瞬時(shí)彈性成像對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷價(jià)值

徐秀琴 陳云翔 余文 王玉濤

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瞬時(shí)彈性成像對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷價(jià)值

徐秀琴 陳云翔 余文 王玉濤

目的 評(píng)價(jià)瞬時(shí)彈性成像(TE)對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷價(jià)值。方法 分析100例本科就診的慢性肝病肝纖維化患者，肝組織病理活檢確定肝纖維化分期，同時(shí)100例患者均行實(shí)時(shí)組織彈性成像(RTE)與TE檢測(cè)，比較兩者與慢性肝病肝纖維化分期的相關(guān)性以及診斷肝纖維化與肝硬化的受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積。結(jié)果 TE與肝纖維化病理分期高度相關(guān)(r=0.763)，RTE與肝纖維化病理分期中度相關(guān)(r=0.476)，前者相關(guān)性顯著高于后者(P=0.001)；診斷肝纖維化的ROC曲線比較，TE的ROC曲線下面積(0.901)顯著高于RTE的曲線下面積(0.738)(P=0.004)；診斷肝硬化的ROC曲線比較，TE的曲線下面積(0.923)顯著高于RTE的曲線下面積(0.791)(P=0.001)。結(jié)論 TE較RTE對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷效能更高，但由于TE實(shí)際操作較RTE要求更高，推廣程度低于RTE。

肝纖維化；瞬時(shí)彈性成像；慢性肝病

慢性肝病由于持續(xù)發(fā)生肝臟組織的創(chuàng)傷與修復(fù)，肝細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟纖維增生與分解不平衡，肝纖維化發(fā)生[1]。肝組織活檢作為肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)由于其有創(chuàng)性[2]，以及采樣誤差以及穿刺可能引起氣胸等并發(fā)癥[3]，臨床應(yīng)用仍存在局限性。彈性成像技術(shù)基本原理是通過(guò)對(duì)組織施加內(nèi)部或外部激勵(lì)，使其產(chǎn)生相應(yīng)應(yīng)變，利用超聲成像技術(shù)，結(jié)合數(shù)字圖像處理，可反映組織的相對(duì)或絕對(duì)硬度[3-4]。瞬時(shí)彈性成像(TE)與實(shí)時(shí)組織彈性成像(RTE)均是臨床常用彈性成像技術(shù)。本研究旨在比較TE與RTE在慢性肝病肝纖維化中的診斷效能以評(píng)價(jià)TE對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷價(jià)值。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選擇自2012年1月至2014年1月本科就診的慢性肝病肝纖維化患者100例，男性65例，女性35例，年齡25～74歲，平均年齡(37.5±12.8) 歲。慢性肝病分別為84例慢性乙型肝炎，5例慢性丙型肝炎，5例自身免疫性肝病，1例原發(fā)性膽汁性肝硬化，2例膽管發(fā)育不良，1例酒精性肝炎，2例病因不明慢性肝病。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

TE：利用肝臟瞬時(shí)彈性掃描儀(FibroTouch，中國(guó)海斯凱爾公司)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)掃描儀操作指南，指導(dǎo)患者仰臥位，右手上抬抱頭，充分暴露肋間隙，在腋前線與腋中線區(qū)域選擇第7肋間，第8肋間與第9肋間作為檢測(cè)點(diǎn)，連續(xù)進(jìn)行10次有效檢測(cè)后取中位數(shù)作為最終測(cè)定F值(kPa)，要求測(cè)定過(guò)程成果率大于60%，同時(shí)偏差值不得大于中位數(shù)值的1/3。該檢查內(nèi)容由1名接受過(guò)專(zhuān)業(yè)TE檢查培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

