剖宮產與順產對盆底功能的影響及產后盆底肌電刺激康復治療效果對比研究

袁迎九 后建麗 丁文清深圳市龍崗區婦幼保健院，廣東深圳 518172

剖宮產與順產對盆底功能的影響及產后盆底肌電刺激康復治療效果對比研究

袁迎九 后建麗 丁文清
深圳市龍崗區婦幼保健院，廣東深圳 518172

目的 觀察剖宮產及順產對產婦盆底功能的影響，分析產后盆底肌電刺激康復治療對其改善作用。方法 300例產婦根據分娩方式分為剖宮產組（n=150）和陰道順產組（n=150），比較產后兩組間盆底功能障礙性疾病（PFD）發生率差異，比較產后6周兩組間盆底肌力差異及血清松弛素（RLX）水平及產婦盆底結締組織中膠原含量差異。選擇盆底肌力＜3級的產婦進行產后盆底肌電刺激康復治療，比較治療前后盆底肌力差異。 結果 剖宮產盆腔器官脫垂（POP）發生率、盆底肌力受損率及PFD發生率顯著低于順產組；剖宮產組陰道橫斷面肌力分級顯著高于順產組，神經肌肉刺激治療儀檢測結果顯示顯示剖宮產組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌電壓高于順產組，疲勞度則低于剖宮產組；剖宮產組血清RLX水平顯著低于順產組，產婦盆底結締組織中膠原含量則顯著高于順產組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。接受盆底肌電刺激康復治療后，剖宮產組和順產組手測陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓、盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓顯著提升，血清RLX水平顯著下降，治療前后差異均有統計學意義（P＜0.05）。 結論 相比于順產，剖宮產對盆底功能造成的損傷較小，盆底肌電刺激康復治療能有效改善PFD患者的盆底功能。

盆底功能；盆底肌電刺激康復治療；剖宮產；順產

盆底功能對維持女性盆腔臟器的正常生理功能具有重要意義，當盆底組織出現損傷時，會引發生殖道、尿路、下消化道功能障礙，統稱盆底功能障礙性疾病（PFD），嚴重危害女性的健康[1]。導致PFD發生的原因有很多，年齡、便秘、咳嗽、肥胖、妊娠、盆腔手術使、分娩等，其中妊娠和分娩是其最主要的獨立危險因素。因此對于順產是否會導致盆底組織永久性損傷，剖宮產能否避免盆底損傷及盆底肌肉康復治療是否有效等問題成為了目前婦產科關注的焦點[2]。本研究關注了剖宮產及順產對產婦盆底功能的影響及產后盆底肌電刺激康復治療對盆底功能的改善作用，以期為產后早期預防和治療PFD提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月～2015年4月期間來我院分娩的足月產婦，納入標準：（1）年齡20～40歲；（2）足月單胎，頭位；（3）無妊娠合并癥及并發癥，無泌尿系統感染及器質性疾病；（4）認知功能正常。選擇順產產婦和剖宮產產婦各150例，其中順產組平均年齡（28.9±4.5）歲；孕前體重指數為（21.09±1.32）kg/m2；平均孕次（1.87±0.88）次；平均新生兒體重（3.24±0.43）kg。剖宮產，平均年齡（29.1±4.3）歲；孕前體重指數為（20.82±1.28）kg/m2；平均孕次（1.79±0.82）次；平均新生兒體重（3.29±0.41）kg。兩組患者間基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

產后6周，對產婦進行盆底肌力手測分級，對于順產組和剖宮產組中所有Ⅲ級及以下的產婦進行盆底肌電刺激康復治療，具體方法如下：所有患者均接受Kegel訓練+電刺激治療，Kegel訓練：收縮會陰、肛門、尿道保持3S，放松3S，反復訓練15min，每天練習不少于2次；電刺激治療，每周2次，連續治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 盆底功能障礙性疾病發生率統計 產后42天進行復查，統計兩組間盆腔器官脫垂（POP）發生率、盆底肌力受損率及壓力性尿失禁（SUI）發生率。

1.3.2 盆底肌力測定 產后42天，由同一經驗豐富的產科醫生采用陰道指診法檢測盆底肌力，參照Oxford骨盆底肌力評分系統，根據手指壓力、收縮時間將其分為0、1、2、3、4和5級。同時采用神經肌肉刺激治療儀進行盆底肌力、疲勞度和陰道壓力檢測，測定盆底肌肉I類和II類肌纖維的肌力、肌肉疲勞度。經陰道指診法檢測盆底肌力檢測肌力在3級及以下者，接受肌電刺激康復治療，在治療后第6、18周再次行盆底肌力檢測。

