫(yī)療機構的地方就能開展分娩鎮(zhèn)痛，只要患者有分娩鎮(zhèn)痛的需求，醫(yī)生就應該做好這項工作。”

分娩鎮(zhèn)痛，普及何太難？

姚尚龍教授緊接著回顧了世界分娩鎮(zhèn)痛的歷史。168年前，分娩鎮(zhèn)痛就已在英國成功實施。1847年，蘇格蘭愛丁堡大學產科主任詹姆斯·楊·辛普森成功將乙醚用于分娩鎮(zhèn)痛，1853年英國維多利亞女王在生利奧波德王子和1857年生比阿特麗斯公主時，均使用了氯仿麻醉來緩解疼痛。

時至今日，美國超過85%、英國90%以上的產婦實施了分娩鎮(zhèn)痛，法國儒勒·凡爾納大學婦產醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率更達到96%。姚尚龍教授在國內較早開展分娩鎮(zhèn)痛，20世紀80年代即開展過，1998年在武漢率先開展分娩鎮(zhèn)痛，羅比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究于2002年獲湖北省科技進步獎。

我國分娩鎮(zhèn)痛技術已日臻完善，達到國際水平，可是這項有益于產婦的工作到目前推廣仍有困難。而相比之下，我國三級醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數的16%，二級醫(yī)院的這一數字是1%。全國比較有代表性的幾家醫(yī)院主要有：北京婦產醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率為30%，北京大學第一醫(yī)院婦產兒童醫(yī)院的這一數字為45%。南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院產科專家沈嶸曾介紹，該院從2000年起開展分娩鎮(zhèn)痛，累計有8萬多例新生兒是分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)下出生，目前分娩鎮(zhèn)痛率已達到96%。

我國的分娩鎮(zhèn)痛已開展多年，但一直沒得到社會的普遍認可。主要有5個原因，一是受傳統(tǒng)觀念的影響，很多老人認為生孩子疼痛是天經地義，卻沒想過時代不同，觀念應該與時俱進。過去是騎自行車、走路上班，現(xiàn)在都開汽車，甚至開飛機。二是對分娩鎮(zhèn)痛的宣傳度不夠，很多媒體的女記者也不了解到底分娩鎮(zhèn)痛怎么進行，對母嬰是否安全。第三，社會對分娩鎮(zhèn)痛的認知度不夠，由于無痛分娩等產科領域的新技術，一直未納入醫(yī)保目錄內報銷，而基金、醫(yī)院結算時又有限額。四是麻醉醫(yī)生的合作伙伴產科大夫對分娩鎮(zhèn)痛仍存在認識誤區(qū)。五是麻醉醫(yī)生人手不足，分娩鎮(zhèn)痛的實施需要麻醉醫(yī)生十幾小時對母嬰的全程監(jiān)護，收費卻沒有體現(xiàn)出醫(yī)生實施分娩鎮(zhèn)痛的技術價值，只是參照了麻醉的收費標準，使醫(yī)院和醫(yī)生在開展分娩鎮(zhèn)痛時積極性不高。

也有人指出，該疼的時候不疼，不容易發(fā)現(xiàn)問題。對此姚尚龍教授解釋說，如果10年前提出來是很好的問題，但現(xiàn)在這種觀念已滯后。一些大型醫(yī)院的產科醫(yī)生在逐漸接受分娩鎮(zhèn)痛的觀念，當然由于醫(yī)療環(huán)境不容樂觀，患者的安全隱患仍然存在，如果開展分娩鎮(zhèn)痛時，患者的孩子不好怎么辦？產科大夫在權衡這

些問題時對分娩鎮(zhèn)痛有些疑慮。過去不排除由于醫(yī)院的政策導向，單從經濟學角度，可能產科醫(yī)生做剖宮產手術收入更高。現(xiàn)在各大醫(yī)院更多要求從患者安全的角度考慮，鼓勵自然分娩，降低剖宮產率。對產婦進行產前無痛分娩教育是“必須的”，對她們的家屬也一樣，這是無痛分娩中的一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

