全麻聯合椎旁阻滯術對37例食管癌圍手術期患者生命體征及術后鎮痛的臨床觀察

李娜 劉曉寧 漆啟榮

(惠東縣人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516300)

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全麻聯合椎旁阻滯術對37例食管癌圍手術期患者生命體征及術后鎮痛的臨床觀察

李娜 劉曉寧 漆啟榮

(惠東縣人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516300)

目的 觀察全麻聯合椎旁阻滯術對食管癌圍手術期生命體征及術后鎮痛的影響。方法 選取74例食管癌患者，隨機分為對照組和觀察組,每組37例。對照組麻采用全麻聯合硬脊膜外腔阻滯術，觀察組采用全麻聯合椎旁阻滯術，觀察兩組手術基本指標，并重點比較兩組手術圍術期相關體征[體溫、心率、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)]變化和術后不同時點的時覺疼痛模擬評分(VAS)。結果 觀察組手術呼吸機支持時間較對照組短，(P<0.05)；兩組均出現體溫下降癥狀，對照組在T2～T5時點體溫均低于T0時點(P<0.05)，而觀察組體溫僅在T2～T4時點顯著低于T1時點(P<0.05)，但在T5時點時體溫恢復，且相較T1時點差異無統計學意義(P>0.05)；兩組HR均呈整體下降趨勢，且在T3、T4時點均低于同組T1時點(P<0.05)；兩組T1～T5時點的MAP值均較T0時點低，且觀察組T4～T5時點MAP較對照組下降更為明顯(P<0.05)，對照組在T4時點CVP有異常升高變化，較其他時點高(P<0.05)，而觀察組CVP較為平穩；兩組均取得較好的術后鎮痛效果，但觀察組術后2 d的VAS評分較對照組低(P<0.05)。結論 全麻聯合椎旁阻滯術在術中雖然導致患者MAP下降明顯，但能有效減少呼吸支持時間，緩解體溫下降和減少CVP波動，且術后鎮痛效果較優，可作為臨床食管手術麻醉方案的優先選擇。

食管手術； 椎旁阻滯術； 硬脊膜外腔阻滯術； 生命體征； 鎮痛

食管癌作為臨床較為常見的惡性腫瘤之一，開胸食管根治術是臨床治療的有效方法。目前臨床食管手術采用的麻醉方案主要有兩種：單純全麻、全麻復合。其中單純全麻方案下術后鎮痛效果較差，且血漿去甲腎上腺素濃度在術后會異常升高，易誘發心血管劇烈反應[1]。全麻復合主要有全麻聯合硬脊膜外腔阻滯術和椎旁阻滯術，且近年來在臨床均有廣泛應用。本文對74例行食管手術患者分別行兩種復合麻醉方案，重點探討全麻聯合椎旁阻滯術對患者體征及術后鎮痛的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對象為2014年3月至2015年9月期間來我院腫瘤科、普外科接受開胸食管手術的74例食管癌患者，抽簽隨機分為2組各37例。其中對照組男22例，女15例；年齡32～79歲，平均(58.1±7.6)歲；美國麻醉醫師學會(ASA)分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級23例；病變部位：食管中段27例，下段10例；組織學分型：鱗狀細胞癌32例，腺癌5例。觀察組男24例，女13例；年齡31～77歲，平均(57.9±7.5)歲；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級21例；病變部位：食管中段25例，下段12例；組織學分型：鱗狀細胞癌34例，腺癌3例。本次研究經院倫理委員會審核批準，且兩組上述基線資料相較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：①均通過癥狀觀察、細胞組織學、腫瘤標志物等手段檢查確診；②年齡18～80歲；③對手術耐受且對本次研究所用麻醉等藥物無嚴重過敏史；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并心、肝、腎等器質性病變或其他惡性腫瘤疾病；②胸椎旁穿刺部位有感染；③患有嚴重精神意識障礙。

1.3 手術麻醉 兩組術前30 min常規肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后連接監護儀觀察患者體征。手術均在第4～5肋間選擇手術切口，在第7～8肋間置入胸腔引流管，室內溫度設置在24 ℃左右為宜。(1)對照組：采用全麻聯合硬脊膜外腔阻滯術麻醉方案，開放靜脈后用咪唑安定0.1 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg和芬太尼4 μg/kg、司可林1.5 mg/kg快速誘導，插入雙腔支氣管導管行全麻操作。在全身麻醉前選擇選擇T6～7椎間隙行硬脊膜外腔穿刺，成功后頭向置管3～3.5 cm，并用3～5 mL的1.5%利多卡因作為麻醉初始試驗量，待出現麻醉平面后按照全麻操作行麻醉誘導插管。術中在硬脊膜外腔加入5 mL的0.25%布比卡因，每間隔1 h追加5 mL。(2)觀察組：采用全麻聯合椎旁阻滯術麻醉方案，全麻誘導后在手術一側T3～9之間采用5 mL的0.25%行椎旁神經阻滯，患者取側臥位并在胸椎棘突后旁行3 cm小切口，在棘突最高處以垂直于皮膚的角度采用7號穿刺針行穿刺，穿刺深度根據約3 cm，觸到下一椎體橫突后將針尖改向滑過橫突1.0～1.5 cm左右，單次注入3 mL的0.25%布比卡因。