1.3.3 血清松弛素（RLX）水平及產婦盆底結締組織中膠原含量測定 產后42天，取陰道斷端后壁勃膜下筋膜組織，采用免疫組化染色法檢測Ⅰ、Ⅲ型膠原含量；同時采集靜脈血，采用ELISA法檢測血清中RLX水平。經陰道指診法檢測盆底肌力檢測肌力在3級及以下者，接受肌電刺激康復治療，在治療后第12周、24周再次行血清松弛素（RLX）水平測定。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間盆底功能障礙性疾病發生率比較

統計結果顯示剖宮產組POP發生率、盆底肌力受損率及PFD發生率分別為14.00%、27.33%和38.67%，顯著低于對照組的32.67%、41.33%及50.67%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組間盆底功能障礙性疾病發生率比較[n（%）]

表2 產后42天兩組間盆底肌力比較

表2 產后42天兩組間盆底肌力比較

盆底Ⅰ類肌纖維 盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓 疲勞度 肌電壓 疲勞度剖宮產組 150 3.65±0.83 6.84±1.25 -0.01±0.02 6.93±1.31 -0.02±0.01順產組 150 2.78±0.79 4.76±1.32 -0.05±0.03 4.98±1.44 0.00±0.01 t 3.98 4.67 3.12 5.23 3.98 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 手測陰道橫斷面肌力（分級）

2.2 產后42天兩組間盆底肌力比較

手測陰道橫斷面肌力結果顯示剖宮產組道橫斷面肌力分級顯著高于順產組，神經肌肉刺激治療儀檢測結果顯示顯示剖宮產組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌電壓高于順產組，疲勞度則低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 產后42天兩組間血清松弛素（RLX）水平及產婦盆底結締組織中膠原含量

研究結果顯示產后42天，剖宮產組血清RLX水平顯著低于順產組，產婦盆底結締組織中膠原含量則顯著高于順產組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 產后42天兩組間血清松弛素（RLX）水平及產婦盆底結締組織中膠原含量

表3 產后42天兩組間血清松弛素（RLX）水平及產婦盆底結締組織中膠原含量

組別 n RLX（pg/mL） Ⅰ型膠原（%） Ⅲ型膠原（%）剖宮產組 150 65.87±21.23 6.72±1.32 1.23±0.41順產組 150 103.45±23.33 4.98±1.30 0.82±0.39 t 6.23 4.12 3.23 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 治療前后兩組間盆底肌力及血清松弛素（RLX）水平比較

接受盆底肌電刺激康復治療后，剖宮產組和順產組手測陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓、盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓顯著提升，血清RLX水平顯著下降，治療前后差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組間盆底肌力及血清松弛素（RLX）水平比較

表4 治療前后兩組間盆底肌力及血清松弛素（RLX）水平比較

注：與產后42天比較，#P＜0.05

組別 n 手測陰道橫斷面肌力（分級） 盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓 盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓 RLX（pg/mL）剖宮產組 41 產后42天 2.03±0.68 4.12±1.20 4.24±1.34 149.09±28.71治療后6周 3.04±0.59# 4.68±1.34# 5.92±1.41# 88.34±18.72#t 4.12 3.28 5.15 5.24 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療后18周 3.72±0.65# 6.21±1.25# 6.64±1.29# 62.14±19.23#t 5.81 5.24 6.12 7.28 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05順產組 62 產后42天 1.97±0.64 4.23±1.29 4.19±1.33 145.37±26.53治療后6周 2.95±0.56# 4.76±0.83# 5.94±1.49# 89.83±17.76#t 4.65 3.12 3.87 5.61 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療后18周 3.74±0.66# 6.32±1.18# 6.57±1.28# 61.64±20.53#t 5.71 4.29 4.98 6.87 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

