病案首頁質量控制與信息系統實現方法

吳琛

摘 要 本文分析了影響填寫病案首頁數據質量的因素，通過改造醫院信息系統，建立數據導入視圖與數據質量規則監測表，利用系統提供數據監測界面，維護病案首頁數據規則監測記錄，實現病案首頁質量控制。在醫生創建病案首頁時，系統根據自動數據導入視圖加載醫院HIS、病理、手麻等系統中的相關數據到病案首頁編輯界面中。醫生保存病歷首頁時，系統調用數據導入視圖對數據進行一致性校驗，調用數據質量規則監測表，對醫生填寫的記錄進行數據規則校驗，并將監測結果提示給醫生。因此，通過信息系統對醫生填寫的數據進行監測，極大地提高了醫生填寫的數據質量，另外利用開放的數據質量規則監測表維護界面，極大地方便了病案人員對數據質量的控制，大大方便了對醫院質量管理需求的適應能力。

關鍵詞 病案首頁 質量控制 影響因素 過程管理

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.10.069

Abstract This paper analyzes the impact of fill in data of the first page of medical quality factors， through the transformation of the hospital information system， the establishment of import data view and data quality monitoring rules table， use the system to provide the interface of monitoring data， maintenance data of the first page of medical rules monitoring records， the first page of the medical record quality control. When you create the first page of medical records in the doctor system according to the relevant data in automatic data into view is loaded in his hospital， pathology， numbness in the hand system to the first page of the medical record editing interface. Doctors to keep the medical record homepage， system call data into view of the data for consistency checking， call data quality rules monitoring table， for doctor to complete the record were data validation rules and will monitor the results suggest that the doctor. Therefore， through the information system of doctor to complete the data monitoring， greatly improve the doctor to complete the data quality， in addition to the use of open data quality monitoring rules table maintenance interface， which greatly facilitates the record of data quality control， greatly facilitate the ability to adapt to the needs of hospital quality management.

Keywords medical record home； quality control； influencing factors； process management

為進一步提高醫療機構科學化、規范化、精細化、信息化管理水平，加強醫療質量管理與控制工作，完善病案管理，國家衛計委組織專家對住院病案首頁進行了修訂，統一了全國各醫院病案首頁填寫標準，目前首頁主要有五大信息內容：病人基本情況、住院診斷、手術及操作情況、其他信息與住院醫療費用分類情況。病案首頁是病案信息簡明卻又豐富的匯總，是醫療信息的主要來源，它濃縮了整個最重要內容。因首頁直接反映病人基本信息、診療信息、經費信息，是醫院進行住院病案登記、疾病分類、編碼、編制索引、審查、統計的主要依據；也是醫院管理、決策以及臨床醫療、臨床教學、臨床科研等方面的重要資料；還可為社會保險、商業保險及法律等工作提供法律依據，并有不可替代的作用。①病案首頁的填寫質量將直接影響各種醫學統計分析數據的正確性。也直接影響社會保險、商業保險及法律對病案首頁的可信度。

1 病案首頁現狀分析

醫院中病案首頁的處理流程，是由于住院醫師在患者出院時填寫，再到病案室回收病案，由編碼員進行疾病名稱編碼檔案。病案首頁質量監測，一般醫院都建立了病案三級質控體系，一級質控：科室醫生自檢；二級質控：病案回收時由病案室人員對數據質量：數據一致性、正確性、完整性、規范性進行監測與修訂；三級質控：質量管理科運行病歷質控，全面監測運行病歷情況，運用網絡系統對全院運行電子病案進行監測，發現問題，及時反饋給臨床醫師，質控專家組定期隨機抽取各科病案和所有死亡病案，對病案的內涵質量檢查，并定期反饋檢查匯總結果。

病案首頁的質量雖然涉及到：住院醫師、主治醫師、主任醫師、科主任、責任醫師、責任護士上、質控醫師、質控護士編碼員等。但由于醫護人員日常工作繁重，人為對病案首頁進行監管很難提高病案首頁的填寫質量。隨著醫院信息化的發展，各醫院信息系統都加強了對醫生填報數據的自動監測。

但是由于系統在設計時，將數據的提取與監測規則直接編入到系統中，無法由醫院質量監管人員進行調整。另外各相關業務系統升級后，也無法及時地對病案首頁系統進行調整，造成病案首頁數據質量無法得到有效監管。

