超聲引導(dǎo)在中心靜脈穿刺術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

尹小勇

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超聲引導(dǎo)在中心靜脈穿刺術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

尹小勇

【摘要】目的探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)與盲探法頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法選取2014年1－12月廣東省佛山市順德均安醫(yī)院收治的需行頸內(nèi)靜脈穿刺插管手術(shù)的患者60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，對(duì)照組實(shí)施體表定位盲探法行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。觀察兩組患者的穿刺操作時(shí)間、穿刺成功率、一次穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者穿刺成功率比較，觀察組穿刺成功率為100.0%，高于對(duì)照組的86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組有4例未穿刺成功，是由于多次穿刺致頸部腫脹而放棄；觀察組一次穿刺成功率為83.3%，明顯高于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，明顯低于對(duì)照組的13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)具有成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；中心靜脈穿刺

廣東省佛山市順德均安醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528329

危重患者及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者常需行中心靜脈插管術(shù)，臨床上常選擇右頸內(nèi)靜脈途徑行中心靜脈穿刺置管，需注意右頸內(nèi)靜脈和右頸總動(dòng)脈的關(guān)系，并且通過右胸鎖乳突肌做解剖定位，又可分為前、中、后路徑。目前大多數(shù)醫(yī)師采用的是傳統(tǒng)的盲穿法，并發(fā)癥多，一次穿刺成功率較低。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺能提高穿刺成功率，縮短操作時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本研究就超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下中心靜脈插管與盲探性插管進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1－12月廣東省佛山市順德均安醫(yī)院麻醉科收治的需行頸內(nèi)靜脈穿刺插管手術(shù)的患者60例，其中男33例，女27例，年齡39～69歲，平均（56±10）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中，男16例，女14例，年齡39～69歲，平均（56±13）歲；對(duì)照組中，男17例，女13例，年齡40～69歲，平均（55±14）歲。所有手術(shù)均由熟練掌握穿刺操作技能的麻醉醫(yī)師完成，兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法兩組患者均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈中路進(jìn)針，患者頭偏向左側(cè)。觀察組采用HitachiEub-405B型移動(dòng)式超聲儀（日立公司），超聲探頭頻率為7.5 MHz，穿刺前，在超聲儀下觀察頸內(nèi)靜脈的走向和位置，觀察管腔、管壁及其周圍結(jié)構(gòu)，確定頸內(nèi)靜脈的位置后選擇穿刺位點(diǎn)，并在超聲實(shí)時(shí)顯像引導(dǎo)下操作，把握進(jìn)針方向。進(jìn)針時(shí)回抽注射器使針管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，穿刺針穿入血管腔內(nèi)時(shí)血液立即進(jìn)入注射器內(nèi)，注意觀察血流的變化，保持血流通暢，固定針管放置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張管擴(kuò)皮，置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲保留導(dǎo)管于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，固定好導(dǎo)管后用超聲復(fù)查，檢查導(dǎo)管的位置。對(duì)照組選擇患者胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)處，約離鎖骨上緣2～3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)，針干與皮膚約30°，與中線平行，直接指向尾端，盲探穿刺置管。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的穿刺成功率和一次穿刺成功率，以及兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1穿刺成功率比較觀察組穿刺成功率為100.0% （30/30），高于對(duì)照組的86.7%（26/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組有4例未穿刺成功是由于多次穿刺致頸部腫脹而放棄；觀察組一次穿刺成功率為83.3%（25/30），明顯高于對(duì)照組的60.0% （18/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組僅1例發(fā)生頸動(dòng)脈定位損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（1/30）；對(duì)照組4例發(fā)生并發(fā)癥，其中3例發(fā)生頸動(dòng)脈定位損傷，1例發(fā)生動(dòng)脈誤穿，發(fā)生率為13.3%（4/30）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

頸內(nèi)靜脈穿刺置管廣泛應(yīng)用于麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)室病房，是目前臨床上常用的重要診療技術(shù)，還可以廣泛應(yīng)用于血管活性用藥、靜脈取樣、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。頸內(nèi)靜脈穿刺插管有很多徑路，以體表標(biāo)志作為定位依據(jù)的居多，體表標(biāo)志包括體表解剖標(biāo)志和根據(jù)靜脈及其搏動(dòng)的伴行動(dòng)脈的解剖關(guān)系，“標(biāo)志法”即為盲探式操作，這樣容易引發(fā)氣胸、動(dòng)脈誤傷、血腫、血胸、導(dǎo)管位置異常等多種并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)10%，置管失敗率高達(dá)19%以上[2]。

超聲檢查既方便安全，又能夠直觀地顯像，對(duì)患者無創(chuàng)傷，重復(fù)性高[3]。目前在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺已很普遍，該方法可清楚地區(qū)分頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，并依據(jù)超聲圖像和多普勒流速曲線比較精確地定位頸內(nèi)靜脈，其優(yōu)點(diǎn)為：①減少并發(fā)癥的發(fā)生：傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管易造成動(dòng)脈誤穿，頸動(dòng)脈定位損傷率為7.7%，且動(dòng)脈誤穿后形成血腫壓迫氣管的發(fā)生率很大，從而使患者發(fā)生呼吸窘迫[4]；②降低了穿刺困難程度，頸內(nèi)靜脈的位置已發(fā)生變化，且在臨床上很常見，既往報(bào)道右側(cè)約為18%，左側(cè)為16%[5-6]，超聲引導(dǎo)可以清楚的定位，避免了靜脈位置異常造成的穿刺困難；③進(jìn)針次數(shù)減少，避免血腫形成，可有效緩解患者的痛苦[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺成功率及一次穿刺成功率均高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)能安全、迅速的完成頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，具有成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)設(shè)備要求不高，技術(shù)難度不大。

參考文獻(xiàn)

[1] Milling TJ Jr,Roee J,Briggs WM,et al.Randomized,controlled clinical trial of Point-of-care limited ultrasonograPhy assistance of central venous cannulation:the Third SonogrPhy Outcomes Aascaament Program(SOAP-3) Trail[J].Crit Care Med,2005,33(8):1764-1769.

[2] 俞盛輝,丁力.超聲引導(dǎo)和盲穿法在頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(7):1094-1095.

[3] Bhatia N,SivaPrakasam J,Allford M,et al.The relative Position of femoral artery and vein in children under general anesthesia--anultrasound-guided observational study[J].Paediatr Anaesth,2014, 24(11):1164-1168.

[4] Singh SA,Sharma S,Singh A,et al.The safety of ultrasound guided central venous cannulation in Patients with liver disease[J].Saudi J Anaesth,2015,9(2):155-160.

[5] Miraglia R,Maruzzelli L,Cortis K,et al.ComParison between radiation exPosure levels using an image intensifier and a flat-Panel detectorbased system in image-guided central venous catheter Place- ment in children weighing less than 10 kg[J].Pediatr Radiol,2015,45(2):235-240.

[6] 汪宗興,汪濤,楊鎖軍.B型超聲定位下頸內(nèi)靜脈穿刺——一種新的超聲介入下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)[J].中國(guó)普通外科雜志,2010, 19(6):714-716.

[7] Gaus P,He? B,Müller-Breitenlohner H.Ultrasound-guided infraclavicular veniPuncture at the junction of the axillary and subclavianveins[J].Anaesthesist,2015,64(2):145-151.

【中圖分類號(hào)】R445.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.096