精準麻醉+多學科合作更安全

有人擔心分娩鎮(zhèn)痛是否安全的問題。“我不敢講分娩鎮(zhèn)痛可以實現(xiàn)100%安全，但至少可以保障達到99.99%的安全。一個訓練有素、條件良好的醫(yī)療機構開展分娩鎮(zhèn)痛應該是有保障的。”姚尚龍教授介紹，由于現(xiàn)代麻醉科學技術的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛日趨完善，麻醉藥物和方法也不斷在進步，實現(xiàn)了精準麻醉——麻醉時間和麻醉部位的精準，使安全性得到極大的提高。這種分娩鎮(zhèn)痛的方法并不完全等同于麻醉，而是麻醉技術的一部分。我們把麻醉分成簡單的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定和麻醉，分娩鎮(zhèn)痛還沒到麻醉狀態(tài)。為什么我再三強調是分娩鎮(zhèn)痛技術，而不稱為分娩麻醉技術，證明還是有區(qū)別的。要求訓練有素、有責任心的麻醉醫(yī)生與產科醫(yī)生和產房工作人員合作才能開展，是醫(yī)院典型的多學科開展的項目（MBP）。如果沒有產房的支持，麻醉醫(yī)生是很難把分娩鎮(zhèn)痛工作做好的。分娩過程中可以說是處于輕松快樂的環(huán)境，因為只是鎮(zhèn)痛，遠遠低于臨床麻醉藥物的用量和濃度，加上麻醉醫(yī)生對危重患者搶救中有獨到之處，在產房里對母嬰的監(jiān)測，給產科醫(yī)生和患者又加了一重保險。

綜合醫(yī)院，分娩鎮(zhèn)痛為何遇阻？

姚尚龍教授表示，近年來婦產專科醫(yī)院的管理者已逐漸認識到剖宮產的弊端，提倡無痛自然分娩，專科醫(yī)院的麻醉醫(yī)師主要工作也包括了分娩鎮(zhèn)痛，而在綜合醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛就有些難度，比如北京協(xié)和醫(yī)院就沒有開展分娩鎮(zhèn)痛，為什么？一名麻醉醫(yī)生在產婦身邊監(jiān)護一天，收費五六十元，經濟上不合算。私立醫(yī)院比如和睦家為什么可以開展分娩鎮(zhèn)痛？他們收費很高。如果政府認識到分娩鎮(zhèn)痛的技術含量和社會影響，將之納入特殊收費項目，每例收費1500到2000元，可以從很大程度上減少我國的剖宮產率。一旦政府出臺相關物價政策，各大醫(yī)院也會逐漸重視，我們呼吁越來越多的綜合醫(yī)院都來開展分娩鎮(zhèn)痛。

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院是綜合醫(yī)院，我們在國內最早開展分娩鎮(zhèn)痛，但是為什么影響并不大？因為我院一年的產婦分娩量只有4000～5000例，加上接收的都是基層醫(yī)院轉來的高危產婦，所以剖宮產率相對較高，有時達到70%～80%，現(xiàn)在逐漸降至50%左右，但仍然很高。我希望第一步目標是把我院的剖宮產率降至30%以下，當然20%更好。不硬性追求20%這個目標，但這是我們的理想狀態(tài)——不該做的手術堅決不做。不僅是產科，我在醫(yī)院主管醫(yī)療有個觀念，衡量外科醫(yī)生的手術質量，不是他能做什么手術，而是他能分清哪些手術該做，哪些手術不該做，如何正確選擇術式。

我們麻醉科和產科專家合作主要在四個方面，第一是學術推廣，兩個學科聯(lián)手做大型活動；第二是積極謀求海外合作與交流，以大醫(yī)院作為標桿，把海外的專家請進來，我們自己也走出去，宣傳中國產科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛的情況。第三是媒體溝通。2016年上半年，上海電視臺金色頻道成功進行了分娩鎮(zhèn)痛兩個專場介紹，引起了海內外社會的關注。最后是政府溝通。正如中國人口宣教中心姚宏文主任講到的，由兩個專家發(fā)起無痛分娩公益活動，單靠自身力量是不夠的，希望獲得政府主導、媒體呼吁、社會的關注和支持。比如政府能設定國家級的分娩鎮(zhèn)痛技術和收費標準，給予一定的政策和經費支持。