RTE：利用日立Vision Preirus多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)操作指南，指導(dǎo)患者平臥位，右手上抬，于肝右葉穿刺位置處避開(kāi)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)后進(jìn)行檢測(cè)。將感興趣區(qū)大小設(shè)置為2.5 cm×2.5 cm，位置置于肝包膜下1 cm處。利用患者屏氣后心臟搏動(dòng)力量作為外力，通過(guò)波形曲線選取外力大小穩(wěn)定后的波谷處穩(wěn)定波形，利用計(jì)算機(jī)中組織彌散分析軟件定量分析計(jì)算獲得肝纖維化指數(shù)(liver fibrosis index)。選取5個(gè)穩(wěn)定波形所得結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。該檢查內(nèi)容由1名接受過(guò)專(zhuān)業(yè)RTE檢查培訓(xùn)的的醫(yī)師完成。

肝穿刺組織病理活檢：采用16 G肝穿刺針(美國(guó)Bard公司)于床旁超聲引導(dǎo)下行肝穿刺組織病理活檢，穿刺獲得組織長(zhǎng)度大于1.5 cm，至少包含6個(gè)完整匯管區(qū)，除S4期以外排除肝組織破碎標(biāo)本，4%甲醛固定后石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色與Masson染色后光學(xué)顯微鏡下閱片，按病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)判斷患者肝纖維化程度(S0～S4)。該檢查由1名接受過(guò)專(zhuān)業(yè)肝穿刺組織病理活檢的醫(yī)師完成。

三、數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

一、不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測(cè)結(jié)果

如表1與圖1所示，比較不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測(cè)結(jié)果，15例患者肝纖維化病理分期為S0，RTE結(jié)果為(1.8±0.6)，TE結(jié)果平均值為5.5 kPa；36例患者肝纖維化病理分期為S1，RTE結(jié)果為(1.9±0.6)，TE結(jié)果平均值為5.5 kPa；19例患者肝纖維化病理分期為S2，RTE結(jié)果為(2.1±0.6)，TE結(jié)果平均值為8.1 kPa；15例患者肝纖維化病理分期為S3，RTE結(jié)果為(2.5±0.5)，TE結(jié)果平均值為14.2 kPa；14例患者肝纖維化病理分期為S4，RTE結(jié)果為(2.7±0.7)，TE結(jié)果平均值為19.9 kPa。

表1 不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測(cè)結(jié)果

圖1a 肝纖維化病理分期的TE箱式圖

圖1b 肝纖維化病理分期的RTE箱式圖

注：箱式圖箱形表示四分位間距，細(xì)線表示全距，粗線表示中位數(shù)，圓圈為異常值。

二、不同肝纖維化病理分期分別與TE及RTE的相關(guān)性比較

比較TE及RTE與肝纖維化病理分期的相關(guān)性，TE與肝纖維化相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果為(r=0.763，95%CI0.647～0.829，P<0.001)，高度相關(guān)；RTE與肝纖維化相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果為(r=0.476,95%CI0.321～0.619，P<0.001)，顯著相關(guān)；相關(guān)性比較結(jié)果顯示TE與肝纖維化的相關(guān)性顯著高于RTE與肝纖維化的相關(guān)性(Z=3.14，P=0.001)。

三、TE及RTE的ROC曲線比較

如圖2a所示，TE診斷肝纖維化(S≥2)的ROC曲線下面積為0.901，RTE診斷肝纖維化(S≥2)的ROC曲線下面積為0.738，TE對(duì)肝纖維化的診斷效能顯著高于RTE(P=0.004)；如圖2b所示，TE診斷肝硬化(S=4)的ROC曲線下面積為0.923，RTE診斷肝硬化(S=4)的ROC曲線下面積為0.791，TE對(duì)肝硬化的診斷效能顯著高于RTE(P=0.001)。

圖2a TE與RTE診斷肝纖維化的ROC曲線

圖2b TE與RTE診斷肝硬化的ROC曲線

討 論

肝纖維化是肝臟纖維結(jié)締組織過(guò)度增生導(dǎo)致的慢性肝病的常見(jiàn)結(jié)局[5]。對(duì)慢性肝病肝纖維化進(jìn)行早期診斷與程度評(píng)估是臨床治療的重要依據(jù)，同時(shí)也對(duì)判斷疾病預(yù)后有重要意義。肝穿刺組織病理活檢雖然是肝纖維化程度診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于穿刺過(guò)程可能發(fā)生出血、氣胸等并發(fā)癥；穿刺路徑不同導(dǎo)致采樣誤差的發(fā)生以及檢查過(guò)程有創(chuàng)難以進(jìn)行反復(fù)檢查等因素[6]，對(duì)疾病無(wú)法做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在臨床操作中仍具有局限性，因此對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷方法仍需進(jìn)行探索。