2 病案首頁監測內容分析

病案首頁的數據是依據《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》衛醫發〔2001〕286號）進行填寫，并在填寫的過程中參考患者其它病歷資料。其填寫的數據質量主要分為以下四類：（1）數據一致性：主要是首頁中的填寫內容與患者其它病歷資料信息一致，如：病人基本情況與入院時登記信息一致；疾病診斷的主診斷與其他診斷需要與醫療過程中產生的診斷名稱一致；手術記錄需要與手麻系統產生的手術記錄內容一致。（2）完整性：主要指按《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》的填報說明，對必填項目不能缺失。如：入出院科別、出入院時間、身份證號等。另外還要參考患者其它病歷資料，如：患者在病理系統產生病理報告時，首頁中必須填寫病理診斷；患者做過手術時，必須填寫手術記錄。（3）規范性：首頁項目的內容必須符合首頁填寫規范，并符合醫院質量監測系統研究中心發布的《住院病案首頁數據采集接口標準》值域代碼標準。如：診斷編碼采用北京版、全國版ICD-10診斷編碼；手術操作編碼采用北京版icd-9手術編碼等。（4）邏輯性：首頁中項目之間與首頁中項目與病人情況之間的邏輯關系正確。如：出入院時間與實際住院天數；戶口地址省、市縣的邏輯關系正確；女性科室患者不能出現男性診斷等。

3 病案首頁填寫與質量監測方法

病案首頁作為各類醫療統計報表的數據源，是醫療管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是各級主管部門評價醫療工作質量、制定宏觀決策、實施經費撥付的重要依據。②③

隨著醫院信息化水平不斷提高，首頁中大部分數據，都可以從醫院各信息系統中病人相應電子病歷資料得到，需要醫師填寫的項目越來越少。傳統的首頁編輯模塊是將數據提取、校驗規則控制，通過硬編碼的方式寫在模塊中。但醫院的信息系統是在不斷完善變化的，首頁編輯模塊也必須隨之變化，模塊修改工作量大，更變能力差，無法有效地監管病歷首頁數據質量。

為了有效地對首頁數據質量進行全流程監管，需要充分利用信息化手段，提高首頁數據在醫院各系統中的提取比例，做到數據的自動提取加載，醫生診斷自動編碼，建立首頁填寫項目規則庫，實現醫師填寫的項目自動監測校驗（圖1）。

3.1 診斷名稱自動編碼

由于ICD-10編碼與名稱與臨床診斷名稱的目的不一致，導致它們之間沒有直接的對應關系，目前只能在病案歸檔時，由編碼員對醫生的各種診斷名稱進行編碼。編碼工作量大，極易造成編碼錯誤。

建立ICD-10與臨床診斷名稱對照表，在編碼員編碼時建立了此科室醫師的臨床診斷名稱與標準ICD-10的對應關系。首頁保存時，將對照關系保存到院內診斷對照表中。當系統創建病人病案首頁時，系統自動根據院內診斷名稱加載標準診斷名稱（圖2）。

3.2 數據加載

醫生創建患者首頁時，系統自動加載病人電子病歷中相應項目到首頁中來。在加載的過程中還進行代碼轉換與數據清洗，使自動加載的數據符合首頁填寫標準。由此必須完成以下工作：

（1）數據加載值域表： 在《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》中只規定每個項目的填寫的標準名稱，沒有規定需要填寫的值域代碼。但在醫院系統與醫院質量監測系統研究中心《住院病案首頁數據采集接口標準》中都需要保存值域代碼，方便數據統計與分析。由于醫院系統與首頁填寫標準不一致，必須建立值域代碼的對應關系，此表保存了首頁中相應項目的標準值域代碼與值域代碼對照，如表1。

（2）數據加載視圖：建立患者基本情況與費用、診斷與手麻記錄三個視圖，視圖中調用醫院相關數據表、數據加載值域表與臨床診斷名稱對照表。

（3）數據加載：在醫師創建患者病歷首頁時，首先初始化首頁中需要填寫的控件，利用數據加載值域表，為下拉或單選控件中的itms子項賦值。再運行數據加載視圖，從業務系統中提取、轉換，并根據SQL語句提供控件名，將數據加載到首頁編輯界面中。

