運用Delphi法確立國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案

胡祥瑩,俞蕾蕾,胡嘉樂，王惠芬,阮 洪

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運用Delphi法確立國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案

胡祥瑩,俞蕾蕾,胡嘉樂，王惠芬,阮 洪

[目的]構建國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案。[方法]通過理論分析、文獻回顧和專題小組討論等方法構建國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案的初稿,并運用兩輪Delphi專家咨詢法明確成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案的具體維度及條目。[結果]本研究共納入15名專家。兩輪Delphi專家咨詢后得到第1輪問卷回收率和有效率均為100.0%；第2輪專家咨詢發放問卷15份,回收14份,回收率93.3%,有效率100.0%,專家的權威程度系數為0.83,專家協調系數檢驗P<0.01。兩輪專家咨詢共提出38條建議,課題組采納33條。最終明確國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案包括4個維度、8個條目和35項具體內容。[結論]通過系統科學的方法明確了國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案,為臨床實踐提供參考。

人工氣道；濕化；Delphi法；護理；方案構建

人工氣道的建立破壞了生理氣道加溫、加濕的功能,打破了氣道內環境的平衡,特別是吸入干燥的氣體會損傷氣道[1],為了維持氣道內環境的相對穩定,氣道的濕化就顯得尤為重要[2]。恰當的濕化有利于稀釋痰液、保持呼吸道通暢、促進病人舒適[3],而不恰當的濕化可能導致氣道分泌物黏稠和潴留,甚至氣道阻塞[4]。因此,臨床實踐需要科學、有效的濕化知識的指導。目前,國內尚無以人工氣道濕化為主題的相關證據來指導臨床實踐。因此,本研究將對國內成人病人人工氣道濕化循證實踐方案進行探索,運用Delphi法構建國內成人病人人工氣道濕化循證實踐方案,旨在為臨床護士實施人工氣道濕化護理實踐提供參考和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究咨詢的領域主要涉及人工氣道管理,為了保證專家的代表性和多樣性,研究對象為從事該領域臨床和管理工作的醫生和護士。

1.2 研究方法

1.2.1 初始問卷的設定 采用改良的Delphi方法,第1輪專家咨詢以半結構式問卷為研究工具。通過理論分析、文獻回顧、內容分析等方法制定第1輪專家咨詢半結構式問卷的條目。以知識到行動理論框架(knowledge to action,KTA)[5]為指導,結合國內成人病人人工氣道濕化的臨床情境,構建了國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案初稿,從而保證了初始問卷的科學性、客觀性、完整性和可行性。初始問卷主要包括3部分內容:①卷首信與填表說明,介紹本研究的背景和目的,包括研究相關概念的界定、理論框架介紹；介紹問卷的主要內容和幾個部分填寫方法；說明問卷完成的期限。②問卷正文,包括成人病人人工氣道濕化的維度及各維度對應的具體內容,對各維度及條目的專家同意程度分為非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。③專家基本情況及權威自評表。

1.2.2 咨詢專家的選擇 咨詢專家的入選標準:①副高級及以上職稱；②從事臨床氣道管理工作10年以上；③愿意參與本次研究者。一般要求選擇15名～50名專家參與咨詢,本研究共納入了15名專家。

1.2.3 專家的咨詢步驟 第1輪問卷回收后,研究小組對數據進行整理、統計和匯總,了解專家的積極程度、專家的權威程度、專家意見的集中程度以及專家意見的協調程度,召開專家小組會議討論咨詢專家意見,根據第1輪的統計分析結果和專家意見修改第1輪問卷并形成第2輪問卷。1周內通過郵件的形式發放第2輪問卷及第1輪專家咨詢的結果供其參考。第2輪問卷收回后再次進行數據的整理、統計和匯總,根據分析結果確定最終的成人病人人工氣道濕化循證實踐方案。

1.2.4 統計學方法 專家的積極程度用問卷的回收率及有效率表示,兩者數值越大表明專家對研究的關心程度越高。專家的權威程度是Delphi法中的一個重要參考系數,是判斷咨詢結果是否有效的關鍵因素,由專家的判斷依據和熟悉程度兩個系數的算術平均值決定。專家意見的集中程度用條目的重要性賦值均數和同意頻率表示,專家意見的協調程度用變異系數(CV)和專家協調系數(W)表示,各條目意見達成共識的標準設定為:變異系數<20%、同意率>80%,W<0.05表明咨詢專家的意見達成協調[6-7]。資料采用Excel 2010和SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。