姚尚龍教授表示，尊重和關愛女性是社會文明和進步的體現(xiàn)，讓全社會共同承擔起這份責任和義務，倡導采取安全有效的方法，提高分娩鎮(zhèn)痛率，為女性提供舒適的分娩體驗，從而提升自然分娩率，降低剖宮產率，并保障孕產婦及新生兒安全，讓快樂生產走進千家萬戶。同時向廣大醫(yī)務工作者倡議，特別是圍產醫(yī)學、麻醉學等專業(yè)工作者，要積極、主動地承擔起傳播分娩鎮(zhèn)痛知識的職責，為廣大孕產婦人群提供安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛服務和充分的咨詢指導。各級醫(yī)院特別是婦幼保健機構要向孕產婦提供優(yōu)質的分娩鎮(zhèn)痛技術服務，積極開展規(guī)范的分娩鎮(zhèn)痛技術。

產科麻醉現(xiàn)狀和指南解讀

姚尚龍教授介紹，截至2012年，全國設有婦產科的綜合醫(yī)院有1.3萬余家。在綜合醫(yī)院里，產科手術量通常位居手術科室前3名，麻醉醫(yī)生每天需要完成大量的產科手術麻醉和分娩鎮(zhèn)痛，新生兒復蘇急救及胎兒手術麻醉，高危產婦圍產期醫(yī)療。按照2013年國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計的1640萬產婦，需要配備麻醉醫(yī)生2萬人左右。1999年美國產科麻醉學會發(fā)布產科麻醉臨床指南，此后每年更新。2007年美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）和美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）發(fā)布產科麻醉基本要求，2013年修訂該聯(lián)合聲明。中華醫(yī)學會麻

醉學分會產科學組也發(fā)布了產科麻醉指南。

1952年，我國的分娩鎮(zhèn)痛被提到議事日程，山東醫(yī)學會第一個成立無痛分娩推廣委員會，但比1853年倫敦約翰·斯諾（John Snow）為英國伊麗莎白女王成功實施分娩鎮(zhèn)痛晚了100年。1959年我國有了針灸分娩鎮(zhèn)痛的報道，1964年北京醫(yī)學院（現(xiàn)北京大學醫(yī)學院）附屬第一醫(yī)院張光波在南京召開的首屆全國麻醉學術會上報道采用低濃度普魯卡因連續(xù)硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛。

由姚尚龍教授執(zhí)筆的產科麻醉臨床指南于2008年發(fā)布，并于2014年進行了修訂。修訂版指南針對臨產前后（包括經陰道、經腹分娩、胎盤娩出和產后輸卵管結扎）的各種麻醉鎮(zhèn)痛處理，目的是促進產科患者的麻醉管理質量，降低各種麻醉相關疾病和嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者的安全性、舒適度。焦點是孕婦臨產后、各種分娩過程中的麻醉處理和產后護理和鎮(zhèn)痛的選擇，主要相關人群是指（但不僅限于此）分娩中和分娩后的產科患者。指南不適用余孕期實施外科手術的孕婦、婦科患者、合并慢性疾病（如合并嚴重的心、腎、神經系統(tǒng)疾病的孕婦）。姚尚龍教授對產科麻醉指南進行了4個方面的內容的解讀。

解讀一 了解產婦妊娠期生理改變，減少不良事件的發(fā)生

妊娠期孕婦的呼吸、循環(huán)、神經、消化、泌尿、以及凝血和血液系統(tǒng)都會發(fā)生一些變化，如孕婦呼吸頻率平均增加，功能余氣量減少，潮氣量增加，出現(xiàn)過度通氣，呼吸性堿中毒增加，呼吸功能不好的產婦給予麻醉會有一定不利影響。神經系統(tǒng)對麻醉藥物的敏感性增加，椎管內靜脈叢擴張，麻醉藥用量要相對減少；血容量增加導致血小板數量減少，心排出量和心臟每搏輸出量增加；懷孕后子宮壓迫盆腔腹腔，導致胃排空時間延長，增加十二指腸液反流風險。

