新型支被架在大皰性類天皰瘡病人外用糖皮質激素治療中的應用

李 莉，崔紅宙，崔 楠，吳 歐，帥慧榮，閆敏敏，張 蓓，趙 鵬，喬 瑩，張改娥

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新型支被架在大皰性類天皰瘡病人外用糖皮質激素治療中的應用

李 莉，崔紅宙，崔 楠，吳 歐，帥慧榮，閆敏敏，張 蓓，趙 鵬，喬 瑩，張改娥

[目的]探討新型支被架在外用糖皮質激素軟膏或聯合小劑量系統使用糖皮質激素治療大皰性類天皰瘡(BP)護理中的應用效果,并與中、大劑量系統使用糖皮質激素的療效作對比,觀察其是否既能控制病情又能減少不良反應和降低復發率。[方法]研究組20例BP病人,根據病情輕重,每天給予外用鹵米松或聯合5 mg～15 mg糖皮質激素治療,并應用新型支被架；對照組20例病人只給予中、大劑量系統使用糖皮質激素；比較兩組用藥后不同時間點的全身水皰數、新發水皰數和不良反應等。[結果]兩組病人在療效評定的各項指標中相當,但研究組出現4例不良反應(20%),而對照組出現15例不良反應(75%)。[結論]局部外用糖皮質激素治療大瘡性類天皰瘡并應用新型支被架的療效顯著,與大劑量系統應用糖皮質激素的療效相當,且不良反應發生率較低,復發率低。

新型支被架；大皰性類天皰瘡；激素；藥物不良反應

臨床上經常會遇到皮膚大面積損傷的病人,如重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮壞死松解型藥疹、金黃色葡萄球菌燙傷樣綜合征、天皰瘡、燒傷、燙傷等病人,均需采用暴露療法。但在需要保暖的情況下,若直接將棉被覆蓋在皮膚上則影響皮膚的修復[1]。鑒此,作者于2015年6月發明了新型支被架——可拆裝式伸縮支被架,并獲得國家專利(專利號:2015 2 0426090.0),該支被架的設計采用法國Dassauit Systemes S.A系統公司的Solidworks三維設計軟件進行建模,支被架由5根4節伸縮管作為豎梁,3根彎曲桿作為橫梁,在橫梁底部設置有可調節3檔高度的伸縮桿,各橫、豎梁之間采用十字型四通、T型三通及直角兩通管件進行連接緊固?？刹鹧b、可伸縮,易于收納,重量輕,移動方便。經臨床應用效果滿意,現以大皰性類天皰瘡(BP)[2]病人的使用為例介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本大皰性類天皰瘡疾病面積指數評分(Bullous Pemphigoid Disease Area Index,BPDAI),選擇中重度的大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)病人,BPDAI由天皰瘡疾病面積指數評分(pemphigus disease area index,PDAI)改編而來,增加了軀干和四肢的評分權重,減弱了頭面部的評分權重,能更好地反映大皰性類天皰瘡的疾病特點。BPDAI評分(總分0分～372分)分為皮膚評分(水皰或破裂水皰

0分～120分,紅斑或丘疹0分～120分)、黏膜評分(0分～120分)、損害評分(0分～12分),另有主觀瘙癢程度評分(0分～30分),分值越高代表嚴重程度越重[3]。本研究中、重度評分標準為:中度90分～180分,重度181分～270分。本研究選取2014年1月—2015年10月入住我科的病人共40例，經臨床、病理和免疫熒光檢查確診為大皰性類天皰瘡(BP),其中男19例，女21例；中度25例，重度15例。隨機分為兩組，研究組和對照組各20例。研究組病人中男9例,女11例；年齡70.40歲±6.56歲；中度11例(BPDAI評分為128.50分±17.93分),重度9例(BPDAI評分為185.60分±5.81分)；對照組病人中男10例,女10例；年齡68.90歲±6.55歲；中度14例(BPDAI評分為144.8分±14.46分),重度6例(BPDAI評分為197.20分±6.68分)。兩組病人住院前均未接受過大劑量系統用激素的治療。經對病人的性別、年齡、臨床嚴重程度評分、治療前的基礎狀況分析,兩組間差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法 ①研究組：根據病人每天新發水皰數調整外用激素的劑量。3個<每天新發水皰數≤10個，每天外用鹵米松軟膏(商品名：澳能，香港澳美制藥廠)10 g～20 g；每天新發水皰數>10個每天用鹵米松軟膏30 g～45 g。結合新型支被架給予正確的全身皮膚屏障護理或每天聯合小劑量糖皮質激素(潑尼松5 mg～15 mg)治療,病情控制后外用鹵米松減至原劑量的一半,維持2周后繼續減量一半,以此類推,減至全身10 g維持治療,每周1次。對照組：大劑量系統使用糖皮質激素,相當于潑尼松0.5 mg/(kg·d)～1.2 mg/(kg·d),病情控制后逐漸減量。

