小劑量呋塞米聯合呼氣末正壓在老年食管癌根治術中的應用效果

王茂華, 張 靜, 徐萬平, 姚宏蘇, 唐蘇紅

(江蘇省揚州市第一人民醫院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225001)

?

小劑量呋塞米聯合呼氣末正壓在老年食管癌根治術中的應用效果

王茂華, 張 靜, 徐萬平, 姚宏蘇, 唐蘇紅

(江蘇省揚州市第一人民醫院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225001)

目的 觀察小劑量呋塞米聯合呼氣末正壓(PEEP)對老年食管癌根治術患者血流動力學和氧合的影響。方法 擇期全身麻醉下行食管癌根治術患者33例，隨機分為呋塞米組(A組)、呋塞米+PEEP組(B組)和對照組(C組)。縫合膈肌時A組給予呋塞米0.2 mg/kg, B組給予呋塞米0.2 mg/kg并將PEEP調至5 cmH2O。觀察各組麻醉前(T0)、麻醉誘導插管(T1)、拔管后即刻(T2)及拔管后15 min(T3)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)和氧合指數[p(O2)/FiO2]的變化。結果 A組和B組的拔管時間顯著短于C組(P<0.05)。C組在T2、T3時的CVP顯著高于A組和B組(P<0.05)。A組和B組的p(O2)/FiO2在T2、T3時顯著高于C組(P<0.05), 而B組的p(O2)/FiO2在T2、T3時又顯著高于A組(P<0.05)。結論 小劑量呋塞米聯合使用PEEP可改善老年食管癌根治術患者的氧合情況，縮短拔管時間。

呋塞米; 呼氣末正壓; 食管腫瘤; 根治術

老年患者因機體器官功能性的減退，加上食道癌開胸手術時間長、創傷大、單肺通氣和過多補液等因素影響，術中常常出現肺損傷、肺水腫，導致氧合障礙、術后拔管延遲，進而影響預后[1]。呋塞米可減少肺水的生成，并可間接地促進肺水的吸收，可減輕肺水腫、改善氧合[2]。呼氣末正壓(PEEP)可防止肺泡塌陷，也有改善氧合的作用。本研究觀察小劑量呋塞米聯合PEEP對老年食道癌根治術患者血流動力學和氧合的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例 ASAⅠ～Ⅱ級擇期食管癌根治術患者，男 22例，女11例；年齡60～75歲，體質量42～75 kg。患者術前心肺功能基本正常，無嚴重合并癥。采用隨機數字表法分為呋塞米組(A組)、呋塞米+PEEP組(B組)和對照組(C組)，每組11例。縫合膈肌時，A組給予呋塞米0.2 mg/kg, B組給予呋塞米0.2 mg/kg并將PEEP調至 5 cmH2O, C組給予常規治療。3組患者術前的年齡、性別、體質量、ASA分級、FEV1/FVC(%)、MVV(%Pred)、血紅蛋白水平(Hb)的差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

3組患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后在局麻下行右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓(CVP)及橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。選擇T7～8或T8～9間隙硬膜外穿刺，向頭端置管3～4 cm, 注入2%利多卡因3 mL為試驗量，硬膜外麻醉效果確切后開始全身麻醉誘導。2組患者靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1～1.5 mg/kg、琥珀膽堿2 mg/kg行全身麻醉誘導，經口明視插入左側雙腔支氣管導管，經纖維支氣管鏡定位，準確無誤后固定導管。接麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg。吸入100% O2, 潮氣量8～10 mL/kg, 呼吸頻率12次/min, 吸呼比1∶1.5。術中單肺通氣時呼吸參數調至潮氣量6～8 mL/kg, 呼吸頻率15次/min, 吸呼比不變。

