CA125和白蛋白在肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎診斷中的臨床意義

凌霞 田堯

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·臨床與基礎研究·

CA125和白蛋白在肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎診斷中的臨床意義

凌霞 田堯

目的 探討血清、腹水腫瘤抗原125(CA125)、白蛋白及其濃度梯度在肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎(SBP)診斷中的臨床價值。方法 選取我院消化內科2013年7月至2015年6月收治60例肝硬化腹水發生細菌性腹膜炎患者為觀察組，同時選取60例肝硬化腹水無細菌性腹膜炎患者為對照組；同時抽取兩組患者靜脈血和腹水，進行CA125、白蛋白測定，并計算腹水-血清CA125梯度、血清-腹水白蛋白濃度梯度(SAAG)，再臨床對比分析。結果 觀察組血清CA125、腹水CA125、腹水-血清CA125梯度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組血清白蛋白、腹水白蛋白顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組SAAG比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 肝硬化腹水患者血清和腹水CA125、腹水-血清CA125梯度、血清和腹水白蛋白與SBP密切相關，對SBP的早期診斷有重要的臨床意義。

CA125；白蛋白；肝硬化；自發性腹膜炎

自發性細菌性腹膜炎(SBP) 是肝硬化腹水常見的嚴重并發癥之一，發生率高達10%，嚴重影響患者的生命安全和生活質量；隨著臨床診斷技術的不斷發展，以及人民生活習慣的改變等因素，SBP的發病率呈逐漸增長的趨勢[1]。SBP如不及時診治，易并發肝腎綜合征、肝性腦病、感染性休克及多器官功能衰竭等導致肝硬化患者死亡，是主要致死原因[2]。因此，SBP早期診斷在肝硬化的治療中至關重要，其多個指標對臨床治療起著指導作用，能預測疾病的發展和預后。但目前對于SBP尚缺乏特異性實驗室診斷依據，探尋新、靈敏、快速SBP實驗室檢測指標，成為臨床診療工作的迫切需要[3]。本研究對近年我院消化內科收治的60例細菌性腹膜炎患者血清、腹水CA125及白蛋白進行研究分析，探討CA125、白蛋白在肝硬化并發細菌性腹膜炎檢測中的臨床價值，為SBP的早期診斷提供參考依據，分析總結并報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院消化內科2013年7月至2015年6月收治的60例肝硬化腹水SBP患者作為研究對象列入觀察組：其中男性36例，女性24例；年齡26.3～68.7歲，平均年齡(52.4±7.5)歲；病程5.3～22.6年，平均(12.4±5.6)年。同時選擇同期住院治療的60例肝硬化腹水無細菌性腹膜炎患者列入對照組：其中男性35例，女性25例；年齡25.8～68.5歲，平均年齡(52.2±7.4)歲；病程5.1～22.8年，平均(12.3±5.4)年。將兩組患者的性別、年齡、體質量、病情等一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、病例選擇

納入標準符合歐洲肝病研究會《肝硬化腹水臨床實踐指南》的相關診斷標準[4]；具有發熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等典型腹膜炎的表現，SBP以腹水中性粒細胞(PMN)計數>0.25×109/L為診斷標準。排除標準為：肝臟或其他臟器惡性腫瘤、自身免疫性肝病、繼發性感染、結核性或癌性腹水等[5]。

三、研究方法

兩組患者入院后，暫不使用抗生素和可能影響檢測結果的藥物。入院后第2天清晨，先空腹抽取患者前臂淺靜脈血；再無菌技術操作下，進行診斷性腹腔穿刺，抽取20 mL腹水，1 h內送檢。使用北京寶靈曼公司生產的CA125檢測試劑盒，采用化學發光免疫分析法測定血清CA125、腹水CA125，計算腹水-血清CA125梯度=腹水CA125-血清CA125。再使用瑞士羅氏公司的試劑盒，采用全自動生化分析儀測定血清白蛋白、腹水白蛋白濃度，計算SAAG=血清白蛋白濃度-腹水白蛋白濃度。儀器設備和檢測試劑均定期進行室間質控，確保檢測結果的質量可靠性；檢測結果均由2位中級以上職稱的檢驗師分別測定，取平均值。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者CA125、腹水-血清CA125水平梯度比較

