中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016年版）

中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)編寫委員會(huì)

中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016年版）

中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)編寫委員會(huì)

背景

近二十年來(lái)，我國(guó)超重/肥胖的患病率逐年增長(zhǎng)，呈流行態(tài)勢(shì)。中國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（China Health and Nutrition Survey， CHNS）的數(shù)據(jù)顯示，從1993年至2009年的17年間，成年人超重/肥胖的患病率從13.4%增加至26.4%，總體呈線性增長(zhǎng)；成年人腹型肥胖的患病率從18.6%增長(zhǎng)至37.4%，平均年增長(zhǎng)1.1%，顯著高于超重/肥胖的增長(zhǎng)速度。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代謝性疾病和腫瘤的潛在危險(xiǎn)因素。減重治療包括生活方式（膳食和體育運(yùn)動(dòng)）調(diào)整、內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療等多種手段。科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)仍是目前最有效、最安全的基礎(chǔ)治療。近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)肥胖/超重的營(yíng)養(yǎng)管理已經(jīng)形成了一些共識(shí)。然而，以營(yíng)養(yǎng)和生活方式干預(yù)為核心的肥胖/超重管理必須與特定的地域性飲食習(xí)慣及社會(huì)文化相適應(yīng)。為更好地發(fā)揮醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在肥胖防治中的作用，結(jié)合國(guó)內(nèi)外發(fā)表的諸多證據(jù)和專家的集體智慧，特制定本共識(shí)，以便使醫(yī)學(xué)減重更加科學(xué)、規(guī)范和易于實(shí)施。

證據(jù)分級(jí)與推薦意見的形成

在制定本共識(shí)的過程中，首先參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）出版的《WHO指南編寫手冊(cè)》和AGREE（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的臨床指南編寫的方法學(xué)原則（表1），結(jié)合中國(guó)現(xiàn)況，建立制定本共識(shí)的方法學(xué)，將2009年更新后的AGREEⅡ協(xié)作網(wǎng)推出的指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2015年9月，成立了超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016）（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）撰寫證據(jù)方法學(xué)小組，負(fù)責(zé)起草方法學(xué)工作方案，并協(xié)助編委會(huì)進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)的相關(guān)工作。證據(jù)級(jí)別與推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定見表2。

共識(shí)編寫委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)

由中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與代謝管理分會(huì)以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的67位專家組成了本共識(shí)編寫委員會(huì)。所有參與指南編寫的人員均基于志愿工作。

表1 證據(jù)檢索—數(shù)據(jù)庫(kù)和關(guān)鍵詞

目標(biāo)及愿景

通過“共識(shí)”的撰寫與發(fā)布，期望能提高社會(huì)及專業(yè)人士對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在代謝性疾病治療中的重要性認(rèn)識(shí)。并能進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)減重的原則和路徑，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療減重管理工作流程，以便臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員及醫(yī)療保健人員掌握和使用，更好地為減重者服務(wù)。

本共識(shí)常用名詞

體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）

結(jié)合身高和體重用于判斷人體超重/肥胖與否和程度的指數(shù)，計(jì)算公式為體重/身高2（kg/m2）。目前我國(guó)成人BMI的切點(diǎn)為：18.5≤BMI＜24kg/m2為正常體重范圍，24≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖。

肥胖（obesity）

由于體內(nèi)脂肪的體積和（或）脂肪細(xì)胞數(shù)量的增加導(dǎo)致的體重增加，或體脂

占體重的百分比異常增高，并在某些局部過多沉積脂肪，通常用BMI進(jìn)行判定。在本共識(shí)中，肥胖的主要定義即基于BMI做出，在一些情況下（如代謝綜合征），也酌情采納權(quán)威國(guó)際學(xué)術(shù)組織（如WHO、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)等）推薦的相關(guān)診斷指標(biāo)（如腰圍、腰臀比）。

