經皮冠脈介入治療無保護左主干病變的效果及預后影響因素探討

廖偉明 修建成 林常 李海貞

(1.南方醫科大學南方醫院心內科，廣東 廣州 510515；2.梅州市人民醫院心內二科，廣東 梅州 514031；3.解放軍第四五八醫院心血管外科，廣東 廣州 510600)

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經皮冠脈介入治療無保護左主干病變的效果及預后影響因素探討

廖偉明1修建成1林常2李海貞3

(1.南方醫科大學南方醫院心內科，廣東 廣州 510515；2.梅州市人民醫院心內二科，廣東 梅州 514031；3.解放軍第四五八醫院心血管外科，廣東 廣州 510600)

目的 探討經皮冠脈介入治療(PCI)無保護左主干病變(ULMCA)的預后效果，分析預后影響因素。方法 將120例無保護左主干病變患者按照病變有無累及左主干遠端分叉分為兩組：分叉組(90例)，無分叉組(30例)，所有患者均使用藥物洗脫支架行PCI治療，觀察兩組患者的治療效果，同時對兩組患者的冠脈造影結果、基本資料等進行對比，分析預后影響因素。結果 分叉組的男性占比明顯高于非分叉組(P<0.05)；兩組患者均達到操作成功標準，隨訪顯示分叉組的再發心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。有血管內超聲指導的ULMCA患者，主要心臟不良事件的發生率顯著低于無血管內超聲指導者(P<0.05)。行雙支架術者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術者(P<0.05)。結論 PCI術治療ULMCA的近期及遠期療效確切，術中行血管內超聲指導能夠有效減少主要心臟不良事件的發生，改善患者預后。

經皮冠脈介入治療； 無保護左主干病變； 預后

無保護左主干病變(ULMCA)指的是左主干在回旋支、前降支沒有暢通的側支循環或橋血管進行保護的情況下，直徑狹窄程度超過50%的病變[1]。冠狀動脈旁路移植術(CABG)都被公認為是治療ULMCA的金標準。隨著支架技術的興起，經皮冠脈介入治療(PCI)逐漸被用于ULMCA的治療，并且經研究[2]證實PCI可替代CABG治療ULMCA。我院在ULMCA的臨床治療中應用PCI治療取得較滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2011年1月至2016年1月收治的120例ULMCA患者作為研究對象，所有患者均明確診斷為ULMCA，且左主干直徑狹窄超過50%，或者狹窄程度不足50%但左主干存在血栓或夾層。本組患者男性95例，女性25例，年齡37～82歲，平均(63.4±11.73)歲。按照病變有無累及左主干遠端分叉進行分組：累及左主干遠端/前降支/回旋支分叉部者納入分叉組(90例)，未累及左主干遠端/前降支/回旋支分叉部者納入無分叉組(30例)。

1.2 方法 所有患者均使用藥物洗脫支架行PCI治療，其中36例在術中行血管內超聲檢查進行指導。術前，均口服氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg，術后持續應用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，用藥時間為1～2年，術后6個月進行血管造影復查。

1.2.1 血管造影 患者術前均進行常規冠狀動脈血管造影檢查。儀器選用PHILIPS ALLURA XPER FD20血管造影機，多體位投照，以清晰顯示左主干體部、開口、分叉部病變情況。使用QCA-CMS 4.0 自動分析系統對造影結果進行分析，對血管進行校正后測量舒張末血管直徑，判定狹窄程度。數據的測量均由同一名醫師完成，均測量2次取均值。采用TIMI分級法進行血流分級，分為0～3級：閉塞遠端無復流或無再灌注為0級；閉塞部位有部分造影劑通過為1級；造影劑完全充盈冠脈遠端但速度較慢，或部分再灌注為2級；完全再灌注，3個心動周期內造影劑能迅速充盈/清除為3級。

1.2.2 PCI治療方法 對股動脈進行穿刺后置入導絲，對于病變較輕者可選擇橈動脈進行穿刺。分叉組部分采用單支架置入，包括單支架跨越回旋支開口、對吻支架術、單支架聯合球囊擴張術、Culotte支架術、Crush支架術、T支架術等。置入支架時，需預先使用球囊充分擴張病變處，再放置支架，然后使用高壓球囊擴張支架，使之能夠與血管壁充分貼合，若有必要還需行球囊對吻擴張術。必須確保支架的覆蓋范圍要超出病變兩端3 mm以上，串聯支架交界處需重疊4 mm以上。部分患者術中可使用血管內超聲檢查以了解支架覆蓋情況和展開情況。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的一般資料、治療效果以及心臟不良事件(包括心因性死亡、靶病變血運重建如CABG和重復介入等，非致命性急性心肌梗死)發生情況，分析ULMCA患者主要心臟不良事件的影響因素。

1.4 療效評價 (1)操作成功：支架擴張充分，術后殘余狹窄不足20%，TMI(心肌梗死溶栓治療臨床試驗)結果3級，無死亡、急診CABG、急性心肌梗死等并發癥。(2)冠脈造影再狹窄：支架內徑狹窄超過50%判定為支架內再狹窄，支架近端或遠端5 mm內的血管內徑狹窄超過50%判定為節段內再狹窄。

1.5 統計學方法 運用SPSS20.0軟件處理數據，計數、計量資料比較分別用χ2檢驗和t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基線資料比較 分叉組男性88例(97.78%)，女性2例(2.22%)，非分叉組男性7例(23.33%)，女性23例(76.67%)。分叉組的男性占比明顯高于非分叉組(χ2=75.604，P<0.05)。分叉組患者的平均年齡為(61.58±10.35)歲，非分叉組為(62.08±9.58)歲，組間比較差異無統計學意義(t=0.233，P>0.05)。