1.2.1 水皰護理 直徑<1 cm或皰液較少、陳舊性水皰,讓其自行吸收,直徑>1 cm的水皰,若皰液渾濁,或受壓部位的大皰,沿皰壁下緣將皰液抽凈,保持皰壁完整[4]。

1.2.2 創面護理 ①滲出伴糜爛面嚴重時用 0.1%依沙吖啶溶液濕敷,凡士林紗布覆蓋或莫匹羅星軟膏涂于創面；②滲出較多時可使用可吸收大量滲液的敷料如凝膠泡沫敷料；③感染創面使用陰離子敷料(創面恢復選用美國康維德公司傷口敷料)[5]。

1.2.3 皮膚屏障護理流程 ①取適量鹵米松與薇諾娜身體屏障乳液(WINONA,滇虹藥業)混勻后于手掌中進行預熱,以防藥膏直接作用于皮膚造成冷刺激;抹藥過程中注意保暖,全身抹藥時間15 min～20 min。②按照軀干約40%,上肢約20%,下肢約40%的藥量分配,皮膚損傷嚴重處,可適當增加藥量;③分段式按摩,自下而上、均勻地進行,每段打圈按摩5次～10次,直至外用藥膏充分吸收；④抹藥過程中注意觀察病人的反應,做好健康宣教(抹藥過程中可以充分利用新型支被架的伸縮性為病人保暖)。

1.3 臨床療效觀察 在病人用藥前、用藥后1周、2周、3周、2個月、3個月、6個月進行隨訪,觀察病人每天新發水皰數、全身總水皰數和用藥后出現的不良反應。在第3周末判斷病情是否控制(新發水皰數每天<3個，連續3 d),半年時判斷病情是否復發(每天新發水皰數>3個，連續3 d)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0 for Windows軟件。兩組水皰計數采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 大皰性類天皰瘡病人每天新發水皰數情況 研究組與對照組在用藥2個月、3個月、6個月每天新發水皰數相比較,其差異有統計學意義(P<0.01); 研究組與對照組在用藥3個月、6個月每天總水皰數相比較,其差異有統計學意義(P<0.01)。見表1、表2。

表1 大皰性類天皰瘡病人每天新發水皰數比較 人

表2 大皰性類天皰瘡病人每天總水皰數比較 個

2.2 病情控制與復發情況 治療3周后,研究組病人18例(90.00%)病情控制,2例(10.00%)未控制;對照組病人17例(85.00%)病情控制,3例(15.00%)未控制,兩組數據在病情控制方面差異無統計學意義(P=1.0)。

隨訪至2016年4月,研究組有3例(15.00%)復發,17例(85.00%)未復發;對照組有6例(30.00%)復發,14例(70.00%)未復發。

2.3 不良反應觀察 在治療期間和隨訪期間,觀察病人不良反應發生情況,其中研究組有4例(20.00%)出現不良反應:胃腸道反應1例,淺部真菌感染2例,帶狀皰疹1例;對照組有15例(75.00%)出現不良反應:高血壓5例,血糖增高4例,水電解質失衡和淺部真菌感染各2例,泌尿系感染1例,眼部疾患1例。

3 討論

大皰性類天皰瘡好發于老年病人,是一種自身免疫性疾病,無明顯的性別差異,目前系統用糖皮質激素仍是最主要的治療方法[6]。但是,大多數老年病人基礎疾病較多(如高血壓、高血糖、潛在感染等),對糖皮質激素的耐受力較差,系統使用糖皮質激素可能會誘發或加重病人皮膚以外的疾病,出現許多不良反應。已有研究證實大劑量系統使用糖皮質激素與老年大皰性類天瘡皰病人的高并發癥及高死亡率有關[7-9]。目前只有少數病人死于原發病,而多數死于感染等長期、大劑量使用糖皮質激素后引起的并發癥[10]。