解讀二 麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

母體至胎兒的藥物彌散率取決于4大因素：彌散系數、彌散面積、彌散屏障厚度、母體/胎兒血管游離藥物濃度。包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥、全身麻醉藥和局部麻醉藥；胎盤藥物運輸，彌散系數依賴于生理特性，如分子量，脂溶性，離子化程度。分子量＜500道爾頓的藥物易透過胎盤（大多數麻醉藥），500～1000道爾頓的藥物較不易透過胎盤。非離子化藥物脂溶性高易透過胎盤，局麻藥和阿片類藥為弱堿，有較好脂溶性。肌松藥脂溶性低，離子化程度高，不易透過胎盤。臨床使用肌松藥對胎兒相對安全。哌替啶、芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、布托啡諾與納布啡、曲馬多都容易透過胎盤，造成新生兒的呼吸抑制。布比卡因（全麻）、羅哌卡因、左旋布比卡因、利多卡因、氯普魯卡因是很好的產科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛藥物。羅哌卡因的麻醉效果和對運動神經阻滯呈劑量依賴性，心臟毒性小，對母嬰較為安全，收縮血管無需用腎上腺素，臨床應用劑量大于布比卡因。硬膜外麻醉: 0.5%～0.75%，最大濃度1.0%，蛛網膜下腔麻醉：10～15mg，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）: 0.15%～0.2%以下。

解讀三 剖宮產的麻醉

麻醉方式的選擇主要依據剖宮產的原因（急癥等）；患者要求；麻醉醫(yī)生的綜合判斷，比如對患者安全舒適的考慮，藥物對新生兒鎮(zhèn)靜作用最小，優(yōu)化手術醫(yī)生的工作條件。一般不建議剖宮產手術全麻，其危害主要有：全麻相關死亡率很高，出現(xiàn)困難氣道，術后惡心嘔吐，新生兒評分低等。

麻醉前的評估

麻醉前的評估包括有無困難氣道、反流誤吸的高危因素，胎兒評估，血小板計數，胎心監(jiān)測。國外文獻報道，困難氣道是導致與麻醉有關的孕婦死亡的最主要原因，高齡、肥胖孕產婦困難插管約為1/250，是其他人群的10倍。美國對妊娠超過20周的產婦實施區(qū)域性麻醉前后進行胎心監(jiān)測，但不主張全程胎心監(jiān)測。根據我國國情麻醉前后應進行胎心監(jiān)測。

麻醉前相關處理和注意事項

不建議常規(guī)術前用藥（如阿托品，心率增快可增加產婦的耗氧量）。準備麻醉機（即使是采用局部麻醉）和復蘇用品，包括新生兒復蘇用品及搶救藥品。高危產婦的胎兒娩出時應有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療。注意預防大出血，建立快速輸液輸血通道。

椎管內麻醉方法的選擇

硬膜外麻醉是我國最常用的產科麻醉方法，現(xiàn)有逐漸減少的趨勢。蛛網膜下腔阻滯的藥物管理還存在一些問題，藥物的添加劑可能引起蛛網膜下腔出現(xiàn)藥源性的神經損傷。近幾年興起的CSE（腰硬聯(lián)合阻滯）起效快，麻醉效果確切，受到大醫(yī)院產科臨床歡迎，但在基層醫(yī)療機構由于技術和費用等還受到一定限制。

高危妊娠產科麻醉處理

前置胎盤和胎盤早剝手術麻醉處理：這類患者病情進展迅速，風險大，死亡率高；母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異常或急性彌散性血管內凝血（DIC），全身麻醉是較安全的選擇。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內阻滯；如果出現(xiàn)休克和血容量不足，要進行抗休克，容量治療；對于凝