術中麻醉維持：微量泵持續輸注異丙酚3.0～4.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min), 順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h), 氣管插管后硬膜外注入0.25%羅哌卡因8～10 mL并每隔60 min追加4 mL維持麻醉，切皮前追加芬太尼4 μg/kg, 開始關閉胸腔時停所有麻醉藥。患者自靜脈通道建立后開始補液，麻醉誘導前先快速補液500 mL后補液速率為8～10 mL/(kg·h), 出血量超過估計血容量(7%體質量)的20%的部分等量補充全血或相當量的紅細胞和血漿。手術結束后，患者意識清楚、咳嗽反射活躍、呼吸恢復(潮氣量>6 mL/kg, 吸頻率>10次/min, PETCO2<45 mmHg), 停止吸氧5 min后SPO2>95%, 拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、拔管時間及術中補液量和尿量。觀察麻醉前 (T0)、麻醉誘導插管( T1)、拔管后即刻(T2)及拔管后15 min(T3)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、氧合指數[p(O2)/FiO2]和二氧化碳分壓p(CO2)的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；三組間均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3組患者術后均順利拔管，無嚴重低氧血癥發生。3組患者手術時間和補液量的差異無統計學意義(P>0.05)。與C組相比較，A組和B組術中尿量顯著增多，術后拔管時間顯著縮短(P<0.05), 見表2。3組患者HR和MAP在各時間點均無顯著差異(P>0.05), C組在T2、T3時的CVP顯著高于A組和B組(P<0.05)。A組和B組的p(O2)/FiO2在T2、T3時顯著高于C組(P<0.05), 而B組的p(O2)/FiO2在T2、T3時又顯著高于A組(P<0.05)，見表3。

3 討 論

本研究中，雖然所有患者術前肺功能基本正常，也無嚴重基礎疾病，但是仍然有一部分患者在手術過程出現氧合的下降，尤其是對照組。低氧血癥是老年食道癌開胸手術常見的并發癥，這與老年人心肺功能的減退和肝腎代謝能力的下降有關[3]。此外，與肺癌等開胸手術相比，食道癌手術時間長、創傷大、應激反應強烈以及術中單肺通氣和過多補液等，易導致肺水腫、低氧血癥[4], 嚴重低氧可致延遲拔管、呼吸機相關肺炎等的發生，影響預后，給患者帶來沉重的經濟負擔[5]。因此，應高度重視術中肺功能的保護、預防低氧血癥的發生。

表2 3組患者手術時間、補液量、尿量、術后拔管時間的比較

與C組比較, *P<0.05。

表3 3組患者術中血流動力學和氧合指標變化的比較

與C組比較, *P<0.05; 與A組比較, #P<0.05。

研究[6]表明，術中大量補液是引起肺水腫、低氧的重要因素。食道癌患者通常進食受影響和術前禁食等原因，血容量存在嚴重不足。加上食道癌開胸手術多采用全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉，此麻醉方法會引起明顯的外周血管擴張。因此，為了維持術中血流動力學的穩定，確保臟器充足的灌注，維持器官的正常功能，麻醉過程中通常給予充足的液體進行容量治療。然而，術后隨著麻醉作用的減退，體內過多的液體從第3間隙回到血管內，機體處于相對性容量超負荷狀態，容易導致肺水腫[7]。以往對肺水腫的治療措施中重要的一條就是積極液體負平衡，即通過利尿等措施減輕液體負荷，從而減輕肺水腫、改善氧合。采用小劑量呋塞米促進體液排出，適當降低肺血管靜水壓，減少血管外肺水的生成，從而改善氧合[8]。本研究發現使用呋塞米的患者術后氧合指數明顯高于未用呋塞米的患者。使用呋塞米的患者在氣管導管拔除后并沒有引起低血壓等血流動力學的不穩定。

術中單肺通氣更容易產生肺損傷。一方面，為了緩解單肺通氣導致的低氧血癥，通氣側肺的潮氣量及氣道壓水平要比雙肺通氣時高得多，所以通氣側肺承受的相對大潮氣量和高氣道壓極易造成壓力傷或容積傷；另一方面，開胸側不斷重復肺組織萎陷和復張過程產生的剪切力傷[9]。肺泡過度膨脹和肺組織萎陷與復張過程產生的剪切力可導致肺微血管的直接損傷，破壞肺泡血管內皮細胞和結構的完整性，使得其通透性增加，血管內液體的滲出增加，血管外肺水增多[10]。此外，肺泡和毛細血管的機械損傷同樣可激活炎癥細胞，炎癥介質瀑布樣釋放，導致肺泡表面血管通透性增加，血管內液體的滲出增加[11]。本研究中使用PEEP組氧合的改善好于對照組，這與PEEP有利于改善氧合有關。PEEP是肺復張后維持肺泡開放的關鍵。一方面, PEEP可增加功能殘氣量，增加氣體交換面積，改善通氣/血流比值，減少肺內分流，從而改善氧合和肺順應性；另一方面，通過呼氣末肺泡內正壓的支撐作用，防止復張肺泡再塌陷，改善氣體交換。此外, PEEP還可以增加肺水清除[11]。PEEP減少血管外肺水的機制是肺復張后減少了肺泡表面活性物質的清除，降低肺泡表面張力和毛細血管跨壁壓，減少血管內液滲出；增加淋巴液回流和肺間質液清除等[12]。本研究中，呋塞米聯合PEEP的應用下患者氧合改善最為顯著，提示兩者聯合更加有利于肺水腫的減輕。

