不同消化道重建方式對行遠端胃癌切除患者術后恢復的影響

華浩東, 張傳強

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院 普外科, 江蘇 蘇州, 215228)

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不同消化道重建方式對行遠端胃癌切除患者術后恢復的影響

華浩東, 張傳強

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院 普外科, 江蘇 蘇州, 215228)

目的 探討不同消化道重建方式對行遠端胃癌切除術患者術后恢復的影響。方法 選取胃癌行遠端胃大部切除術患者76例，隨機分為A、B組，各38例。A組行BillrothⅡ式吻合術重建消化道, B組行Roux-en-Y吻合術重建消化道。觀察2組近、遠期并發癥發生情況、手術情況、術后1年生存率(1-y OS)和3年生存率(3-y OS)、術后1年反流性食管炎、膽汁反流及反流性胃炎發生率。結果 B組反流、胃傾倒癥的發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05); B組手術時間長于A組，差異有統計學意義(P<0.01); 2組中位隨訪時間及1-y OS、3-y OS差異均無統計學意義(P>0.05); B組反流性食管炎、膽汁反流、反流性胃炎發生率均低于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 Roux-en-Y吻合術用于遠端胃大部切除術患者能夠有效預防反流性疾病的發生，提高患者長期生活質量。

消化道重建; 胃癌; 胃大部切除術; 膽汁反流; 生活質量

胃癌是消化道常見腫瘤，其治療方法仍以手術為主，遠端胃大部切除術作為治療遠端胃癌的標準術式之一，主要用于胃下部及病灶較小的胃體小彎側胃癌。遠端胃大部切除術后消化道重建方式一直備受爭議，經典的重建方式有BillrothⅠ式吻合術、BillrothⅡ式吻合術和胃空腸Roux-en-Y吻合術[1]。每一種重建方式都有優缺點，其最終目的都是減少術后并發癥，改善患者生存質量，其中對BillrothⅡ式吻合術和胃空腸Roux-en-Y吻合術選擇的爭議最多[2]。本研究探討了BillrothⅡ式吻合術和胃空腸Roux-en-Y吻合術用于遠端胃大部切除術后消化道重建的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2015年12月江蘇盛澤醫院收治的胃癌行遠端胃大部切除術患者76例。入組標準: ① 病理組織學診斷為胃癌; ② 均行遠端胃大部切除術; ③ 不存在影響術后胃腸功能恢復的情況。排除標準: ① 既往有腹部手術史者; ② 合并其他嚴重心、肺疾病者; ③ 合并其他部位手術者。76例患者隨機分為A、B組，各38例。A組男20例，女18例；年齡50～81歲，中位年齡64歲; TNM分期Ⅰ期8例, Ⅱ期14例, Ⅲ期16例。B組男23例，女15例；年齡50～80歲，中位年齡63歲; TNM分期Ⅰ期7例, Ⅱ期16例, Ⅲ期15例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究患者及家屬均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組患者均行胃大部切除術和D2淋巴結清掃術[3], 由同一組醫師完成手術。A組行BillrothⅡ式吻合術重建消化道：將十二指腸殘端關閉，選擇空腸，位置為屈氏韌帶以遠10～15 cm處，提起在結腸前后與殘胃用閉合器吻合，選擇適當的時間將腸系膜間隙關閉。B組行Roux-en-Y吻合術重建消化道：將十二指腸殘端關閉，選擇空腸，位置為屈氏韌帶以遠10～15 cm處，將空腸斷開并找到其遠側的斷端，尋找結腸系膜打開的孔洞，提起并與殘胃進行吻合，這種方法是選擇距離連接胃的空腸端30～50 cm的位置，采用“Y”型端側吻合[4]。最后選擇適當的時間將腸系膜間隙關閉。

1.3 觀察指標

觀察2組近期并發癥：吻合口瘺、Roux潴留綜合征(RSS)、殘胃無力、感染、腸梗阻；遠期并發癥：腹瀉、反流、胃傾倒癥。觀察2組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后進食時間、術后排氣時間。出院后定期隨訪，觀察2組1年生存率(1-y OS)和3年生存率(3-y OS); 1年后復查反流性食管炎、膽汁反流及反流性胃炎發生率。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組近、遠期并發癥情況比較

2組吻合口瘺、RSS、殘胃無力、感染、腸梗阻的發生率均無顯著差異(P>0.05); B組反流、胃傾倒癥的發生率顯著低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 2組并發癥情況比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

2.2 2組手術情況比較

2組患者除手術時間外，其余各指標差異均無統計學意義(P>0.05), B組手術時間長于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術情況比較

與A組比較, **P<0.01。

2.3 2組生存情況比較

2組中位隨訪時間及1-y OS、3-y OS差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者生存情況比較[n(%)]

2.4 2組術后1年胃鏡復查結果比較

A組術后1年33例患者生存, B組術后1年32例患者生存。B組反流性食管炎、膽汁反流、反流性胃炎發生率均低于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組術后1年胃鏡復查結果比較[n(%)]