血功能改變的患者，按照DIC救治原則，應用小劑量肝素。

妊娠高血壓綜合征產婦的麻醉處理

妊高癥較為嚴重的是先兆子癇和子癇，麻醉選擇的原則應按患者相關臟器受損的情況和全身狀況而定，麻醉力求平穩(wěn)，減輕應激反應。當“四無”——無DIC，無昏迷，無休克，無凝血障礙時可選擇硬膜外麻醉，有些患者血壓高、煩躁，也可在降壓、擴血管后選擇椎管內麻醉。

術中羊水栓塞的處理

剖宮產最嚴重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。其病理生理特點是過敏性休克，急性呼吸循環(huán)衰竭，DIC等。早期治療包括抗過敏（氫化可的松）、吸氧、解除肺動脈高壓：氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明、前列腺素E1；抗休克治療主要是補充血容量、糾正酸中毒、給予血管活性藥物。防治DIC：早期給予小劑量肝素、新鮮血液，補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿。預防心力衰竭，使用強心藥物、利尿劑；產科及其他支持對癥處理。目前羊水栓塞沒有好的預防手段，麻醉醫(yī)生要與產科醫(yī)生合作進行早期診斷和處理，對于重癥羊水栓塞的患者可以采用體外膜肺氧合治療（ECMO）。

解讀四 分娩鎮(zhèn)痛進展與思考

分娩鎮(zhèn)痛方法有多種，如局部麻醉、骶管阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、吸入麻醉鎮(zhèn)痛等，但無論哪種鎮(zhèn)痛方法，沒有麻醉醫(yī)生的椎管內分娩鎮(zhèn)痛，效果就會不夠，盡量減少運動神經阻滯。

可行走式的分娩鎮(zhèn)痛（AEA）是近幾年比較推崇的方法。姚尚龍教授2003年發(fā)表在《臨床麻醉學》雜志上的文章指出，0.1%羅哌卡因（低濃度）行硬膜外阻滯時，既可提供滿意的鎮(zhèn)痛又充分保留孕婦運動能力，自由體位分娩、行走可能會縮短產程。

對于我國推廣分娩鎮(zhèn)痛遇到的問題，姚尚龍教授認為，應幫助孕婦轉變對分娩鎮(zhèn)痛的認知，促進椎管內麻醉分娩鎮(zhèn)痛的開展，規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛治療方案，并用合理的治療方案保障母嬰安全。通過合理而有效的醫(yī)院管理方式做好組織協(xié)調工作，使相關科室能友好協(xié)作；呼吁醫(yī)院管理者重視麻醉學科，提高麻醉醫(yī)生的待遇水平，最好讓麻醉醫(yī)生的收入能排在手術科室的前3位；明確麻醉科醫(yī)生和助產士的分工職責，提供理想的工作場所和待產環(huán)境。我國分娩鎮(zhèn)痛要實現(xiàn)規(guī)模化開展，需要更多麻醉醫(yī)生的參與。醫(yī)院應抽出一組麻醉醫(yī)生（4人左右），實行單獨24小時輪流值班，要求參與的麻醉醫(yī)生必須是高年資，經過無痛分娩專科培訓。

產科麻醉最新研究進展

產科患者的飲食問題

姚尚龍教授認為，對禁食仍嚴格要求8小時，對禁飲的時間放寬，一般2～4小時。因為隨著產程的變化，可能會改變分娩方式，產婦進食后行椎管內麻醉風險太大。

產科患者的“半或全”問題

國外大量證據顯示，全身麻醉時的產婦死亡率高于區(qū)域性麻醉的產婦，在全麻下出生的新生兒評分（Apgar Score）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒評分低。因此產科麻醉除非有禁忌證，椎管內阻滯是首選，對復雜病理可提前行硬膜外穿刺置管。