超重（overweight）

介于正常和肥胖間的身體狀態(tài)。通常以24≤BMI＜28kg/m2作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

兒童肥胖（childhood obesity）

WHO推薦以身高標(biāo)準(zhǔn)體重法對(duì)兒童肥胖進(jìn)行判定，同等身高、營(yíng)養(yǎng)良好的兒童體重為標(biāo)準(zhǔn)體重（100%），±10%標(biāo)準(zhǔn)體重的范圍為正常。＞15%為超重，＞20%為輕度肥胖，＞30%為中度肥胖，＞50%為重度肥胖。

限能量平衡膳食（calorie-restricted diet,CRD）

一類在限制能量攝入的同時(shí)保證基本營(yíng)養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比例應(yīng)符合平衡膳食的要求。

低能量膳食（low calorie diet, LCD）

一類在滿足蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和水這五大營(yíng)養(yǎng)素的基礎(chǔ)上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，將正常自由進(jìn)食的能量減去30%～50%的膳食模式。通常需要在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行。

表2 共識(shí)證據(jù)分級(jí)和推薦意見整合體系

極低能量膳食（very-low calorie diet, VLCD）

通常指每日只攝入400～800kcal（1kcal=4.2kJ）能量，主要來(lái)自于蛋白質(zhì)，而脂肪和碳水化合物的攝入受到嚴(yán)格限制。機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，因其能引起瘦體重減少、痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加以及電解質(zhì)平衡紊亂等不良反應(yīng)并不作推薦。該方法必須在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

高蛋白質(zhì)膳食（high protein diet, HPD）

高蛋白質(zhì)膳食是一類每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的20%或1.5g·kg-1·d-1，但一般不超過每日總能量的30%（或2.0g·kg-1·d-1）的膳食模式。

輕斷食模式（intermittent fasting）

也稱間歇式斷食，一類采用5+2模式，即1周中5天相對(duì)正常進(jìn)食，其他2天（非連續(xù)）則攝取平常的1/4能量（約女性500kcal/d，男性600kcal/d）的膳食模式。

血糖指數(shù)（glycemic index, GI）

進(jìn)食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，2～3h內(nèi)的血糖曲線下面積相比空腹時(shí)的增幅除以進(jìn)食50g葡萄糖后的相應(yīng)增幅。通常定義GI≤55%為低GI食物，55%～70%為中GI食物，GI≥70%為高GI食物。

總論

肥胖的病理生理

眾所周知，肥胖的發(fā)生常常是由遺傳、少動(dòng)以及攝入過多能量共同導(dǎo)致的結(jié)果。從代謝研究角度看則是基于代謝紊亂（metabolic disorders），代謝紊亂是肥胖從基因到臨床表現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)。肥胖者多存在脂類代謝紊亂，脂肪合成過多，而脂肪水解和脂肪分解氧化無(wú)明顯異常。血漿甘油三酯、游離脂肪酸和膽固醇一般高于正常水平。應(yīng)用低能量飲食治療肥胖癥時(shí)，血漿酮體增加或酮血癥傾向往往低于正常人。隨著基因組學(xué)研究的快速進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)在基因多態(tài)性上的差異，使得在各年齡層次的人群都有對(duì)肥胖更易感者。在上述背景下，加之膳食結(jié)構(gòu)變化后腸道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生的適應(yīng)性變化，使得這類具有遺傳易感性者對(duì)三大宏量營(yíng)養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）的應(yīng)答出現(xiàn)顯著差異，進(jìn)而造成肥胖的發(fā)生。

限制能量平衡膳食（calorie restrict diet，CRD）

1.背景

CRD對(duì)于延長(zhǎng)壽命、延遲衰老相關(guān)疾病的發(fā)生具有明確干預(yù)作用。CRD目前主要有三種類型：（1）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上按一定比例遞減（減少30%～50%）；（2）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少500kcal左右；（3）每日供能1000～1500 kcal。

2.證據(jù)