2 結果

2.1 專家的基本情況 本研究共咨詢15位三級甲等醫院的氣道管理專家,均為女性；副高級1人,正高級14人；年齡37歲～64歲(48.60歲±8.81歲)；氣道管理工作年限為10年～40年(24.48年±11.02年)；資深護士5人，氣道管理專家2人，醫師2人，護理管理者 6 人。

2.2 專家的積極程度與權威程度 專家積極程度主要由兩個指標表示,即問卷的回收率和有效率,前者指回收問卷占發放問卷的百分比,后者指有效問卷占回收問卷的百分比,一般認為回收率(>70%)及有效率(100%)表明專家對本研究的積極程度較高。第1輪專家咨詢發放15份問卷,回收15份問卷,第1輪問卷回收率和有效率均為100.0%；第2輪專家咨詢發放問卷15份,回收14份,回收率為93.3%,有效率100.0%。兩輪專家咨詢問卷平均回收率為96.7%,平均有效率為100.0%,專家積極程度好。專家的權威程度由判斷系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)表示,專家群體的判斷依據包括理論分析(0.10)、實踐經驗(0.48)、國內外情況了解(0.25)、直觀感覺(0.09)，判斷系數為0.92,熟悉程度系數為0.74,權威程度系數(Cr)=(Ca+Cs)/2=0.83,Cr≥0．70為可接受信度,表明專家群體的權威程度較高。

2.3 兩輪Delphi專家咨詢結果 經過兩輪專家咨詢后,專家意見較為集中,第1輪中,20 名專家對每一條目給予了評價,平均值為3.65分～5.00分，標準差為0.00分～1.48分，變異系數為 6.33%～33.70%，同意率為 73.00%～100.00%,共19個條目不符合專家共識標準,13名(86.67%)專家提出30條意見及建議,其中27條意見被采納,采納率為90.00%；第2輪中,14名專家對每一條目給予了評價,平均值為 4.71分～5.00分， 標準差為0.26分～1.08分，變異系數為5.40%～24.00%，同意率為86.00%～100.00%,除指標Ⅵ-4的平均值為 4.40分、標準差為1.05分、變異系數為23.86%(>20%),其余條目及指標均符合標準，5位專家提出8條意見及建議,其中6條意見被采納,采納率為75.00%。兩輪專家咨詢共提出38條建議,課題組采納33條,采納率為86.84%。

兩輪專家咨詢的協調程度一致,協調系數W檢驗，P均<0.05,表明專家咨詢結果的可信度高,結果見表1。

表1 兩輪專家意見協調程度

2.4 成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案的定稿 經過兩輪專家咨詢,結合各條目的專家同意率及專家意見,對條目做出處理,處理方式包括修改、刪除、添加和保留,最終形成的“成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案”包括4個維度、8個條目和35項。具體內容見表2。

表2 成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案

3 討論

3.1 構建成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案的意義 文獻回顧發現：做好人工氣道濕化并非易事,護理人員需要正確評估人工氣道的類型、病人的治療時間和病人的需求,選擇合適的濕化設備，同時密切觀察病人的濕化效果[8],以期達到最佳的濕化效果。目前國外已有人工氣道濕化相關指南[9-12]為臨床實踐提供基于證據的指導,而我國人工氣道濕化護理實踐領域尚未發現有最佳證據應用于臨床,因此,尋找成人病人人工氣道濕化相關的最佳證據,結合我國臨床實際,制訂臨床護理循證實踐方案,有利于保障科學、規范、有效護理措施的實施,減少不當的人工氣道護理對病人產生的潛在風險及傷害,同時完善人工氣道規范護理的內容。

3.2 成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案構建的科學性 本方案是以知識到行動理論框架[5]為指導,通過理論分析、文獻回顧和專題小組討論等方法構建國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案的初稿,同時根據前期國內人工氣道濕化臨床情境調查結果對初稿進行修訂,在此基礎上結合Delphi專家咨詢法來明確國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案。