與A組比較, **P<0.01。

3 討 論

遠端胃癌是胃癌中的常見類型，根治性遠端胃大部切除術是其唯一有效且可能根治的治療手段。但切除后由于胃腸道重新吻合、殘胃容積變小、幽門等抗反流屏障破壞等解剖結構的變化，導致了進食量減少、食物消化通路改變、膽汁反流等病理改變和臨床癥狀[5]，因此，成功的消化道重建方式直接關系到患者術后恢復和生活質量。目前臨床較為常用的方式有BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術、BillrothⅡ式胃空腸吻合術和胃空腸Roux-en-Y吻合術。

BillrothⅠ式術后患者的消化道最接近正常的生理解剖狀態，且手術操作較為簡單，術后食物經十二指腸能有效刺激膽囊收縮，降低術后膽囊炎和膽囊結石的發生，且能夠減少膽汁和胰液反流到殘胃，而減少殘胃癌的發生[6-7]。但改術式不適用于腫瘤較大(直徑>5 cm)的患者，手術時未達到腫瘤學根治效果，殘胃往往所剩不多，行BillrothⅠ術式往往因張力過大導致吻合困難，多為進展期胃癌而導致應用范圍受限。BillrothⅡ式將殘胃與距十二指腸屈氏韌帶遠端的空腸吻合，并封閉十二指腸。該術式能限制減少術后吻合口潰瘍的發生率，且能夠切除大部分胃，吻合口張力較小，能夠達到腫瘤學根治效果[8]。但其較大程度地改變了正常的解剖生理關系，殘胃失去了幽門及神經的支配，導致胃排空延遲，膽汁反流，引起反流性胃炎等并發癥發生[9]。Roux-en-Y吻合術將遠端空腸與殘胃進行對端和端側吻合，距離胃腸吻合口40～50 cm行近端空腸與空腸端側或側側吻合。Roux-en-Y吻合的優勢在于能夠很好地預防膽汁和胰液的反流，而手術缺點在于手術操作繁瑣，對施術者要求較高，如不能同時切斷胃周迷走神經，易引發吻合口潰瘍，基層醫院應用相對較少[10]。Hoya等[11]、Inokuchi等[12]Ⅲ期臨床研究和一項Meta分析[13]結果均表示，對于遠端胃大部切除術患者消化道重建方式選擇Roux-en-Y吻合較BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合能夠擁有更好的長期生存質量，對預計生存期較長的早期胃癌Roux-en-Y吻合可作為首選方式。本研究結果亦顯示，除B組手術時間顯著長于A組(P<0.01), 2組其余手術指標和1-y OS、3-y OS差異無統計學意義(P>0.05), 且B組反流、胃傾倒癥的發生率顯著低于A組(P<0.05), 術后1年B組反流性食管炎、膽汁反流、反流性胃炎發生率均顯著低于A組(P<0.01), 提示Roux-en-Y吻合對于遠端胃大部切除術患者能夠獲益更多，患者的反流、胃傾倒癥、反流性食管炎、膽汁反流、反流性胃炎發生率均低于BillrothⅡ式吻合患者。但Roux-en-Y吻合也并非沒有缺點，其手術時間較長，且容易發生RSS, 本研究中A組無RSS發生，但B組有5例(13.16%)發生，這低于文獻[14]報道的Roux-en-Y吻合術后有30%患者出現RSS。傳統Roux-en-Y吻合術發生RSS是由于其手術切斷了空腸腸段，引起神經肌肉運動紊亂[15], 可能與本研究報道例數較少和Roux長度選擇有關。

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Effect of different types of digestive reconstruction on the postoperative recovery of patients with gastric cancer treated by distal gastrectomy

HUA Haodong, ZHANG Chuanqiang

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuShengzeHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215228)

Objective To investigate the effect of different types of digestive reconstruction on the postoperative recovery of patients with gastric cancer undergoing distal gastrectomy. Methods Seventy-six patients with gastric cancer who underwent distal subtotal gastrectomy were randomly assigned into groups A and B, with38 cases in each group. For digestive reconstruction, the patients in group A received Billroth Ⅱanastomosis, while those in group B received Roux-en-Y anastomosis. The incidence of short-term and long-term complications, operation condition, postoperative 1-year overall survival (1-y OS) and 3-year overall survival (3-y OS) as well as incidence of reflux esophagitis, bile reflux and reflux gastritis were all observed in two groups. Results The incidence of reflux and dumping syndrome was lower, whereas the operation time was longer in group B than in group A, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). There was no statistical significance between two groups by comparison to the median follow-up time, 1-y OS and 3-y OS (P>0.05). The incidence of reflux esophagitis, bile reflux and reflux gastritis in group B was lower than that in group A, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion For the patients undergoing distal subtotal gastrectomy, Roux-en-Y anastomosis can effectively prevent the occurrence of reflux diseases, and improve the long-term quality of life.

digestive reconstruction; gastric cancer; subtotal gastrectomy; bile reflux; quality of life

2016-10-25

中國高校醫學期刊臨床專項資金(11526769)

張傳強, E-mail: Zcq027@163.com

R 735.2

A

1672-2353(2016)23-065-03

10.7619/jcmp.201623019