綜上所述，小劑量呋塞米可改善開胸手術患者術后氧合，縮短拔管時間，并不會引起血流動力學的不穩定，聯合使用PEEP通氣后效果更好。

[1] 郭亞軍, 趙陽. 老年食管癌患者生活質量影響因素分析[J]. 中華老年醫學雜志, 2015, 34(7): 764-766.

[2] Wentao Fang, Hoichi Kato, Yuji Tachimori, et al. Analysis of pulmonary complications after three-field lymph node dissection for esophageal cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 76(3): 903-908.

[3] Tandon S, Batchelor A, Bullock R, et al. Peri-operative risk factors for acute lung injury after elective oesophagectomy[J]. Br J Anaesth, 2001, 86(5): 633-638.

[4] 康曉征, 范志毅, 陳克能. 食管癌手術的麻醉管理[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(9): 945-950.

[5] Baudouin S V. Lung injury after thoracotomy[J]. Br J Anaesth, 2003, 91(1): 132-142.

[6] Bauer P. Postpneumonectomy pulmonary oedema revisited[J]. Eur Respir J, 2000, 15(4): 629-630.

[7] 王社軍, 韓慶錄, 張衛華, 等. 快速康復食管癌外科的麻醉管理[J]. 中國醫師進修雜志, 2010, 33(6): 60-62.

[8] 方向志, 張揚, 高巨. 肺保護性通氣對食管癌根治術病人的肺保護效應[J]. 中華麻醉學雜志, 2015, 35(3): 283-286.

[9] Sung-Chul L, Alexander B, Adams D A, et al. Transient hemodynamic effects of recruitment maneuvers in three experimental models of acute lung injury[J]. Crit Care Med, 2004, 32(12): 2378-238.

[10] Luecke T, Herrmann P, et al. PEEP decreases atelectasis and extravascular lung water but not lung tissue volume in surfactant washout lung injury[J]. Intensive Care Med, 2003, 29(11): 2026-2033.

[11] 楊全會, 劉大為, 王海軍, 等. 小潮氣量結合肺復張術對食管癌開胸術后早期急性呼吸窘迫綜合征患者的療效[J]. 中華外科雜志, 2010, 48(19): 1484-1487.

[12] 紀維, 沈郵靜. 個體化保護性雙肺通氣在老年食管癌根治術患者術側肺復張后的應用[J]. 中國醫師進修雜志, 2013, 36(14): 68-70.

Effect of low-dose furosemide combined with positive end-expiratory pressure on treatement of elderly esophageal carcinoma patients with radical resection

WANG Maohua, ZHANG Jing, XU Wanping, YAO Hongsu, TANG Suhong

(DepartmentofAnesthesiology,YangzhouFirstPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To observe the effect of low-dose furosemide combined with positive end-expiratory pressure (PEEP) on hemodynamic and oxygenation of elderly esophageal carcinoma patients with radical resection. Methods A total of 33 elective surgery patients with esophageal carcinoma were randomly assigned into furosemide group (group A), furosemide + PEEP group (group B) and control group (group C). During closing diaphragm, 0.2 mg/kg furosemide was given in group A, and 0.2 mg/kg furosemide and 5 cmH2O PEEP was given in group B. Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP) and oxygenation index [p(O2)/FiO2] before anesthesia (T0), during anesthesia intubation (T1), immediately after extubation (T2) and 15 min after extubation (T3) were monitored respectively. Results Extubation time of group A and group B was significantly shorter than group C (P<0.05). CVP at T2and T3in group C was significantly higher than that in group A and group B (P<0.05). The p(O2)/FiO2at T2and T3in group A and group B were significantly higher than group C (P<0.05), while p(O2)/FiO2at T2and T3in group B was significantly higher than group A (P<0.05). Conclusion Low-dose furosemide combined with PEEP can improve oxygenation in elderly esophageal carcinoma patients with radical resection, and it also can reduce extubation time.

furosemide; positive end-expiratory pressure; esophageal carcinoma; radical resection

2016-10-25

唐蘇紅, E-mail: tshgmz@126.com

R 735.1

A

1672-2353(2016)23-057-04

10.7619/jcmp.201623017