彈性成像技術(shù)較肝組織病理活檢有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可反映組織硬度，已在乳腺、甲狀腺等領(lǐng)域開(kāi)展廣泛應(yīng)用。同時(shí)，Rizzo等[7]研究表明，慢性肝病肝纖維化的評(píng)估也可利用彈性成像技術(shù)進(jìn)行。RTE與TE是成像原理有所差異的兩種臨床常用彈性成像技術(shù)，RTE通過(guò)對(duì)組織施加外力(本研究中為心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的壓力)以導(dǎo)致其發(fā)生微小應(yīng)變，隨后計(jì)算應(yīng)變程度后以灰階或彩色編碼成像以反映目的組織與周?chē)M織比較后的相對(duì)硬度[8]。TE通過(guò)脈沖激勵(lì)使組織內(nèi)產(chǎn)生瞬時(shí)剪切波，由采集到的剪切波在肝臟組織中的傳播速度轉(zhuǎn)換得到的彈性模量即可反映組織纖維化程度即反映肝臟組織的絕對(duì)硬度。本研究結(jié)果顯示，TE與肝纖維化病理分期相關(guān)系數(shù)為0.763，呈高度相關(guān)，而RTE與肝纖維化病理分期相關(guān)系數(shù)為0.476，呈中度相關(guān)，TE對(duì)肝纖維化的診斷較RTE效能更高，這與紀(jì)冬等[9]研究結(jié)果一致,同時(shí)TE對(duì)肝纖維化及肝硬化診斷的ROC曲線下面積均大于0.9，也反映TE對(duì)慢性肝病肝纖維化有較高的診斷效能。雖然TE診斷效能較高，但是TE檢測(cè)需使用專(zhuān)用器材且無(wú)二維超聲引導(dǎo)，檢查僅為一維檢查，同時(shí)在有肝前腹水、肋間隙狹窄以及過(guò)度肥胖患者中難以有效應(yīng)用[10]。另外，沈秋龍等[11]學(xué)者研究報(bào)道，肝細(xì)胞炎性反應(yīng)的發(fā)生以及膽汁淤積等情況對(duì)肝臟組織的絕對(duì)硬度有影響，可能造成TE檢測(cè)結(jié)果偏高。雖然RTE與肝纖維化病理分期僅中度相關(guān)，對(duì)肝纖維化與肝硬化的ROC曲線下面積分別為0.738,0.791，診斷效能雖低于TE，但由于RTE檢測(cè)對(duì)器材無(wú)特殊要求，無(wú)需另行添置器材，是一種常規(guī)超聲檢查的延伸，易于操作，同時(shí)由于其有二維超聲引導(dǎo)，可獲得肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲等信息以幫助判斷患者具體病情[12]。同時(shí)，由于RTE檢測(cè)是對(duì)肝臟組織相對(duì)硬度的反應(yīng)，炎癥反應(yīng)等情況對(duì)檢查影響較小，結(jié)果更可靠，對(duì)TE檢查的局限可彌補(bǔ)。

綜上所述，TE與RTE對(duì)慢性肝病肝纖維化的病理分期均有顯著相關(guān)性，且TE對(duì)肝纖維化的診斷效能顯著高于RTE的診斷效能，然而由于RTE操作簡(jiǎn)便，可與常規(guī)超聲檢查融合，適用范圍較TE更為廣泛。兩者相互結(jié)合可對(duì)慢性肝病肝纖維化進(jìn)行更好的診斷。

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(本文編輯：易玲)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

王玉濤

2016-03-31)