Delphi專家咨詢法具有一定程度的主觀性,因此在方案研究過程中的質量控制顯得尤為重要。參與本次研究的專家包括:臨床工作年限大于10年的資深護士5名、氣道管理專家2名,醫師2名,護理管理者6名,共15名專家參加了咨詢,專家的權威程度系數為0.83(>0.7),專家組人數控制在Delphi法推薦的范圍[13-14],專家的權威性及專家組的代表性也保證了本次咨詢的質量。第1輪、第2輪問卷回收率分別為100.0%和93.3%,表明專家的積極程度較高,兩輪專家咨詢后,模型各條目內容的重要性賦分、變異系數均符合要求,表明專家同意所產生的預測結果；除此之外,通過協調系數檢驗得P<0.01,表明專家組成員的評價結果具有一致性,專家組共識程度高。由此可見,本方案的形成過程具有科學的保障。

3.3 構建成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案的啟示 本研究得出的成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案包括人工氣道濕化操作者準備、人工氣道濕化的臨床指證 、濕化前評估、濕化設備的選擇、濕化液的選擇、操作中注意事項、濕化的不良反應、濕化效果評價指標8個條目和35項具體內容,與國內人工氣道濕化護理的相關規范[15-16]相比,在濕化前評估、濕化設備的選擇和操作中注意事項3個條目中增加了相關內容,其中對于人工氣道濕化方式中是否采用滴注濕化法,專家各持所見。文獻回顧尋找到的證據中僅提到了不建議在吸痰前滴注生理鹽水,并未對滴注的設備做出推薦,前期對臨床情境調查及專家咨詢過程中雖發現臨床有采用微量泵、輸液器等方式進行滴注濕化,但考慮到滴注濕化方式并非不可替代且效果具有爭議性[17-18],因此本方案中未將滴注濕化的方式列入。隨著濕化設備的不斷研發和創新,濕化效果的不斷被證實,護理人員應在優質護理服務理念的指引下,推動濕化工具的革新,充分運用已有的最佳證據,改善臨床結局,從而體現循證證據的價值。

4 小結

本研究通過文獻回顧、理論分析和專家組討論等方法構建了成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案初稿,并通過兩輪Delphi專家咨詢明，確了包括4個維度、8個條目和35項具體內容，為臨床護士實施人工氣道濕化護理實踐提供科學、精確、客觀的指導。

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(本文編輯孫玉梅)

To establish artificial airway humidification nursing evidence-based intervention program for adult patients in China through Delphi method

Hu Xiangying,Yu Leilei,Hu Jiale,etal

(The Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011 China)

Objective:To establish a artificial airway humidification nursing evidence-based intervention program for adult patients in China.Methods:Through theoretical analysis,literature review and consultation of exerts to construct draft artificial airway humidification nursing evidence-based interventions for adult patients.The final program with specific dimensions and items.was established by using the two rounds of Delphi expert consultation method.Results:A total of 15 experts were included in this study.After two rounds of expert consultations,in the first round the response rate and efficiency were both 100.0%;and those in the second round were 93.3% and 100.0%;the authority coefficient was 0.83;the P value of expert coordination coefficients test was less than 0.05.In two rounds of expert consultation,total of 38 recommendations were put forward,in which 33 items were accepted.Finally the artificial airway humidification nursing evidence-based intervention program for adult patients in China was defined,including 4 dimensions,8 items and 35 specific contents.Conclusion:The evidence-based intervention program of adult patients with artificial airway in China is established through systematic and scientific methods,so as to provide a reference for clinical practice.

artificial airway;humidification;Delphi method;nursing;plan constructed

上海市衛生和計劃生育委員會科研課題,編號:201440094。

胡祥瑩,護士,碩士研究生,單位:200011,上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院(200025，上海交通大學護理學院)；俞蕾蕾、胡嘉樂、王惠芬、阮洪(通訊作者)單位:200011,上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.010

1009-6493(2016)12A-4255-04

2016-03-23;

2016-11-08)

引用信息 胡祥瑩，俞蕾蕾，胡嘉樂，等.運用Delphi法確立國內成人病人人工氣道濕化護理循證實踐方案[J].護理研究，2016，30(12A)：4255-4258.