將觀察組和對照組患者的血清CA125水平、腹水CA125水平和腹水-血清CA125梯度水平進行比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CA125結果的比較(±s)

二、兩組患者白蛋白、血清-腹水白蛋白梯度的比較

將觀察組和對照組患者的血清白蛋白、腹水白蛋白水平進行比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。將SBP組和非SBP組患者的血清-腹水白蛋白濃度梯度(SAAG)進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組白蛋白檢測結果的比較(±s)

討 論

SBP是指無任何鄰近組織炎癥的情況下發生的腹膜和(或) 腹水的細菌感染，是肝硬化常見并發癥。SBP發生機制非常復雜，目前主要認為其發病機制與機體免疫防御低下、門靜脈高壓、門體分流、腸道細菌移位、感染機會增多等有關[6]。肝硬化患者機體免疫功能下降，肝內網狀內皮系統受損，加上門靜脈高壓,門體側支循環形成，對細菌的清除能力下降。肝硬化腹水患者腸黏膜淤血水腫，腸黏膜屏障功能減弱, 同時機體腸道功能紊亂，細菌過度生長，腸道細菌容易移位至腹腔[7]。另外肝硬化患者腹水免疫球蛋白、補體、調理素、趨化因子等抗菌物質減少、活性低下, 不能及時發揮殺菌作用有效清除腹腔積液中的細菌, 易發生SBP。臨床癥狀不典型且多樣化，常見癥狀有發熱、腹痛、腹脹、腹膜炎體征，外周血白細胞增高等，多數患者起病隱匿，臨床中難以早期發現。

CA125是一種大分子糖蛋白抗原。1981年，Bast等首先在卵巢癌患者血清發現。隨著CA125廣泛應用，后又發現CA125 廣泛存在于各種正常胚胎體腔上皮來源組織中。近年，一些研究證實血清CA125水平在正常組、Child A、Child B、Child C組間呈逐漸上升趨勢，肝硬化伴有腹水患者血清CA125水平明顯升高，且隨著腹水量的增多呈逐漸升高趨勢[8]。本研究更進一步發現在SBP中血清、腹水CA125及腹水-血清CA125梯度均升高，呈顯著相關性。目前肝硬化患者血清CA125升高的機制尚不明確，認為有如下機制：①肝硬化失代償期，出現腹水，漿膜受到積液的機械牽拉及炎癥刺激，腹膜通透性增加，從而增加其重吸收，而漿膜間皮細胞可以產生CA125，漿膜腔積液中的CA125通過漿膜的淋巴吸收入血[9]。②同時肝硬化患者腹水刺激腹膜巨噬細胞合成TNFd,TNFd能刺激間皮細胞增殖，導致腹水中CA125進一步增加。③肝硬化時肝臟組織結構破壞，代謝障礙、雌激素滅活減少，使得肝臟對CA125的降解減少。這也可以解釋本研究結果，SBP時腹膜進一步受到炎癥刺激使CA125釋放到腹腔中，透過腹膜屏障進入體循環中，從而腹水、血清CA125升高，且腹水中升高比血清中多，從而致使腹水-血清CA125梯度升高。因此檢測血清CA125、腹水CA125及腹水-血清CA125梯度在臨床對SBP的早期診斷有一定指導價值。