Huffman等對(duì)超重者進(jìn)行了6個(gè)月CRD干預(yù)（能量攝入減少25%），發(fā)現(xiàn)與非CRD相比，CRD組的胰島素敏感性有明顯改善，并認(rèn)為這是降低體重的原因。Yoshimura等對(duì)內(nèi)臟脂肪面積≥100cm2的成人進(jìn)行12周CRD（CRD目標(biāo)：25 kcal/kg，基線能量攝入約為30kcal/kg）干預(yù)后，有效降低了體重、脂肪組織重量、內(nèi)臟脂肪面積以及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

①脂肪：多項(xiàng)研究證實(shí)CRD的脂肪供能比例應(yīng)與正常膳食（20%～30%）一致，過低或過高都會(huì)導(dǎo)致膳食模式的不平衡。在CRD中補(bǔ)充海魚或魚油制劑的研究均報(bào)道n-3多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，n-3 PUFA）對(duì)肥胖者動(dòng)脈彈性、收縮壓、心率、血甘油三酯及炎癥指標(biāo)等均有明顯改善，可增強(qiáng)CRD的減重效果。

②蛋白質(zhì)：由于CRD降低了攝入的總能量，必然導(dǎo)致產(chǎn)熱的宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入降低，應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)供給量比例（1.2～1.5g/kg，或15%～20%），這樣就能在減重過程中維持氮平衡，同時(shí)具有降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、增加骨礦物質(zhì)含量等作用。不同來(lái)源蛋白質(zhì)的減重效果可能不同，有研究發(fā)現(xiàn)大豆蛋白的減脂作用優(yōu)于酪蛋白，且其降低血液中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用也更明顯。

③碳水化合物：根據(jù)蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量來(lái)確定碳水化合物的供給量（40%～55%）。過高或過低都將導(dǎo)致膳食模式不平衡。碳水化合物的來(lái)源應(yīng)參照《中國(guó)居民膳食指南》，以淀粉類復(fù)雜碳水化合物為主，保證膳食纖維的攝入量25～30g/d。嚴(yán)格限制簡(jiǎn)單糖（單糖、雙糖）食物或飲料的攝入。

④微量營(yíng)養(yǎng)素：肥胖與某些微量營(yíng)養(yǎng)素的代謝異常相關(guān)，尤其是鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D及葉酸的缺乏。肥胖和膳食減重也可引起骨量丟失。一項(xiàng)Meta分析顯示肥胖群體患維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高35%，比超重人群高24%。在減重干預(yù)的同時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣可以增強(qiáng)減重效果。CRD除能量攝入限制之外，也對(duì)營(yíng)養(yǎng)均衡提出推薦。近年研究認(rèn)為采用營(yíng)養(yǎng)代餐方法能兼顧體重減輕和營(yíng)養(yǎng)均衡。Wadden等對(duì)Look AHEAD研究（納入5145例肥胖合并糖尿病的患者）進(jìn)行了后續(xù)分析，該后續(xù)分析考察了接受膳食支持和教育以及強(qiáng)化生活方式干預(yù)的減重情況。強(qiáng)化生活方式干預(yù)，在對(duì)患者進(jìn)行均衡營(yíng)養(yǎng)模式教育的同時(shí)也給以營(yíng)養(yǎng)代餐作為一種支持措施。總的來(lái)說(shuō)，配合營(yíng)養(yǎng)代餐的強(qiáng)化生活方式干預(yù)比單純的膳食支持和教育能更有效地降低患者的體重（強(qiáng)化生活方式干預(yù)組中37.7%的患者在干預(yù)第一年結(jié)束時(shí)達(dá)到了減重10%的目標(biāo)，而膳食支持和教育組只有3.3%的患者達(dá)到此目標(biāo)）。

3.推薦意見

具體意見見表3。

（未完待續(xù)）

（選登自《中華糖尿病雜志》）

表3 CRD應(yīng)用推薦意見

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.003