1.4 鎮痛方案 兩組患者術后縫皮時均開始給予靜脈自控鎮痛泵(PCIA)，鎮痛泵藥物成分相同，鎮痛泵藥物成分：舒芬太尼100 μg、曲馬多500 mg、9 mg格拉司瓊稀釋成150 mL溶液，輸注速度2 mL/h，可根據患者個體鎮痛差異進行按壓。

1.5 觀察指標 (1)比較兩組手術時間、術中出血量、呼吸機支持時間等手術基本指標；(2)觀察兩組圍手術期不同時點的體溫、HR、CVP、MAP等生命體征變化。T0：手術室靜息狀態；T1：全麻誘導氣管插管后；T2：轉為側臥位后；T3:硬脊膜外腔加藥或胸椎旁阻滯后5 min；T4：開胸單肺通氣后20 min；T5：手術結束拔管前時間段。(3)觀察術后2 h、術后1 d、術后2 d的VAS評分，總分10分，為患者自評，得分高低和疼痛程度呈正相關關系。

2 結 果

2.1 兩組手術基本指標比較 對照組手術時間(248.3±37.2) min，術中出血量(228.6±43.0) mL，呼吸機支持時間(76.8±15.7) min；觀察組手術時間(250.1±38.4) min，術中出血量(224.7±41.5) mL，呼吸機支持時間(48.3±12.6) min；兩組手術時間、出血量較為接近，相較差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組呼吸機支持時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組圍手術期體征比較 兩組麻醉操作中均未出現穿刺置管失敗、穿破胸膜及相關感染等不良癥狀，整體生命體征較為平穩，手術均成功完成。

2.3 兩組體溫及HR變化 兩組體溫均呈整體下降變化，對照組T2、T3、T4、T5時點體溫較T0時點低，均差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組T2、T3、T4時點體溫較T0時點低，差異有統計學意義(P<0.05)，但于T4、T5時點有回升趨勢，且T5時點相較T0時點差異無統計學意義(P>0.05)。組間相較可知觀察組T5時點較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組HR呈逐漸下降變化趨勢，兩組T3、T4時點HR均較T0時點低，差異有統計學意義(P<0.05)但兩組各時點相較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組體溫及HR變化比較

注：與同組T0時點相較，△P<0.05；組間相較，*P<0.05。

2.4 兩組MAP及CVP比較 兩組T1～T5時點MAP值較同組T0時點均差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組T4～T5時點MAP值較對照組下降更為顯著(P<0.05)；CVP方面觀察組變化較為平穩，但對照組在T4時點較其他時點有明顯的波動升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CVP及MAP比較

注：與同組T0時點相較，αP<0.05；與對照組T4～T5時點相較，βP<0.05；與同組其他時點相較，γP<0.05。

2.5 兩組術后鎮痛效果比較 術后鎮痛VAS評分對照組術后2 h(3.11±0.32), 術后1 d(2.52±0.37), 術后2 d(1.92±0.35); 觀察組術后2 h(3.13±0.35), 術后1 d(2.48±0.34), 術后2 d(1.67±0.41)。兩組術后2 h、術后1 d均取得較好的鎮痛效果，疼痛感逐漸減輕，兩組相較差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組術后2 d VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

本次研究主要選擇兩種較為常用的全麻復合方案進行對照研究，在兩組取得較好的臨床效果的同時我們也注意到全麻聯合椎旁阻滯術的特定優勢，這也和蔣克東[2]的研究相符。臨床對麻醉穿刺部位的選擇主要有胸椎旁間隙(TPVS)和硬脊膜外腔，但該兩處穿刺局部麻醉均能通過阻滯局部交感神經[3]、抑制手術區域神經元的興奮，達到麻醉止痛的效果。本次研究中發現觀察組呼吸機支持時間明顯低于對照組，我院分析認為胸段高位硬膜外的麻醉操作存在穿透硬脊膜、硬膜外血腫、感染等風險，而且受穿刺部位的影響硬脊膜外腔穿刺麻醉對呼吸的抑制和對平面容積上升的阻滯更為明顯，導致患者自主呼吸恢復時間延長等問題[4]。全麻復合椎旁阻滯通過將局麻藥物注射到椎旁神經根出口處的壁層胸膜和肋橫突韌帶之間的筋膜層處，可以阻滯支配手術切口處的脊神經和相鄰節段。而且相較硬脊膜外腔阻滯術來說具有一點突出優勢：在滿足手術需要的前提下減少阻滯范圍，椎旁阻滯只阻滯一側的交感神經，阻滯范圍限于手術單側的脊神經根和交感神經，而對側不受影響[5]。而硬脊膜外腔阻滯術雙側阻滯無疑會加劇對體循環的抑制程度，這對體循環改善和鎮痛明顯是不利的[6]。但是我們也注意到全麻復合椎旁阻滯對MAP的影響較大，考慮到開胸胸椎旁神經阻滯對單肺通氣期肺內分流并無顯著影響[7]，我們分析認為盡管單側阻滯對機體容量血管床的影響較小，但穿刺主要點更靠近交感鏈，最高穿刺點T3～T4處阻滯平面相應較高，因此可能和對心臟交感神經的阻滯更為充分影響有關。此外有研究[8]表明MAP變化和單點或多點椎旁阻滯操作并無關聯。

綜上，全麻聯合椎旁阻滯術在食管開胸手術中能有效穩定患者生命特征，減輕循環抑制程度，且術后鎮痛效果較好，是一種安全、有效的麻醉方案。

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