產科麻醉的“氣道”管理問題

據美國1979年至1990年的研究表明，全麻死亡率為區(qū)域性阻滯麻醉的16.7倍（31/百萬 vs. 1.9/百萬）。麻醉相關死亡的主要原因：缺氧、困難氣道或氣道不暢以及妊娠引起的相關改變如功能殘氣量（FRC）下降 ，攝氧量（VO2）上升，口咽部水腫等。現(xiàn)在出現(xiàn)了很多處理困難氣道的方式。

血小板減少患者的“凝”問題

是否應對每個產婦進行血小板檢查曾有爭議，美國的指南規(guī)定對患有能改變血小板濃度的疾病，如妊娠高血壓的患者應進行檢查。根據我國國情，所有產科患者必須常規(guī)檢查血常規(guī)，包括血小板計數和血型，必要時應進行凝血功能檢查。

肥胖產婦和多胎產婦的“大”問題

產婦體型大合并高血壓、糖尿病，給麻醉醫(yī)生氣管插管和椎管穿刺帶來困難，也會導致分娩期胎兒呼吸窘迫。子宮大胎兒小，術前可能發(fā)生早產、子宮破裂或術中仰臥性低血壓；術后子宮體積較大，容易出現(xiàn)宮縮乏力導致產后出血。胎兒早產體重不均，常需要麻醉醫(yī)生救治。多胎妊娠則需要更多的麻醉醫(yī)生來處理。

先兆子癇、妊高癥產婦的“高”問題

先兆子癇的死亡原因主要是腦血管意外，麻醉醫(yī)生應積極參與高危產婦的分娩，成為危重癥產婦治療小組中的一員。出現(xiàn)顱高壓、凝血功能異常或血小板PLT計數＜50×109/L、應盡量減少局部麻醉，而采用全身麻醉；凝血功能正常或PLT＞50×109/L首選椎管內麻醉。

哮喘產婦的肺問題

妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病患者行剖宮產術時，麻醉方法應根據合并癥的輕重程度而定。因疾病導致患者呼吸困難時應選擇全麻；呼吸系統(tǒng)疾病處于非急性期或非活動期的患者應選擇硬膜外麻醉，但必須保證呼

吸道通暢。

瀕死期產婦強調5分鐘剖宮產

對于極危重瀕死期孕產婦的搶救，一直是艱難的選擇，優(yōu)先搶救母親還是胎兒？姚尚龍教授認為，有條件應優(yōu)先進行5分鐘剖宮產，一邊進行產婦搶救。

2000年至2012年，我國部分地區(qū)孕產婦主要疾病死亡率及死因監(jiān)測結果顯示，產科出血仍是頭號死亡原因，占總死亡原因的近40%。在北京、上海等發(fā)達城市，孕產婦死亡率相對較低，死亡原因主要是合并有高血壓、心臟病等其他內科疾病的高危產婦。在不發(fā)達地區(qū)，產科出血、妊高癥、心臟病、羊水栓塞、產褥感染、肝病是主要的孕產婦死亡原因。

姚尚龍教授介紹，我院在武漢率先實行高危產科麻醉門/會診制度，高危產婦包括疑似前置胎盤或植入性胎盤或穿透性胎盤；孕期需要非產科手術；產婦有心臟疾病或嚴重肺部疾病、出血性疾病、血小板減少癥、各種原因所致的肝硬化；有惡性高熱病史或既往有其他麻醉并發(fā)癥，有背部手術史、慢性腰痛、神經系統(tǒng)疾病或其他可能產生的椎管內阻滯相關并發(fā)癥。對高危產婦，專科醫(yī)院要積極提倡由麻醉醫(yī)生早期介入和24小時值守。

麻醉醫(yī)生24小時進駐產房

目前國內鮮有麻醉醫(yī)生24小時進駐產房的醫(yī)院，尤其是綜合醫(yī)院，如此一來，分娩鎮(zhèn)痛率就徘徊在20%，還可能延誤搶救機會如胎兒窘迫、羊水栓塞、子宮破裂和產后大出血等。我們建議國內有條件的醫(yī)院盡早建立麻醉醫(yī)生進駐產房的機制，保障母嬰安全。