女性的盆底是一個緊密聯系的整體，封閉盆骨出口的多層肌肉、筋膜與尿道、陰道及直腸構成一個整體，正常生理條件下盆底的肌肉群、筋膜、韌帶等支持系統使得子宮、直腸和膀胱等臟器處理合理的位置，以維持性生活、排便、排尿等正常生理功能。當這些盆底支持系統受損后，會造成盆腔臟器移位，從而引發一系列與盆腔臟器有關的功能異常，如尿失禁、盆腔臟器脫垂等[3]。POP是臨床常見的中老年女性疾病，其發病率隨著年齡的增大而升高，對女性的健康造成了嚴重的影響[4]。在眾多引發POP的原因中，妊娠和分娩是其中最重要的兩個獨立危險因子，在陰道分娩過程中，會損害會陰神經、肛提肌以及筋膜等盆腔支持組織，直接或間接的導致POP的發生。而選擇剖宮產終止妊娠則能避免這些因素對盆底組織造成的損傷，從而減少或避免POP的發生。大量研究也顯示通過選擇性剖宮產術能減少尿失禁、子宮脫垂等POP的發生，盆底肌肉受損情況較好[5-6]。我們的研究結果也同樣支持這個結論，我們發現相比于順產組，剖宮產組POP發生率、盆底肌力受損率及PFD發生率顯著下降，同時產后42天盆底肌力生理功能也優于順產組。

本研究結果顯示產后42天，剖宮產組道橫斷面肌力分級顯著高于順產組，神經肌肉刺激治療儀檢測結果顯示顯示剖宮產組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌電壓高于順產組，疲勞度則低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。盆底肌肉是支撐盆

腔器官的最重要支持組織，它不僅能對盆腔臟器起到支撐作用，還能通過主動收縮來調節盆腔臟器的正常生理功能。盆底肌肉纖維可分為盆底Ⅰ類肌纖維肌、盆底Ⅱ類肌纖維肌，作用各不相同，其中Ⅰ類肌纖維肌的特點是收縮持續時間長且不易疲勞，正常情況下它能關閉尿道和肛門括約肌，起著盆腔支持系統的功能；Ⅱ類肌纖維肌的特點則是快收縮、維持時間短暫，當活動量較大時能通過自主收縮來減緩腹內壓提高，起著盆腔運動系統的功能[7-8]。本研究結果提示提示順產產婦肌肉張力下降幅度更大，盆底功能受損也更大，剖宮產產婦盆底肌肉和神經受損較小。

本研究結果顯示，產后42天，剖宮產組血清RLX水平顯著低于順產組，產婦盆底結締組織中膠原含量則顯著高于順產組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。膠原的形態、構成和含量對支持組織的彈性維持具有重要作用，有研究發現妊娠和陰道分娩過程中盆底組織膠原含量和形態的改變，破壞了盆底支持組織結構和功能的完整，從而引發了PFD的發生[9]。PLX是一種妊娠相關激素，由黃體產生，具有抑制妊娠期間子宮收縮及促進分娩期間骨盆韌帶擴張、子宮頸變松軟、陰道松弛等功效，但其也會作用于盆底膠原組織，引起盆底功能異常，可能與PFD的發生有關[10]。由此可見產后順產產婦的盆底肌肉群損傷更為嚴重。這個結果與李俊英等[11-12]報道相符。

康復治療對盆底肌肉的改善作用已經得到了公認和大量研究的證實[13-15]。我們對盆底肌力檢測肌力在3級及以下者進行了盆底肌電刺激康復治療，經過治療后無論是剖宮產組或是順產組，手測陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓、盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓顯著提升，血清RLX水平顯著下降（P＜0.05），治療后剖宮產組和順產組組各項指標差異無統計學意義（P＞0.05）。可見盆底肌電刺激康復治療能有修復轉產婦的盆底功能損傷。

綜上所述，我們認為相比于順產，剖宮產對盆底功能造成的損傷較小，但無論是順產還是剖宮產產婦經過盆底肌電刺激康復治療后盆底功能幾乎都能恢復正常，因此不提倡通過擇性剖宮產以保護盆底功能。

[1] 陳鑫.女性盆底功能障礙性疾病的研究進展[M].醫學綜述，2014，20（8）：1435-1438.

[2] Jonathan LG，Holly ER，David TR，et al.Caffeine and urinary incontinence in US women[J].International Urogynecology，2013，24（2）：295-302.

[3] Jokhio AH，Rizvi RM，Rizvi J，et al.Urinary incontinence in women in rural Pakistan;prevalence，severity，associated factors and impact on life[J].An International Journal of Obstetrics and Gynaecology，2013，120（2）：180-186.

[4] Fashokun TB，Harvie HS，Schimpf MO，et al.Sexual activity and function in women with and without pelvic floor disorders[J].International Urogynecology Journal，2013，24（1）：91-97.