2.2 預后效果 兩組患者均達到操作成功標準，操作成功率均為100%。術后隨訪過程中，兩組患者的主要心臟不良事件、再發心絞痛發生率比較見表1。分叉組的再發心肌梗死率與非分叉組比較無明顯差異(P>0.05)；分叉組的再發心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。

表1 兩組患者的主要心臟不良事件及再發心絞痛發生率比較[n(%)]

2.3 影響預后的相關因素 (1)主要心臟不良事件：ULMCA患者預后的影響因素分析見表2。從表2可知，有血管內超聲指導的ULMCA患者，主要心臟不良事件的發生率顯著低于無血管內超聲指導者，P<0.05；不同性別、病變位置、病變支數及是否合并糖尿病ULMCA患者的主要心臟不良事件發生率比較均無明顯差異(P>0.05)。(2)支架再狹窄：兩組患者術后有90例獲隨訪，包括分叉病變61例，非分叉病變29例，行單支架術44例，雙支架術46例。術后6個月的冠脈造影復查結果顯示共有23例發生支架再狹窄，支架再狹窄發生率為25.56%，其中行單支架術6例，發生率為13.64%，行雙支架術17例，發生率為36.96%。行雙支架術者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術者(χ2=6.429，P<0.05)。

表2 影響ULMCA患者預后的相關因素分析

3 討 論

研究[3]顯示，左心室功能正常的左主干病變患者行PCI術后，有1.11%發生了支架內血栓，1.11%發生了心肌梗死，術后3年內多達21%的患者發生了支架再狹窄。研究[4]顯示，行PCI手術的左主干病變患者中有12%在術后進行了靶病變血運重建，主要心臟不良事件發生率超過了16%。PCI治療左主干病變具有較高的再狹窄風險，患者的預后效果不甚理想，所以臨床一直將CABG作為治療ULMCA的首選。文獻[5]顯示，藥物洗脫支架PCI術治療左主干病變，術后1年內僅有2%～19%出現再血管化，裸支架發生率則在12%～30%之間，其可作為部分病例的CABG替代療法。研究[6]顯示，Syntax Score低中分ULMCA患者行PCI術和行CABG術的1年主要心臟不良事件發生率比較并無顯著差異(P>0.05)，而高分ULMCA患者行PCI術的 1年主要心臟不良事件發生率顯著高于CABG術(P<0.05)。由此可以看出，PCI對于Syntax評分較低的ULMCA患者是一種較為安全、有效的方法。

本次研究結果顯示，分叉組的男性占比顯著高于非分叉組(P<0.05)。說明女性ULMCA好發于左主干體部或開口部，而男性ULMCA則多累及左主干遠端分叉部[7]。研究結果還顯示分叉組的再發心肌梗死率與非分叉組比較無明顯差異(P>0.05)，再發心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。說明左主干病變累及遠端分叉處，PCI術后更易發生心絞痛和主要心臟不良事件。分析ULMCA患者行PCI術治療的預后影響因素發現，有血管內超聲指導的患者發生主要心臟不良事件的概率顯著低于無血管內超聲指導者(P<0.05)；而不同性別、病變位置、病變支數及是否合并糖尿病ULMCA患者的主要心臟不良事件發生率比較均無明顯差異(P>0.05)。這說明隨著介入治療技術水平的不斷進步，分叉病變、多支血管病變、合并糖尿病都不是影響PCI手術患者預后的主要因素，可見PCI術治療ULMCA的限制條件已越來越少，但是在術中進行血管超聲指導能夠進一步降低主要心臟不良事件發生率，改善患者預后。在支架再狹窄發生率方面，研究結果顯示行雙支架術者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術者(P<0.05)。這可能與雙支架術的操作比單支架術更為復雜有關，可見即便是應用藥物洗脫支架，左主干遠端分叉病變仍是PCI治療ULMCA的一大挑戰[8]。

[1] 吳強,張陳勻,劉志琴，等.經橈動脈途徑介入治療冠狀動脈左主干病變6例報告[J].貴州醫藥,2010,34(2):123-124.

[2] 潘昱,仇琪,張筠婷，等.不同治療策略在慢性腎疾病合并無保護左主干病變中的應用[J].中華醫學雜志,2015,95(18):1391-1395.

[3] 許官學,石蓓,劉西平，等.左主干病變成功介入治療后猝死(附1例報告)[J].貴州醫藥,2005,29(3):243-245.

[4] 荊全民,黃貴奇,韓雅玲，等.經橈、股動脈途徑行無保護左主干病變介入治療的對比研究[J].解放軍醫學雜志,2011,36(11):1149-1153.

[5] Alam M,Huang HD.,Shahzad SA，et al.Percutaneous coronary intervention vs. coronary artery bypass graft surgery for unprotected left main coronary artery disease in the drug-eluting stents era-An aggregate data meta-analysis of 11,148 patients[J].Circulation journal,2013,77(2):372-382.

[6] 楊菲菲,王禹,陳練等.血管內超聲對于無保護左主干病變應用藥物洗脫支架介入治療的指導作用[J].中國介入心臟病學雜志,2010,18(5):252-256.

[7] 魏鐘海,張婷,謝峻，等.不同年齡段患者無保護左主干病變介入治療的療效對比[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(6):599-602.

[8] 孟浩宇,張敏,陳彭生，等.經皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈旁路移植術對無保護左主干病變患者的療效和預后對比分析及Syntax積分的價值[J].中國介入心臟病學雜志,2013,21(4):205-211.

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