美國產科麻醉發(fā)展史或能給大家一些啟示。1942年美國產科麻醉醫(yī)生Robert A. Hingson首次將硬膜外鎮(zhèn)痛用于產科，1953年美國麻醉醫(yī)生建立了亞普格氏評分（Apgar Score）評分系統(tǒng)，1968年成立美國產科麻醉和圍產醫(yī)學會，到20世紀80年代廣泛開展分娩鎮(zhèn)痛。1971年美國婦產科學院呼吁麻醉醫(yī)生進駐產房，2006年廢除對產程早期椎管內分娩鎮(zhèn)痛的限制。2003年美國婦產科學院把采用椎管內分娩鎮(zhèn)痛的初產婦第二產程安全期延長到3小時，經產婦延長到2小時。2009年美國醫(yī)學科學院的一項14所院校大規(guī)模臨床調查結果認為，第二產程不應單獨由時間決定。

分娩鎮(zhèn)痛不影響分娩機制

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤-胎兒分泌的一系列激素所決定，“胎盤-胎兒”是一個相對獨立的“系統(tǒng)”，對外界環(huán)境的變化有一定抵御能力。研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響“胎盤-胎兒”這一系統(tǒng)中的各種激素的分娩（姚尚龍，中華麻醉學雜志，2004，3:237-239）。

姚尚龍教授介紹，產科麻醉指南的修訂基于大樣本循證醫(yī)學證據，國內數據尚待完善。指南對母體關注比嬰兒多，麻醉對嬰兒發(fā)育的影響尚待追蹤完善。另外還要注意對國外研究資料的借鑒與甄別。麻醉科醫(yī)生應和產科醫(yī)生共同努力，提高優(yōu)生醫(yī)學的質量。

院長速寫

姚尚龍，1956年生，醫(yī)學博士，教授、主任醫(yī)師，博士生導師。現(xiàn)任華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長、麻醉與危重病教研室主任兼麻醉科主任。兼任中華醫(yī)學會麻醉學分會第十一屆委員會副主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會會長；中華醫(yī)學會麻醉學分會產科麻醉學組組長；世界衛(wèi)生組織中國初級創(chuàng)傷救治培訓首席專家；全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試麻醉學專家委員會主任委員；世界疼痛醫(yī)師學會中國分會副主任委員；教育部大專院校教材委員會麻醉學分會常務委員。湖北省麻醉學會主任委員、湖北省麻醉質控中心主任。主要從事麻醉機制、ARDS重癥治療、心肺腦復蘇和體外循環(huán)損傷機理研究工作。主要從事麻醉機理、ARDS重癥治療、疼痛治療和體外循環(huán)損傷機理研究工作。先后承擔5項國家自然基金（其中一項國家自然基金重點項目）和10余項部省級課題，獲湖北省科技進步一等獎、中華醫(yī)學會科技進步三等獎、衛(wèi)生部優(yōu)秀教材二等獎、教育部提名科技進步二等獎和湖北省科技進步三等獎各一項。獲國家級專利4項，其中便攜式電子視頻喉鏡專利成功轉讓并生產使用。發(fā)表論文250余篇，其中20余篇被SCI收錄。主編和參編專著30余部，現(xiàn)任國家衛(wèi)生計生委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《麻醉學》主編。

作為醫(yī)療專家，1998年長江抗洪、2003年SARS救治、2008年汶川大地震……每一次姚尚龍教授都挺身而出。汶川大地震時，他帶領武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療隊第一時間趕到災區(qū)，利用間隙時間操刀了17臺手術麻醉，是全醫(yī)療隊實施麻醉手術最多的專家。2001年起，在姚尚龍教授的倡導下，武漢協(xié)和醫(yī)院針對貧困先心病患兒發(fā)起了“心系農村、情暖農民”減免活動。截至2014年，該活動共計減免醫(yī)療費用3670萬元，4912名貧困先心病患兒得到救治。2015年10月12日，姚尚龍榮獲由中國扶貧基金會和中央主要新聞媒體共同發(fā)起的2015中國消除貧困感動獎，受國家主席習近平接見。