3.3 規則校驗

病案首頁校驗規則比較復雜，隨著業務系統變化與精細化管理的要求，規則校驗工作越來越復雜。在傳統的程序設計中將邏輯校驗代碼與編輯界面設計在一個模塊中，系統維護工作量大，無法滿足管理上的需求。有些醫院只能借助專業的病案首頁質量監測系統，對終端末病歷首頁進行質量監測，由于沒有對醫師填寫首頁的源頭控制，病案質量人員監測工作量巨大，病案首頁質量無法得到保障。

（1）數據一致性校驗：是指首頁填寫的項目需要與患者相應病歷資料一致，如：首頁中的姓名、結算方式等信息需要與病人主表保證一致。

規則校驗模塊，利用數據加載視圖加載的數據，與首頁填寫的內容進行比較后提示醫師。

（2）取值范圍校驗：是指首頁中的單選或下拉控件醫師選擇的值，與標準值域進行比較。可以在首頁填寫模塊設計時將此類控件設置只讀屬性，也可以在規則校驗模塊中將此類控件值與數據加載值域表的記錄進行比較。

（3）邏輯規則校驗：是指首頁中填寫的項目不能違反既定邏輯規則，如：姓名不能為空、男性病人不能出現女性診斷、不能出現在女性科室等。由此需要在科室表、ICD-10與ICD-9字典表中維護男女性別標志。

①建立邏輯規則校驗表，并設計維護界面提供用戶隨時修改邏輯規則（表2）。

②邏輯規則測試：由于表中的邏輯規則校驗記錄驗證復雜，需要對每一條錄入的規則驗證進行測試。在邏輯規則校驗維護界面中設計測試按鈕，系統提取表中的各字段組合SQL語句，生成測試記錄。錄入需要校驗的住院號與暫存或提交類記錄，得到驗證結果。

select to_char（rownum） || 行 主次診斷編碼開頭字母不包括V、W、X、Y as 提示，

case

when UPPER（SUBSTR（trim（疾病編碼）， 1，1）） not in （V， W， X， Y） then

通過

else

拒絕

end 驗證

from （select DIAG_CODE2 as 疾病編碼 from 診斷表 where INPATIENT_NO=住院號） --準備數據

③生成邏輯規則視圖：為了提高運行效率，方便系統調用，在邏輯規則校驗維護界面中設計視圖生成按鈕。利用union合并每一條記錄，濾掉驗證通過記錄，生成帶有住院號與其他參數（暫存/提交）的邏輯規則校驗視圖。

④規則驗證：系統帶參調用規則驗證的視圖，生成規則驗證結果表。若結果表中有一條“拒絕”記錄，則禁止保存，直到醫師更正后才能保存（圖3）。

4 結論

通過引入開放可實時維護的數據加載字典表與邏輯規則校驗表，建立相應的首頁質控系統，實現病案首頁的質量控制首頁數據加載數據的實時調整，邏輯規則控制靈活調整，實現了對首頁生成到歸檔的數據質量進行全流程監管。大大提高了病案首頁填報質量，大大減輕了質控人員的工作量。在此基礎上，在邏輯規則校驗表中增加考核權重分值設置，就可以實現病歷首頁的自動考評。

醫院質量與患者安全始終是醫院發展的生命線，醫院醫療數據的質量直接影響著統計信息的有用性及真實性，直接關系到醫院經濟效益、社會效益的評判。④

目前許多醫院利用PDCA循環法改善醫療質量與安全，建立完善醫療質量體系。利用此原理，將邏輯規則校驗內容擴充到病人所有病歷資料即流程控制的規則校驗，全程跟蹤自動監測醫療質量，建立以醫療質量監測規則庫為中心的醫療質量考核平臺，實現醫療質量安全的自動考評，為促進整體醫療水平提供保障。

注釋

① 王琪.病案首頁信息的重要性[J].中華醫學實踐雜志，2006（6）：F0003-F0003.

② 史新中，胡立洋.加強病案首頁信息填報的措施[J].中國醫院統計，2008.15（4）：375-376.

③ 周軍，劉勁紅，陳黎.影響病案首頁數據采集質量的因素與對策[J].中國病案，2012.13（1）：18-19.

④ 劉琛璽，彭傳薇，李濤.數字化醫院條件下醫療統計數據質量的意義[J].解放軍醫院管理雜志，2008.15（1）：51-53.