血清白蛋白由肝臟合成，是反映肝臟合成功能和儲備功能的重要指標[10]。肝硬化患者肝細胞大量壞死，從而由正常肝細胞合成、分泌到血液中的白蛋白明顯下降，導致低蛋白血癥，說明肝臟的病理損害已達到重度[11]。 當白蛋白<30 g/L時,血管內血漿膠體滲透壓下降,致使血管內液體進入組織間隙形成腹水。本研究顯示，SBP組血清白蛋白、腹水白蛋白明顯下降,且血清白蛋白均值<25 g/L,腹水白蛋白均值<10 g/L。繆曉輝等[12]研究發現，血清白蛋白<25 g/L,腹水白蛋白<10 g/L是肝硬化并發SBP的高危因素，預后不佳。并發SBP后對肝臟損害加重，從而導致血清白蛋白的進一步下降。這可以解釋本研究中SBP組中血清白蛋白濃度下降明顯，且多<25 g/L。肝硬化腹水患者腹水中的蛋白濃度影響調理素活性，蛋白減少使調理素活性低下易發生SBP，而發生SBP時與腹膜對蛋白的通透性不增加，因而SBP組中腹水白蛋白下降明顯，且其均數<10 g/L。SAAG是Hoefs于1978年首先提出的概念，并逐漸得到醫學界認可。目前以11 g/L為界值來鑒別門靜脈高壓與非門靜脈高壓性腹水，SAAG<11 g/L是為腹腔結核或惡性腫瘤等非門靜脈高壓性疾病所致[13]。本研究中，觀察組與對照組的SAAG相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與有些研究結果不一樣[14]。但其平均值>11 g/L，也提示兩組患者腹水主要為門靜脈高壓性腹水，而并發SBP對門靜脈壓并沒有明顯影響，在肝硬化腹水并發SBP診斷中無顯著的指導價值，而血清白蛋白、腹水白蛋白在肝硬化并發SBP的早期診斷中有一定的指導價值。

近年臨床工作中接診的肝硬化腹水并發自發性腹膜炎患者越來越多，其發生率及病死率均呈上升趨勢，如何提高早期診斷率，是指導臨床治療和預測疾病發展和預后的重要課題。本研究顯示，腹水CA125、血清CA125、腹水-血清CA125，血清白蛋白、腹水白蛋白與SBP有一定相關性，將有助于肝硬化患者并發SBP的早期判定，與金銀鵬等[15]的研究結果相似。然而本研究的樣本量還不夠大，不排除選擇研究對象時尚有偏差；CA125、白蛋白的檢測受多種疾病及其他因素的影響，因此其確切機制和判定標準還有待進一步研究。

[ 1 ] Ei-Shabrawi MH，Ei-Sisi O，Okasha S，et al. Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in infants and children with chronic liver disease：A cohort study. Ital J Pediatr，2011，37： 4-6.

[ 2 ] 楊秀珍，韓立彬，沈美龍，等.中西醫結合治療肝硬化難治性腹水療效觀察.肝臟， 2013, 18: 584-585.

[ 3 ] 黨燕，張立麗，婁金麗，等. 腹水及血漿降鈣素原在肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎診斷中的價值.首都醫科大學學報,2015, 36: 597-600.

[ 4 ] European Association for the study of the liver(EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the manage-ment of ascites, spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol, 2010,53: 397-417.

[ 5 ] 李莉，秦小超，陳廣林. 肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎的危險因素Logistic回歸分析. 廣西醫科大學學報,2013,30: 727-728.

[ 6 ] Trikudanathan G,Israel J,Cappa J,et al.Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients-a systematic review and met-analysis.Int J Clin Pract，2011，65: 674.

[ 7 ] Corradi F，Brusasco C，Fernández J，et al. Effects of pentoxifylline on intestinal bacterial overgrowth，bacterial translocation and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic rats with ascites. Digest Liver Dis，2012，44: 239.

[ 8 ] 李品娥,陳曉琴. CA125、CA199、AFP、CEA水平與肝硬化腹水的關系.貴州醫藥，2012, 36：1125-1126.

[ 9 ] Czepczynska-Krezel H. Krop-Watorek A. Human carcinoembryonic antigen family proteins structure and function.Postepy Hig Med Dosw, 2012,66:521-533.

[10] Chen CY,Tsai WL,Lin PJ,et al.The value of serum ischemiamodified alblumin for assessing liver function in patients with chronic liver disease.Clin Chem Lab Med,2011，49: 1817-1821.

[11] 張志麗，曲金寧，李娟，等.肝炎肝硬化患者血清白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原活動度測定的臨床意義.肝臟, 2015, 20: 829-830.

[12] 金銀鵬，傅青春.肝硬化腹水診治進展-AASLD2012版肝硬化腹水診療指南介紹.肝臟, 2013, 18: 638-640.

(本文編輯：易玲)

226600 江蘇南通 海安縣人民醫院消化內科

2016-01-31)