[5] 周蕾，李紅宇，曹彥彥，等.不同分挽方式及不同階段剖宮產對盆底影響的超聲研究[J].醫學影像學雜志，2014，24（4）：578-581.

[6] 王京晨.妊娠和分娩對盆底功能的影響及早期盆底康復治療近期療效的研究[D].山東大學，2013.

[7] Barbosa Am，Marini G，Piculo F，et al.Prevalence of urinary incontinence and pelvic floor muscle dysfunction in primiparae two years after cesarean section:cross-sectional study[J].Sao Paulo Med J，2013，131（2）：95-99.

[8] Pindik RB，Unluer AN，Sahin E，et al.Urinary incontinence in women and its relatiion with pregnancy，mode of delivery，connective tissue disease and other factors[J].Adv Clin Exp Mde，2012，21（2）：207-213.

[9] Segal S，Arya LA，Smith AL，et al.Functional Outcomes for Incontinence and Prolapse Surgery[J].Current bladder dysfunction reports，2012，7（3）：179-186.

[10] 鄭穎，李瑞滿，帥翰林，等.血清松他素與孕產婦盆底功能變化的關系[J].中國婦產科臨床雜志，2011，12（2）：96-99.

[11] 李俊英，賈秀榮，劉富霞.不同分娩方式對產婦產后早期盆底功能的影響[J].貴陽醫學院學報，2015，5（40）：527-529.

[12] 葛麗霞.選擇性剖宮產和陰道分娩對產后盆底功能的影響[J].中國醫藥科學，2013（2）：192-193.

[13] 蔣紅，吳艷.產后盆底肌電刺激對不同分娩方式盆底肌力近期療效觀察[J].實用婦產科雜志，2012，28（2）：145-147.

[14] 李瑞滿，靳雪梅，羅新.產后盆底肌電刺激聯合生物反饋電診斷及其近期療效觀察[J].中國婦幼保健，2010，25（14）：5492-5493.

[15] 李曉霞，夏泳，鄭琳.生物反饋電刺激結合盆底肌訓練療法對產后盆底肌功能康復效果觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（6）：442-444.

The influence of cesarean section and vaginal delivery on the pelvic floor function and effect of postpartum pelvic floor electromyography stimulation

YUAN Yingjiu HOU Jianli DING Wenqing
Longgang District Maternal and Child Health Care Hospital,Shenzhen 518172,China

Objective To study the influence of cesarean section and vaginal delivery on the pelvic floor function,and to analyze the improvement effect of postpartum pelvic floor electromyography stimulation. Methods 300 women were divided into cesarean section group (n=150) and vaginal delivery group (n=150) according to the mode of delivery,then the difference of incidence of pelvic floor dysfunction disease (PFD) among the two groups were compared,and the differences of the pelvic floor muscle strength and serum levels of RLX,collagen content in the pelvic floor connective tissue between the two groups in the 42 days after delivery were also compared.The women who pelvic floor muscle strength less than 3 level were selected for the treatment of postpartum pelvic floor electromyography stimulation rehabilitation,and the differences of the pelvic floor muscle strength before and after treatment were also compared. Results The incidence of pelvic organ prolapse (POP) and PFD,damage rate of pelvic floor muscle strength of cesarean section group were all less than those of vaginal delivery group.The grade of vaginal cross-sectional muscle strength of cesarean section group was higher than that of vaginal delivery group.The muscle voltage ofⅠ ,Ⅱ class of pelvic floor muscle fibers of cesarean section group were higher than those of vaginal delivery group,while the fatigue degree were lower than that of vaginal delivery group.The serum levels of RLX of cesarean section group was lower than that of vaginal delivery group,and collagen content of cesarean section group was higher than that of vaginal delivery group.The difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).After the treatment of postpartum pelvic floor electromyography stimulation rehabilitation,the grade of vaginal cross-sectional muscle strength and the muscle voltage of Ⅰ,Ⅱ class of pelvic floor muscle fibers of both cesarean section group and vaginal delivery group were all higher than before treatment,while the serum levels of RLX were lower than before treatment,the difference of before and after treatment was statistically significant (P＜ 0.05). Conclusion Compared with natural labor,the damage to the pelvic floor function caused by cesarean section is smaller,and postpartum pelvic floor electromyography stimulation can effectively improve the pelvic floor function of patients with PFD.

Pelvic floor function;Postpartum pelvic floor electromyography stimulation;Cesarean section;Vaginal delivery

R711.5

B

2095-0616（2016）16-77-04

2016-06-15）