外用強效糖皮質激素首先被用于治療局部和輕度大皰性類天皰瘡。1996年Poly等[11]進行了一項為期2年的涉及20多家皮膚病醫療機構對外用糖皮質激素治療大皰性類天皰瘡進行了多中心評估,發現外用超強效糖皮質激素對不同程度大皰性類天皰瘡均有效,對重度大皰性類天皰瘡效果尤佳。國內鄭捷教授自2007年起觀察大皰性類天皰瘡病人外用強效糖皮質激素,證實不僅對輕度的大皰性類天皰瘡病人有效,而且對重度的大皰性類天皰瘡病人也有效。另外,研究組新發水皰數在用藥后1周、2周與用藥前相比較,差異無統計學意義(P>0.05),而對照組則差異有統計學意義(P<0.001),說明外用糖皮質激素的起效時間較大劑量系統使用起效時間晚。

大皰性類天皰瘡病人皮膚損傷面積大,滲液多,蛋白質大量丟失,加之糖皮質激素的使用很容易繼發感染等,因此護理工作難度非常大。根據病人具體情況合理翻身,做好全身皮膚護理,新型支被架的使用,對病人的治療及預后起到了舉足輕重的作用。首先,病人使用支被架,可以避免與蓋被直接接觸,避免了感染的風險;支被架聯合外用糖皮質激素是將兩者有機結合,涂抹外用藥后,又可以使用支被架暴露晾干,促使糖皮質激素更好地吸收,提高整體療效,提高藥物吸收率。其次,該新型支被架的優勢為由5根4節伸縮管作為豎梁,3根彎曲桿作為橫梁,在橫梁底部設置有可調節3檔高度的伸縮桿,為病人進行皮膚屏障護理時,可以將支被架伸縮至合適的長度、高度,方便護士進行皮膚損傷創面的護理;同時可以充分利用新型支被架的伸縮性為病人保暖。為了解決親膚性,真正體現人性化關懷,支被架外設置軟硅膠護套,可以避免皮膚損傷等護理缺陷的發生,使病人舒適,從而提高病人滿意度。為避免使用過程中發生交叉感染,隨時可以用500 mg/L含氯消毒液擦拭,特殊感染病人可以增大消毒劑濃度;利于室內紫外線空氣照射消毒。使用完畢終末消毒后可以全部拆卸收納備用。

本研究結果顯示, 研究組與對照組在用藥后2個月、3個月、6個月每天新發水皰數比較,差異有統計學意義; 研究組與對照組在用藥3個月、6個月每天總水皰數比較,其差異有統計學意義,即外用糖皮質激素聯合新型支被架和系統使用糖皮質激素治療大皰性類天皰瘡在療效上相當。在不良反應的評價中,觀察到系統使用糖皮質激素后不良反應的發生率明顯升高(75.00%比20.00%),尤其是高血壓和糖尿病的發生。

綜上所述,使用新型支被架聯合外用糖皮質激素在疾病的控制、復發等方面,取得了與系統使用糖皮質激素相當的療效。此方法安全性高,不良反應發生率較低,值得臨床推廣與應用。

[1] 陳少秀,陳都紅,馮萍,等.可移動式支被架的設計與應用[J].護理學雜志,2011,26(23):59.

[2] 劉曉依,潘萌,鄭捷.大皰性類天皰瘡的臨床路徑與預后初探[J].中國皮膚性病學雜志,2011,25(1):9-11.

[3] 劉藝迪,左亞剛,李麗.大皰性類天皰瘡臨床評估指標的研究進展[J].中華皮膚科雜志，2016,49(1):65-68.

[4] 張晞,王嶺梅.濕性愈合理論及新型敷料在重癥大皰性類天皰瘡的護理研究[J].檢驗醫學與臨床，2016,13(3):431-432.

[5] 周露,張婷,葉雅芬.大皰性類天皰瘡外用糖皮質激素治療的規范護理[J].中國麻風皮膚病雜志,2013,29(7):459-460.

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(本文編輯孫玉梅)

Application of new-type blanket support in gluco corticoids therapy for patients with bullous pemphigoid

Li Li,Cui Hongzhou,Cui Nan,etal

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

2016年山西省專利推廣實施資助專項資金項目，編號：20161012。

李莉,主管護師,碩士研究生,單位:030001,山西醫科大學第一醫院;崔紅宙、崔楠、閆敏敏、張蓓、喬瑩、張改娥單位:030001,山西醫科大學第一醫院;吳歐單位:100871，北京大學人民醫院;帥慧榮單位:030002,太原市第二人民醫院;趙鵬單位:030012，山西省人民醫院。

R473.75

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.038

1009-6493(2016)12A-4341-03

2016-06-01;

2016-11-16)

引用信息 李莉，崔紅宙，崔楠，等.新型支被架在大皰性類天皰瘡病人外用糖皮質激素治療中的應用[J].護理研究，2016，30(12A)：4341-4343.